急性缺血性卒中規(guī)范診治

急性缺血性卒中規(guī)范診治進(jìn)展

—中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版解讀1急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024主要內(nèi)容A院前處理：B急診室診斷及處理C卒中單元D急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、并發(fā)癥處理五、早期康復(fù)六、早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防2急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/20243急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024卒中單元

4急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性期診斷與治療5急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性期診斷與治療

對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級(jí)推薦）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級(jí)推薦）應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（II級(jí)推薦）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（II級(jí)推薦）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）

6急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性期診斷與治療

7急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性期診斷與治療

8急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性期診斷與治療9急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/202410急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/202411急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024MRCLEAN試驗(yàn)結(jié)果于2014年12月17日在線發(fā)表在<新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志>，這是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的第一個(gè)陽(yáng)性結(jié)果同期進(jìn)行的其他三項(xiàng)血管內(nèi)介入治療的研究(ESCAPE,EXTENDIA和SWIFTPRIME),在早中期分析顯示血管內(nèi)介入治療組獲益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大會(huì)上首次公開(kāi)數(shù)據(jù)同期也公布了MRCLEAN研究的深度分析結(jié)果卒中急性期治療12急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024MRCLEAN研究MRCLEAN研究:一項(xiàng)動(dòng)脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機(jī)試驗(yàn)此研究旨在于評(píng)估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動(dòng)脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來(lái)功能性獲益NEnglJMed.2015;372(1):76-7年齡≥18歲急性缺血性卒中NIHSS≥2卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)接受IA治療CTA證實(shí)的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療+動(dòng)脈內(nèi)介入治療對(duì)照組最佳藥物治療

R主要研究終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分次要臨床終點(diǎn)：NIHSS得分：24小時(shí)，一周后或出院后；90天后的BarthelIndex指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=50013急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024MRCLEAN研究MRCLEAN研究:一項(xiàng)動(dòng)脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機(jī)試驗(yàn)此研究旨在于評(píng)估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動(dòng)脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來(lái)功能性獲益NEnglJMed.2015;372(1):76-7年齡≥18歲急性缺血性卒中NIHSS≥2卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)接受IA治療CTA證實(shí)的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療+動(dòng)脈內(nèi)介入治療對(duì)照組最佳藥物治療

R主要研究終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分次要臨床終點(diǎn)：NIHSS得分：24小時(shí)，一周后或出院后；90天后的BarthelIndex指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=50014急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024主要終點(diǎn):血管內(nèi)治療與

90天患者功能改善相關(guān)與常規(guī)治療相比，校正OR值為1.67(95%CI,1.21-2.30)NEnglJMed.2015;372(1):76-7血管內(nèi)治療組(N=233)對(duì)照組(N=267)15急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024神經(jīng)影像結(jié)果：血管內(nèi)治療組獲益更多

梗死體積的中位數(shù)(ml)指標(biāo)差異(95%CI)最終的梗死體積17(0-33)對(duì)照組血管內(nèi)治療組CTA上顯示的血管再通率aOR差異(95%CI)24小時(shí)血管再通6.9(4.3-10.9)對(duì)照組血管內(nèi)治療組NEnglJMed.2015;372(1):76-716急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/202417急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024MRCLEAN研究：發(fā)病到臨床處理時(shí)間分布

發(fā)病到治療處理的時(shí)間的分布發(fā)病到再灌注處理的時(shí)間的分布中位數(shù)：256min<3hrs-11.5%3-4.5hrs-45%4.5-6hrs-44%(8.8%>6hurs)中位數(shù)：332min<3hrs-1.5%3-4.5hrs-22%4.5-6hrs-40%(37%>6hurs)患者數(shù)百分比%發(fā)病到治療處理的時(shí)間(min)發(fā)病到再灌注處理的時(shí)間(min)18急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024發(fā)病到再灌注的時(shí)間與治療

效果之間有很強(qiáng)的交互作用

發(fā)病到治療處理的時(shí)間(hrs)發(fā)病到再灌注的時(shí)間(hrs)TOT時(shí)間窗：數(shù)據(jù)絕對(duì)差異提示：治療延遲每一小時(shí)，治療效果約下降4%TOR時(shí)間窗：數(shù)據(jù)的絕對(duì)差異提示：再灌注治療延遲每一小時(shí)，治療效果約下降7%19急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024ESCAPE研究的試驗(yàn)背景與試驗(yàn)設(shè)計(jì)(LB1)研究目的：對(duì)于急性缺血性卒中的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療+快速血管內(nèi)治療，哪一個(gè)能帶來(lái)更好的功能結(jié)局與更快的血運(yùn)重建NEnglJMed2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa1414905急性缺血性卒中(NIHSS>5)頭顱CT:ASPECTS評(píng)分>5(排除大的梗死核心區(qū))12小時(shí)治療窗沒(méi)有年齡上限良好的功能狀態(tài)CTA證實(shí)的ICA+M1或MI或功能性M1閉塞CTA側(cè)支循環(huán)良好對(duì)照組tPA(n=118),未接受tPA(n=32)血管內(nèi)治療組tPA(n=120),未接受tPA(n=45)Rn=316主要終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分20急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024ESCAPE研究的結(jié)論血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，并排除了大的梗死核心區(qū)及CTA沒(méi)有側(cè)支循環(huán)顯影的患者快速血管內(nèi)治療imaging腹股溝穿刺＜60minimaging再灌注＜90min大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的NEnglJMed2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490521急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024EXTEND-IA試驗(yàn)背景與試驗(yàn)設(shè)計(jì)(LB2)NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa1414792缺血性卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)給予tPA治療沒(méi)有年齡的上限，沒(méi)有NIHSS得分限制發(fā)病前mRS0-1有ICA/M1/M2閉塞+mismatch(ratio>1.2,absolute>10mL)且梗死核心區(qū)<70mL(CTPerfusion）對(duì)照組IVtPA0.9mg/kg血管內(nèi)治療組IVtPA0.9mg/kg+血管內(nèi)治療-越早越好(<6hr)Rn=100，實(shí)際入組70人主要療效終點(diǎn)：24小時(shí)再灌注率；早期神經(jīng)功能改善，定義為NIHSS得分減少8分以上或3天時(shí)得分為0或1次要療效終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分研究目的：對(duì)于近端顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性卒中存在可挽救性組織的患者，與單獨(dú)使用阿替普酶相比，采用新裝置和早期干預(yù)(支架取栓)是否更能改善患者預(yù)后22急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024EXTEND-IA研究的結(jié)論tPA后使用Solitaire

FR行早期機(jī)械支架血栓切除術(shù)將帶來(lái)更快和更完整的再灌注對(duì)于此次納入的有近端大動(dòng)脈閉塞同時(shí)存在可挽救性組織的缺血性卒中患者而言，與單獨(dú)使用阿替普酶相比，采用支架取栓改善早期神經(jīng)功能恢復(fù)改善三個(gè)月時(shí)的功能結(jié)局不帶來(lái)安全性隱患NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa141479223急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024SWIFTPRIME試驗(yàn)的背景與試驗(yàn)設(shè)計(jì)ISC2015.PlenarySession年齡18-80歲卒中前mRS得分≤1隨機(jī)分組時(shí)NIHSS8-29卒中發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)接受tPACTA或MRA證實(shí)的大血管閉塞ICA顱內(nèi)段，M1或頸動(dòng)脈末端癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)行腹股溝穿刺，90分鐘內(nèi)成像ASPECTS評(píng)分>6分血管內(nèi)治療組IVt-PA+支架取栓對(duì)照組IVt-PAR主要研究終點(diǎn)：90天mRS得分次要臨床終點(diǎn)：90天內(nèi)任何原因?qū)е滤劳?90天功能性獨(dú)立(mRS≤2);隨機(jī)分組27小時(shí)后NIHSS評(píng)分的改變n=196研究目的：大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)的單用IVt-PA處理與支架取栓聯(lián)合IVt-PA哪個(gè)更能減少卒中致殘率(mRS)24急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024SWIFTPRIME試驗(yàn)的結(jié)論在急性缺血性卒中并有證實(shí)前循環(huán)大血管閉塞的患者予以溶栓治療和SolitaireFR支架取栓術(shù)治療可減少3個(gè)月時(shí)卒中致殘率并增加患者存活比例和功能獨(dú)立性ISC2015.PlenarySession25急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024小結(jié)MRCLEAN試驗(yàn)證明了前循環(huán)近端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，給予動(dòng)脈內(nèi)治療是安全、有效的MRCLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、快速治療、新的血管內(nèi)治療方式（可回收支架）相關(guān)ESCAPE研究，SWIFTPRIME和EXTEND-IA研究證實(shí)了血管內(nèi)治療帶來(lái)諸多獲益可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率更快和更完整的再灌注增加缺血性卒中患者存活比例和功能獨(dú)立性26急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性期診斷與治療27急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/202428急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性期并發(fā)癥處理--腦水腫與顱內(nèi)壓增高29急性缺血性卒中規(guī)范診治5/8/2024急性