病例討論乙肝相關(guān)性腎炎課件

腎病內(nèi)科一病區(qū)31床中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2014年04月02日何四秀，女，38歲，已婚，漢族2014年03月28日入住我科主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝8年，雙下肢浮腫7月。

基本情況現(xiàn)病史患者于2013年10月29日因“多飲多食6年，雙下肢水腫2月余”第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+++，紅細(xì)胞總數(shù)<8000個(gè)/ml，24小時(shí)尿總蛋白定量9681.00mg/day↑，乙肝表面抗原、e抗體、核心抗體IgG、核心抗體IgM陽(yáng)性，HBV-DNA：2.26E+07IU/mL，腎穿提示：乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬化型），診斷為“乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬化型），2型糖尿病”。予以抗病毒、降血糖、利尿消腫、補(bǔ)鈣、增強(qiáng)免疫等對(duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)于2013年11月13日出院?，F(xiàn)病史出院后患者未規(guī)律用藥，出現(xiàn)反復(fù)雙下肢浮腫，期間復(fù)查尿蛋白在2+到3+波動(dòng)。2014-3-7于郴州市第一人民醫(yī)院就診，檢查提示血尿+++蛋白尿+++，白蛋白12.7g/L，給予降糖、抗病毒、抗癆、利尿等對(duì)癥支持治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)腹脹等不適，遂來(lái)我院，門(mén)診以“乙肝相關(guān)性腎炎”收入院。起病以來(lái)，患者無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)脫發(fā)、畏光、口腔潰瘍及雷諾現(xiàn)象，無(wú)腹瀉便秘相交替現(xiàn)象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黃、成形，小便量少，約400ml/天，體重?zé)o明顯變化。現(xiàn)病史既往史/個(gè)人史/婚育史/家族史TextTextText

Text體格檢查

T36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：114/71mmHg

慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顏面部稍浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。體格檢查胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率次80／分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢重度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷

1.病毒性肝炎（乙型）慢性輕度乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬化型）

2.2型糖尿病

3.繼發(fā)性肺結(jié)核

4.甲狀腺功能減退

5.胰管結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)時(shí)間WBC(×109/L)RBC(×1012/L)Hb(g/L)Pt（×109/L)N(%)2014.2.1410.53×10^9/L119g/L399×10^9/L2014.3.286.45×10^9/L5.28×10^12/L108g/l259×10^9/L54.14%尿沉渣時(shí)間

蛋白質(zhì)定性

紅細(xì)胞/個(gè)變異型%白細(xì)胞個(gè)/HP2013.10.30+++<8000/0-52013.11.12+<8000/0-52014.3.18++++滿(mǎn)視野30%0-52014.3.31+++6250068%0-5治療后實(shí)驗(yàn)室檢查血清白蛋白時(shí)間2013.10.312014.2.142014.3.31白蛋白17.0g/l21.5g/L11.5g/l時(shí)間2013.10.312014.3.31尿總蛋白定量9681.00mg/day4916.56mg/day24h尿蛋白定量時(shí)間尿素氮

肌酐尿酸2013.10.304.36mmol/l60.4umol/l299.5umol/l2014.3.18---2014.3.318.70mmol/l122.1umol/l261.3umol/l腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查血脂：甘油三酯2.78mmol/l↑，總膽固醇11.80mmol/l↑高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇8.87mmol/l↑凝血功能：PT：21.7↑，APTT：43.5sec，D2聚體：3.57ug/mL↑甲狀腺功能：FT3:3.28pmol/L↓，F(xiàn)T4：11.13pmol/L↓，TSH13.18mIU/L↑結(jié)核全套：PPD-IgG陽(yáng)性，PPD-IgM陰性，結(jié)明試驗(yàn)陽(yáng)性糖化血紅蛋白：8.40%↑，甲狀旁腺素：16.50pmol/L↑余肝功能、電解質(zhì)、免疫全套、抗ENA全套、血管炎三項(xiàng)、狼瘡全套、補(bǔ)體等均未見(jiàn)異常

HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb（IgG）HBcAb（IgM）2013.10.30+--+++2014.03.31+---++肝炎全套影像學(xué)資料胸片：B超：

腎活檢病理免疫熒光：可見(jiàn)12個(gè)腎小球，IgA（-）、IgG（-）、IgM（-）、C1q（-）、C3（-）、Fib(-)。免疫組化：可見(jiàn)17個(gè)腎小球，HbeAg（+）沉積于系膜區(qū)、腎小管壁及小血管壁。電鏡示：腎小球多節(jié)段系膜基質(zhì)增生并電子致密物沉