惡性心律失常的識(shí)別及處理課件

惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)惡性心律失常的識(shí)別及處理定義及分類定義：指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：主要包括兩大類：快速型心律失常嚴(yán)重的緩慢型心律失常

惡性心律失常的識(shí)別及處理快速型心律失常持續(xù)性室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)惡性心律失常的識(shí)別及處理嚴(yán)重的緩慢型心律失常嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常的識(shí)別及處理室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250～500bpm惡性心律失常的識(shí)別及處理室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250～500bpm惡性心律失常的識(shí)別及處理A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群寬大畸形惡性心律失常的識(shí)別及處理室性心動(dòng)過速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速惡性心律失常的識(shí)別及處理單形性室速惡性心律失常的識(shí)別及處理多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變惡性心律失常的識(shí)別及處理尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時(shí)QRS頻率160～

280bpm；3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向惡性心律失常的識(shí)別及處理惡性心律失常的識(shí)別及處理惡性心律失常的識(shí)別及處理Brugada方案流程圖1胸導(dǎo)無RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)

VT符合圖形特征

VTSVT伴差傳流程圖2V4--V6負(fù)向波為主

VTV2-V6有qR形

VT房室脫節(jié)

VTART注：實(shí)線為“是”虛線為“否”室性心動(dòng)過速

---寬QRS波的鑒別診斷惡性心律失常的識(shí)別及處理室性心動(dòng)過速

---寬QRS波的鑒別診斷房室分離VTavR導(dǎo)聯(lián)初始R波

VTQRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯

VTVi/Vt＜1VTSVT注：實(shí)線為“是”虛線為“否”2007Vereckei方案惡性心律失常的識(shí)別及處理嚴(yán)重的過緩性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊惡性心律失常的識(shí)別及處理三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律嚴(yán)重的過緩性心律失常惡性心律失常的識(shí)別及處理伴有異常心電信息的室性心動(dòng)過速異常J波（如缺血性J波，Brugada綜合征等）異常T波（如T波電交替、持續(xù)性幼年性T波、巨大倒置性T波等）等位性Q波長(zhǎng)、短QT間期急性缺血性ST-T變化惡性心律失常的識(shí)別及處理Brugada波心電圖三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯惡性心律失常的識(shí)別及處理治療考慮的問題：

——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?/p>

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身惡性心律失常的識(shí)別及處理惡性心律失常的急診治療目的：盡可能短時(shí)間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因方法：心肺復(fù)蘇電復(fù)律藥物治療臨時(shí)起搏器惡性心律失常的識(shí)別及處理惡性快速型心律失常的處理室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復(fù)蘇首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫（最高能量）時(shí)機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮惡性心律失常的識(shí)別及處理單形性室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200～300J）

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療

1.胺碘酮：推薦使用

2.普魯卡因胺

3.索他洛爾

4.利多卡因惡性心律失常的識(shí)別及處理首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min6小時(shí)后減量至0.5mg/min，24小時(shí)總量可達(dá)20mg/Kg。起效時(shí)同時(shí)開始口服制劑。胺碘酮：惡性心律失常的識(shí)別及處理普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾：

1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時(shí)總量小于320mg利多卡因：可推薦使用惡性心律失常的識(shí)別及處理注意事項(xiàng)推薦首選胺碘酮，可相對(duì)有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。索他洛爾延長(zhǎng)復(fù)極動(dòng)作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等新的心肺復(fù)蘇指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的適應(yīng)癥藥物治療無效時(shí)建議電復(fù)律或右心室超速抑制惡性心律失常的識(shí)別及處理多形性室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：有無QT間期延長(zhǎng)有QT間期延長(zhǎng)：

1.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。

2.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速

3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長(zhǎng)：糾正病因和誘因

惡性心律失常的識(shí)別及處理預(yù)激并房顫者心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳到，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫惡性心律失常的識(shí)別及處理預(yù)激并房顫者藥物普魯帕酮普魯卡因酰胺胺碘酮高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律惡性心律失常的識(shí)別及處理惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療阿托品0.5~1mg+5%GS10ml靜脈推柱

（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入

（注意：對(duì)伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。安置臨時(shí)（或永久）人工心臟起搏器治療