癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理課件2

癲癇病人的護理癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2病例：XXX，女，25歲，于2012年9月30日入院，主訴：發(fā)熱、頭暈加重，伴意識不清、肢體抽搐七月余?，F(xiàn)病史：患者于2月份無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈，最高體溫38.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，癥狀逐漸加重，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，無視物不清、四肢無力，曾在廣州軍區(qū)武漢總院行頭顱CT“未見異?！?，予以“頭孢類抗生素”抗炎治療，體溫略降，癥狀無改善，伴大小便失禁，至武漢大學附屬醫(yī)院中南醫(yī)院就診，血氧飽和度下降，予氣管插管及呼吸機輔助呼吸治療，行“CT、腰穿腦脊液”檢查提示：“未見異常”。癥狀逐漸加重，痰培養(yǎng)顯示“金黃色葡萄球菌”，予以相應(yīng)抗生素抗感染治療，3月31日轉(zhuǎn)至三九腦科醫(yī)院，癲癇仍無法有效控制，4月31日來我院治療期間仍有抽搐發(fā)作，以“癲癇持續(xù)狀態(tài)”分別于6月份、8月份、9月份就診我院，現(xiàn)患者再次因“癥狀性癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)”就診于我院，入院時氣管切開，留置氣管套管，呼吸機輔助呼吸，留置尿管、胃管，二便未解。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2既往史：有閉經(jīng)及卵巢早衰史，并自行服用孕激素及多種中藥對癥治療。有低血糖病史。否認肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病、青光眼史，否認外傷史，否認輸血史，否認食物，藥物過敏史。體格檢查：體溫：38.8℃，脈搏101次/分，血壓118/77mmHg。呼吸機輔助呼吸，留置尿管、胃管；意識中昏迷，精神狀態(tài)好，正常面容，被動體位。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：一般狀況：中昏迷，GCS評分6分，被動體位，顏面無不自主抽搐。顱神經(jīng)：雙側(cè)無壓眶反應(yīng)；眼球位置居中；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm，雙側(cè)直接對光反射遲鈍；雙側(cè)角膜反射存在，額紋對稱，眼裂對稱，鼻唇溝對稱，口角無歪斜。運動功能：四肢肌張力正常；痛刺激四肢無反應(yīng)，無肢體不自主運動；肢體墜落試驗陽性；足部位置雙側(cè)對稱。生理反射：雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌反射消失，雙側(cè)肱三頭肌反射消失，雙側(cè)橈動脈鼓膜反射消失，雙側(cè)膝腱反射消失，雙側(cè)跟腱反射消失；踝陣攣陰性，髕陣攣陰性。病理反射：陰性腦膜刺激征：陰性癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2頭顱CT：1：腦室穿刺引流術(shù)后改變；2：右側(cè)額頂顳部硬膜下少量積液；3：右側(cè)額頂葉腦組織稍腫脹，雙側(cè)顳葉萎縮，右額葉積氣；4：雙側(cè)頂葉、枕葉及小腦半球多發(fā)斑狀略低密度影，考慮為缺血灶；雙側(cè)蝶竇、篩竇及上頜竇積液。腦脊液病理：送檢腦組織少許，灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)清楚，細胞排列正常；局部白質(zhì)組織水腫、結(jié)構(gòu)疏松，血管周圍間質(zhì)增寬，但未見淋巴細胞浸潤…頭顱MR：1.顱內(nèi)表面多發(fā)強化影，考慮腦膜腦炎；2.雙側(cè)大腦半球多發(fā)軟化灶；3.腦萎縮；4.右側(cè)額顳部顱骨內(nèi)板下信號異常，考慮為硬膜下積液；5.蝶竇、雙側(cè)篩竇，雙側(cè)乳突炎癥。輔助檢查：癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2最后診斷：1.癥狀性癲癇：癲癇持續(xù)狀態(tài)2.病毒性腦炎3.呼吸衰竭4.肺部感染5.泌尿道感染6.硬膜下積液7.腦萎縮癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2癲癇是慢性反復發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復發(fā)作為特征。癥狀性癲癇：由腦部器質(zhì)性改變和代謝疾病所引起，占癲癇的大多數(shù)。癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復者。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2護理評估：1病史（1）起病情況：了解癥狀出現(xiàn)以及持續(xù)的時間，發(fā)展過程、伴隨癥狀、加重或緩解的因素，以及有無明顯的前驅(qū)癥狀。（2）既往健康史：既往病人是否出現(xiàn)過腦部疾病，如腦積水、各種遺傳代謝性腦病或母親妊娠期間藥物的毒性反應(yīng)以及放射線照射所引起的獲得性發(fā)育缺陷；是否有過顱腦外傷；病人是否發(fā)生過顱內(nèi)感染；是否有腦血管畸形等。病人是否發(fā)生過全身性疾病，如窒息、休克、急性大出血等引起的腦缺氧；兒童期是否出現(xiàn)過高熱驚厥；家族是否有遺傳代謝性疾??；病人是否發(fā)生過食物或藥物中毒等。（3）目前用藥史：評估病人目前用藥的名稱、時間、用藥方法與劑量以及效果和不良反應(yīng)。（4）家族健康史：家族中是否有與病人患同樣的疾病。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理22.身體評估（1）生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、CVP、SpO2等有無異常。（2）意識與精神狀態(tài)：觀察病人有無意識障礙及其類型，觀察病人有無自發(fā)睜眼，對疼痛刺激有無反應(yīng)，以及對語言的反應(yīng)，為了較準確的評價意識障礙的程度，可以通過GCS昏迷評定量表評定病人的意識狀態(tài)。（3）全身狀況評估：檢查瞳孔是否等大等圓，光反射是否靈敏；評估有無頭顱外傷，有無面部表情的改變，口中有無流涎，耳、鼻、結(jié)膜有無出血或滲液；有無肢體癱瘓，四肢肌力、肌張力狀態(tài)，有無不自主的抽搐；皮膚有無破損、發(fā)紺、出血、水腫、多汗；腦膜刺激征及病理反射是否陽性。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理23.實驗室及其他檢查

頭部CT、MR、腦電圖以及腦脊液病理檢查有無異常；血液生化檢查血糖、血脂、電解質(zhì)以及血常規(guī)是否正常。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2護理診斷軀體活動障礙：與大腦、小腦，脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓等有關(guān)。有皮膚受損的危險：與長期臥床有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與長期不能經(jīng)口進食，消化不良有關(guān)。氣體交換受損：與癲癇發(fā)作，腦組織受損有關(guān)。意識障礙：與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。失用綜合征：與肢體癱瘓，長期臥床有關(guān)。便秘：與長期臥床有關(guān)。有感染的危險：與留置尿管，胃管，氣管插管以及深靜脈導管有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦水腫、酸中毒或電解質(zhì)紊亂。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2護理措施癲癇發(fā)作期的護理：⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果。⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2癲癇發(fā)作期的護理：⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)生。⑹藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2生活護理經(jīng)常給患者剃發(fā)，剪指甲。每日給病人床上擦浴，洗臉及足部護理。床頭抬高30°。使用抬人單，禁止抬四肢。肢體擺放舒適，各管道通暢，固定整齊，床單位整潔干凈。每日為患者清潔眼睛，必要時滴眼藥水治療。使用床檔，必要時使用約束帶，保護病人安全。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2（1）每日更換氣管切開敷料2次，隨時保持敷料清潔，消毒局部皮膚，并觀察局部皮膚情況。（2）適當濕化氣道，常規(guī)使用人工鼻，并遵醫(yī)囑對病人進行霧化治療。（3）預防呼吸道感染：加強口腔護理，4次/日；霧化器一人一用一消；氧氣濕化瓶、吸痰罐每日更換一次。清洗消毒內(nèi)套管，6-8h/次。（4）定時為病人拍背，及時吸痰。（5）抬高床頭30°，防止患者發(fā)生誤吸。（6）加強室內(nèi)通風。氣道的護理癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2PICC、深靜脈置管的護理（1）輸液前和輸液后使用20ml生理鹽水以脈沖式?jīng)_管。（2）注意觀察穿刺針口處皮膚有無紅腫、滲血、滲液。（3）更換貼膜每日一次，保持敷料干潔。（4）輸入白蛋白、力能后使用脈沖式?jīng)_管。（5）嚴格無菌操作，減少交叉感染。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2尿道的護理每日進行會陰部擦洗2次，注意無菌操作。定時夾閉尿管，以訓練病人的排尿反射。準確記錄尿量以及尿的顏色和性狀。每周更換導尿管。保持尿管通暢，避免受壓、折疊或扭曲等。必要時遵醫(yī)囑進行膀胱沖洗。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2胃管的護理定時回抽胃液，記錄胃液的量和性質(zhì)，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的量。準確記錄每日入量。喂口服藥前要回抽胃液，喂完藥要用白開水沖管，并記錄藥+白開水的量。翻身或搖低床頭時要暫停營養(yǎng)液輸入。要注意無菌操作，防止消化道感染。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2口腔護理每日用醋酸洗必泰擦洗口腔4次，并刷牙2次，刷牙時要注意防止誤吸。使用軟毛牙刷，刷牙時動作輕柔，注意舌苔和硬腭的清潔。每次口護前都要觀察病人的口腔黏膜有無滲血、潰瘍等感染征象。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2皮膚的護理做好Norton評分，對于評分低的患者做好及時預防。為患者翻身拍背，兩小時一次。使用氣墊床。避免摩擦力和剪切力，不能拖拉病人。改善營養(yǎng)，增加皮膚的抵抗力。每次翻身要注意觀察病人皮膚有無水泡或發(fā)紅，必要時使用防壓瘡敷貼?？梢詾椴∪送克矸?，以吸收汗液，保持皮膚干潔。保持床單位的整潔干燥，防止管道壓在身下。每日擦浴并按摩皮膚，保持皮膚清潔。避免機械性刺激和骨突處受壓，可在骨突處使用小枕。由于病人感覺障礙，注意防凍傷或燙傷。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2發(fā)熱的護理使用冰袋于腹股溝，腘窩等處，注意留一側(cè)腋窩用于測體溫。使用降溫貼。必要時使用藥物降溫，并配合降溫機降溫。降溫后半小時復測體溫一次，每小時測量體溫一次，直到體溫恢復正常。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2排便的護理每次排便完畢，要用濕巾為病人擦干凈，并涂爽身粉或其他藥膏防止肛周皮膚潰爛。記錄病人排便的次數(shù)，以及大便的顏色和量，及時發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)便秘或腹瀉。對于便秘的病人可以適當調(diào)整食物的種類，也可以遵醫(yī)囑讓病人口服杜密克或者灌腸。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2失用綜合征的預防及護理每日為病人擦浴，增加肌肉血供。使用中頻以及氣壓治療，促進肌肉收縮。把病人肢體擺放至功能位?？勺屩w被動活動，定時給病人變換體位。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2血糖監(jiān)測定時測量血糖。必要時遵醫(yī)囑予降糖藥治療。血糖高時，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理，泵用降糖藥時，血藥4-6小時更換藥物一次。及時根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的泵注的速度。注意觀察藥物的不良反應(yīng)和用藥效果，并認真做好記錄。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2潛在并發(fā)癥的預防和護理密切監(jiān)測病人的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常。嚴密監(jiān)測出病人入量，防止水潴留?？刂戚斠核俣?，防止腦水腫的發(fā)生。密切關(guān)注病人的血氣分析結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)酸中毒和電解質(zhì)紊亂。隨時監(jiān)測病人的呼氣末CO2分壓，如有異常，及時報告醫(yī)生。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理2用藥護理

病人主要用苯巴比妥鈉和氯硝安定，這兩種藥對呼吸都