職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺

第二節(jié)

生產(chǎn)性粉塵與塵肺11職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024硅酸鹽（silicates）：由二氧化硅、金屬氧化物和結(jié)晶水組成的無機(jī)物。硅酸鹽塵肺：在生產(chǎn)環(huán)境中因長期吸入硅酸鹽塵所致的塵肺。我國現(xiàn)行法定職業(yè)病名單中列有石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺和水泥塵肺。

2四、硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺2職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20243分類

按來源天然硅酸鹽：石棉、滑石、云母等人造硅酸鹽：玻璃纖維、水泥等纖維狀：石棉、滑石、玻璃纖維等非纖維狀：云母、水泥等按形狀纖維：縱橫徑比＞3:1的粉塵可吸入性纖維:Φ＜3μm、L≥5μm非可吸入性纖維:Φ≥3μm、L≥5μm3職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20241.病理改變主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)彌漫性纖維化，組織切片中可見含鐵小體。2.胸部X線改變以不規(guī)則形小陰影為主。3.自覺癥狀和體征較明顯，肺功能改變出現(xiàn)較早。4.氣管炎、肺部感染和胸膜炎等并發(fā)癥多見，肺結(jié)核的合并率較矽肺低。4

硅酸鹽塵肺的特點(diǎn)4職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024

石棉肺(asbestosis):在生產(chǎn)過程中長期吸入石棉粉塵所引起的以肺部彌漫性纖維化為主的疾病。其特點(diǎn)是全肺彌漫性纖維化，為彌漫性纖維化型塵肺的典型代表，不出現(xiàn)或極少出現(xiàn)結(jié)節(jié)性損害。

5

（一）石棉肺

5職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20241.石棉的種類蛇紋石類（溫石棉）

為銀白色片狀結(jié)構(gòu)，并形成中空的管狀纖維絲，1根直徑1

m的細(xì)絲，可分成1000根以上的細(xì)絲。柔軟、可彎曲，具有可織性。6（一）石棉肺6職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024閃石類

為硅酸鹽的鏈狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)硬而脆，包括5種:

青石棉（藍(lán)石棉）：鈉閃石，呈蘭色鐵石棉:鎂鐵閃石，呈棕黃色直閃石:銀白色或灰綠色透閃石:銀白色或淺綠色陽起石:灰白色或深綠色

7（一）石棉肺7職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20242.石棉的理化特性及其在發(fā)病學(xué)上的意義石棉具有抗拉性強(qiáng)，不易斷裂，耐火，隔熱，耐酸堿和絕緣等良好的理化特性。粒徑愈小則沉積在肺內(nèi)的量愈多。

直徑：直閃石＞鐵石棉＞溫石棉＞青石棉。細(xì)胞毒性：石英＞青石棉＞溫石棉。

8（一）石棉肺8職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20243.接觸作業(yè)石棉開采：石棉采礦工、選礦工。石棉加工和使用：紡織、建筑、絕緣、造船、耐火材料、石棉制品檢修、保溫材料、剎車板等。其他：運(yùn)輸業(yè)的車站、碼頭裝卸工，廢石棉再生工。

9（一）石棉肺9職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/202410石棉繩石棉瓦石棉氈玻璃纖維石棉隔熱服石棉線石棉板石棉織品10職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20244.石棉的吸入與歸宿大部分由黏液纖毛系統(tǒng)排出部分進(jìn)入肺間質(zhì)經(jīng)淋巴系統(tǒng)廓清小部分沉積于呼吸性細(xì)支氣管和肺泡腔少部分可穿過肺組織到達(dá)胸膜11（一）石棉肺

11職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20245.影響石棉肺發(fā)病的因素石棉種類：溫石棉易被阻留于細(xì)支氣管上部氣道并排除，不易穿透肺組織深部，閃石類纖維可穿透肺組織，并可達(dá)到胸膜，導(dǎo)致胸膜疾患。纖維長度：過去認(rèn)為只有＞20

m的石棉纖維才有致纖維化作用，現(xiàn)已證實＜5

m的石棉纖維也能引起肺纖維化。纖維塵濃度與接觸時間：粉塵中含石棉纖維量越高，接觸時間越長，吸入肺內(nèi)纖維越多，發(fā)生石棉肺的可能性越大。其他12（一）石棉肺12職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024(1)病理改變1)肺間質(zhì)彌漫性纖維化肉眼觀察：

早期僅兩肺胸膜輕度增厚，喪失光澤。隨著疾病進(jìn)展，肺切面出現(xiàn)粗細(xì)不等的彌漫性纖維化索條和網(wǎng)架，為石棉肺的典型特征。晚期病例，兩肺明顯縮小、變硬，彌漫性纖維化索條延及全肺，甚至融合形成大塊纖維化。136.石棉肺的病理改變與發(fā)病機(jī)制

胸膜及小葉間隔增厚，全肺彌漫性纖維化，上葉局部蜂房樣變。（引自《塵肺病理圖譜》，人民衛(wèi)生出版社，1981）13職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024(1)病理改變1)肺間質(zhì)彌漫性纖維化鏡下觀察：呼吸細(xì)支氣管肺泡炎：石棉纖維沉積后，大量中性粒細(xì)胞滲出，伴有漿液纖維素進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，基底膜腫脹或裸露，上皮細(xì)胞壞死脫落。纖維化性呼吸細(xì)支氣管肺泡炎：巨噬細(xì)胞大量集結(jié)和吞噬石棉粉塵，并有成纖維細(xì)胞通過基底膜和損傷上皮，由間質(zhì)向腔內(nèi)生長延伸，與巨噬細(xì)胞共同形成肉芽腫，逐漸產(chǎn)生網(wǎng)狀纖維和膠原纖維，導(dǎo)致呼吸性細(xì)支氣管肺泡結(jié)構(gòu)破壞。146.石棉肺的病理改變與發(fā)病機(jī)制

14職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024(1)病理改變1)肺間質(zhì)彌漫性纖維化鏡下觀察：間質(zhì)彌漫性纖維化:隨著病變進(jìn)展，小葉間隔、血管、支氣管周圍呈現(xiàn)纖維組織增生。再進(jìn)一步發(fā)展，纖維相互連接成網(wǎng)架狀，呈現(xiàn)彌漫性纖維化，以兩肺下葉為主。大塊纖維化:

晚期，可見廣泛而嚴(yán)重的胸膜下區(qū)大塊纖維化伴蜂窩狀變。

其顯著特點(diǎn)是幾乎全部由彌漫性纖維組織、殘存的肺泡小島和粗大血管、支氣管所構(gòu)成，與主要由矽結(jié)節(jié)融合形成矽肺塊的結(jié)構(gòu)完全不同。156.石棉肺的病理改變與發(fā)病機(jī)制

15職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024(1)病理改變

2)石棉小體（asbestosbodies）

石棉纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后，由一層含鐵蛋白顆粒和酸性粘多糖包裹沉積于石棉纖維之上形成。金黃色，形似啞鈴、鼓捶狀、分節(jié)或念珠樣結(jié)構(gòu)，鐵反應(yīng)呈陽性。

166.石棉肺的病理改變與發(fā)病機(jī)制

肺泡內(nèi)石棉小體和肺泡壁纖維化16職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024(1)病理改變3)胸膜改變包括胸膜斑、胸膜滲出和彌漫性胸膜增厚。胸膜斑：厚度＞5mm的局限性胸膜增厚。肉眼：高出表面，乳白色或象牙色，表面光滑與周圍胸膜分界清楚。鏡下：由玻璃樣變的粗大膠原纖維束層層重疊構(gòu)成，相對無血管和細(xì)胞成分，有時可見鈣鹽沉著。176.石棉肺的病理改變與發(fā)病機(jī)制

17職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024(2)發(fā)病機(jī)制物理特性石棉纖維可損傷和穿透支氣管壁和肺泡壁，侵入肺間質(zhì)引起纖維化。

細(xì)胞毒性作用表面鎂離子及其正電荷與巨噬細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)相互作用，致膜蛋白，特別是唾液酸基團(tuán)喪失活性，形成離子通道，鉀鈉泵功能失調(diào)，使細(xì)胞膜的通透性增高和溶酶體酶釋放，進(jìn)而細(xì)胞腫脹、崩解。

其他因素186.石棉肺的病理改變與發(fā)病機(jī)制18職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024

7.臨床表現(xiàn)和診斷(1)癥狀和體征癥狀：咳嗽，呼吸困難，胸痛體征：雙下肺區(qū)捻發(fā)音，杵狀指，發(fā)紺(2)肺功能

1)通氣功能：肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、肺總量（TLC）下降，F(xiàn)EV1/FVC變化不大

2)彌散功能：一氧化碳彌散量(DLCO)降低

19（一）石棉肺19職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20247.臨床表現(xiàn)和診斷(3)

X線胸片變化

不規(guī)則形小陰影

是石棉肺X線表現(xiàn)的特征，也是診斷石棉肺的主要依據(jù)。20

（一）石棉肺

石棉肺（X線貳期）（塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)片）20職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20247.臨床表現(xiàn)和診斷(3)

X線胸片變化

胸膜改變包括：胸膜斑、胸膜增厚和胸膜鈣化胸膜斑為石棉肺特異性X線改變21

胸膜鈣化（塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)片）（一）石棉肺21職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024“蓬發(fā)狀心”

晚期石棉肺可因縱隔胸膜增厚并與心包膜和肺組織纖維化交叉重疊，致心緣輪廓不清，形成“蓬發(fā)狀心”，是叁期石棉肺重要診斷依據(jù)之一。

22

石棉肺（X線叁期）兩肺滿布粗大網(wǎng)狀紋影，心緣“蓬發(fā)狀”。（塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)片）（一）石棉肺22職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024

7.臨床表現(xiàn)和診斷

(4)并發(fā)癥肺部感染：主要并發(fā)癥肺心?。和砥诔霈F(xiàn)，主要死因肺氣腫：灶周性、代償性、小葉性癌癥：肺癌、惡性間皮瘤合并肺結(jié)核的發(fā)病率較矽肺為低，且病情進(jìn)展緩慢診斷：石棉肺按《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ70—2009)進(jìn)行診斷和分期23（一）石棉肺23職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20248.石棉粉塵與腫瘤(1)肺癌影響石棉誘發(fā)肺癌的因素石棉粉塵接觸量。石棉纖維類型：青石棉>溫石棉>鐵石棉。工種：選礦工和石棉加工工>采礦工。吸煙習(xí)慣：石棉和吸煙均可導(dǎo)致肺癌,兩者呈現(xiàn)協(xié)同作用。肺內(nèi)纖維化程度。24（一）石棉肺24職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20248.石棉粉塵與腫瘤(1)肺癌石棉致癌作用的歸因石棉纖維的特殊物理性能。吸附于石棉纖維的多環(huán)芳烴物質(zhì)。石棉中混雜的某些稀有金屬或放射性物質(zhì)。吸煙的協(xié)同作用。25（一）石棉肺25職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20248.石棉粉塵與腫瘤(2)間皮瘤惡性間皮瘤與石棉接觸有關(guān)，以胸膜最多見。胸膜間皮瘤患者中大約20%伴有石棉肺。潛伏期15～40年。致惡性間皮瘤強(qiáng)弱順序:青石棉＞鐵石棉＞溫石棉。

26（一）石棉肺26職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20248.石棉粉塵與腫瘤(2)間皮瘤石棉纖維誘發(fā)惡性間皮瘤的可能機(jī)制：一般認(rèn)為主要是物理作用而非化學(xué)致癌，石棉纖維的粒徑最為重要。石棉具有較強(qiáng)的致惡性間皮瘤潛能，可能與其纖維性狀和多絲結(jié)構(gòu)，容易斷裂成巨大數(shù)量的微小纖維富集于胸膜有關(guān)

。石棉纖維的耐久性和表面活性也是致癌的重要因素。

27（一）石棉肺27職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20249.預(yù)防消除石棉纖維：尋找和使用石棉代用品。目前發(fā)達(dá)國家已禁止使用石棉，發(fā)展中國家盡可能安全生產(chǎn)和使用石棉。加強(qiáng)健康促進(jìn)教育，宣傳吸煙危害，勸說石棉暴露工人戒煙。貫徹執(zhí)行國家有關(guān)加強(qiáng)防止石棉纖維危害的規(guī)定。28（一）石棉肺28職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20241.滑石塵肺長期吸入滑石粉塵引起的慢性肺組織纖維增生為主要損害的疾病

。(1)理化性質(zhì)、接觸機(jī)會

潤滑性、耐熱、耐水、耐酸堿、耐腐蝕、不易導(dǎo)電、吸附性強(qiáng)等。

廣泛應(yīng)用于橡膠、建筑、紡織等。29（二）其他硅酸鹽塵肺滑石29職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/2024(2)臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、氣急等癥狀。X線表現(xiàn)：不規(guī)則形小陰影，圓形小陰影。晚期病例可見大陰影。

30（二）其他硅酸鹽塵肺30職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20242.水泥塵肺

長期吸入高濃度水泥粉塵引起的一種塵肺。

(1)理化性質(zhì)、接觸機(jī)會

人工合成的無定型硅酸鹽。原料粉碎、混合、成品的包裝和運(yùn)輸?shù)茸鳂I(yè)接觸。(2)臨床表現(xiàn)

主要癥狀為氣短、咳嗽，咳痰和慢性鼻炎等。X線表現(xiàn)：不規(guī)則形小陰影和圓形小陰影同時存在。31（二）其他硅酸鹽塵肺31職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)硅酸鹽塵與硅酸鹽塵肺5/9/20243.云母塵肺長期吸入云母粉塵引起的慢性肺組織纖維增生性疾病。

(1)理化性質(zhì)、接觸機(jī)會耐