重癥康復(fù)課件

腦卒中康復(fù)1重癥康復(fù)課件5/9/2024腦卒中康復(fù)一概述二臨床特點(diǎn)三康復(fù)評定四康復(fù)治療五腦卒中的康復(fù)結(jié)局六腦卒中的健康教育2重癥康復(fù)課件5/9/2024一概述

一、定義腦卒中（stroke）又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。3重癥康復(fù)課件5/9/2024

二、流行病學(xué)我國1986年～1990年大規(guī)模人群調(diào)查年發(fā)病率109.7～217/10萬年患病率719～745.6/10萬死亡率116～141.8/10萬發(fā)病率男：女約為1.3～1.7：1腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長而增加，45歲后明顯增加，75歲以上發(fā)病率是45歲～54歲組的5～8倍存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41%一概述4重癥康復(fù)課件5/9/2024

三、常見病因血管壁病變。心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因其病因可是一種，也可是數(shù)種

一概述5重癥康復(fù)課件5/9/2024危險(xiǎn)因素高血壓（hypertension）是最重要和獨(dú)立腦卒中危險(xiǎn)因素心臟病糖尿病短暫性腦缺血（TIA）與卒中病史（TIA愈頻繁，卒中風(fēng)險(xiǎn)愈高；有卒中史者卒中復(fù)發(fā)率較一般人群高4倍。）吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他如體力活動(dòng)減少、超重、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音、抗磷脂抗體綜合征、血液粘度增高等。此外還有：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等一概述6重癥康復(fù)課件5/9/2024

四、病理腦梗死發(fā)生在頸內(nèi)系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占1/5。閉塞的血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎改變、血栓形成或栓子梗死區(qū)腦組織伴腦水腫、軟化、壞死出血灶中風(fēng)囊半暗帶（penumbra）一概述7重癥康復(fù)課件5/9/2024二臨床特點(diǎn)

一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦血栓形成可分完全性卒中、進(jìn)展性卒中、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND）完全性卒中常于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰進(jìn)展性卒中在數(shù)天內(nèi)逐漸加重RIND的神經(jīng)功能缺失，可在3周內(nèi)恢復(fù)腦出血發(fā)病急，出血量多者常在數(shù)分～數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰腦栓塞發(fā)病最急驟，常在數(shù)分（或秒）內(nèi)發(fā)生8重癥康復(fù)課件5/9/2024二、診斷與鑒別缺血性卒中和出血性卒中臨床表現(xiàn)常有重疊，小量出血似梗死，大面積梗死似出血，有時(shí)還需要和顱內(nèi)占位病變、炎癥、脫髓鞘病變、全身性中毒及代謝性疾病鑒別根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，

CT或MRI檢查?？商峁┐_診依據(jù)普通CT對出血診斷較敏感灌注CT(PCT)、腦血流容積（CBV）、MRI對早期或超早期缺血提供更多診斷價(jià)值核磁彌散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗帶二臨床特點(diǎn)9重癥康復(fù)課件5/9/2024三、主要功能障礙（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙表2-1典型的痙攣模式部位表現(xiàn)模式頭部旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲內(nèi)收軀干患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收二臨床特點(diǎn)10重癥康復(fù)課件5/9/2024

（二）感覺障礙（三）言語障礙表2-2ABC分類及失語癥特征表

ABC分類主要特征1．皮質(zhì)性失語綜合征①外側(cè)裂周失語綜合征

Broca失語表達(dá)不流利，理解好，復(fù)述差

Wernicke失語表達(dá)流利，理解極差，復(fù)述差傳導(dǎo)性失語表達(dá)流利，理解好，復(fù)述差②分水嶺區(qū)失語綜合征經(jīng)皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語表達(dá)不流利，理解好，復(fù)述好經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語表達(dá)流利，理解極差，復(fù)述好經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語表達(dá)理解都不好，復(fù)述好③完全性失語表達(dá)理解復(fù)述都不好④命名性失語表達(dá)理解復(fù)述都好，命名極差2．皮質(zhì)下失語綜合征①基底節(jié)性失語緘默聲低非流利，理解復(fù)述好②丘腦性失語話少聲低流利，理解差，復(fù)述好二臨床特點(diǎn)11重癥康復(fù)課件5/9/2024

（四）吞咽障礙表2-3真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別項(xiàng)目真性球麻痹假性球麻痹病灶腦干雙側(cè)大腦半球性質(zhì)出血、梗死出血、梗死、多發(fā)性梗死病因雙側(cè)迷走神經(jīng)核及其核下纖維病損雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束病損舌肌萎縮有無舌肌纖顫有無咽反射消失存在或減弱錐體束征無雙側(cè)構(gòu)音發(fā)聲困難、有鼻構(gòu)音障礙、無鼻音吞咽運(yùn)動(dòng)障礙部位咽喉期口腔期（五）認(rèn)知障礙（六）心理障礙二臨床特點(diǎn)12重癥康復(fù)課件5/9/2024三康復(fù)評定

一、臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)二、腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評定

1.Brunnstrom6階段評定法表2-4Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ馳緩、無反射不能進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)無功能不能進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣不隨意的共同運(yùn)動(dòng)、可有輕微屈指動(dòng)作不隨意的共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)Ⅲ痙攣階段隨意的共同運(yùn)動(dòng)可做粗抓握、隨意的共同運(yùn)動(dòng)、不能釋放取坐位和站位時(shí)、髖、膝、踝屈曲Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)肘伸展位肩前曲90°側(cè)捏在形成、坐位時(shí)足后滑痙攣開始減輕手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°

屈肘90°旋前、旋后和一些拇指運(yùn)動(dòng)膝屈90°時(shí)踝背屈Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髖時(shí)屈膝、痙攣明顯減輕和前屈180°，球、柱狀抓握釋放伸髖伸膝時(shí)屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亞正常階段痙攣僅在快速運(yùn)動(dòng)時(shí)可做各種伸抓、坐或站位時(shí)髖外展出現(xiàn)，雙臂水平外展，個(gè)別指活動(dòng)、坐位時(shí)髖內(nèi)外旋伴雙臂上舉過頭充分伸指踝內(nèi)外翻13重癥康復(fù)課件5/9/20242.改良Ashworth量表表2-5改良Ashworth分級法評定標(biāo)準(zhǔn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力的增加1級肌張力略增加：被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動(dòng)呈現(xiàn)最小阻力2級肌張力較明顯增加：在通過關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分范圍時(shí)出現(xiàn)，但仍能較容易被移動(dòng)3級肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)活動(dòng)困難4級僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)三康復(fù)評定14重癥康復(fù)課件5/9/2024

三、日常生活活動(dòng)能力四、感知覺功能評定五、言語能力評定六、吞咽障礙評定表2-6飲水試驗(yàn)及評定1．飲水試驗(yàn)①能一次飲完，無嗆咳及停頓②分二次飲完，無嗆咳及停頓③能一次飲完，但有嗆咳④分二次飲完，但有嗆咳⑤有嗆咳，全部飲完有困難2．評定標(biāo)準(zhǔn)①正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)②可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完③輕度障礙：上述③項(xiàng)④中度障礙:上述④項(xiàng)⑤重度障礙：上述⑤項(xiàng)三康復(fù)評定15重癥康復(fù)課件5/9/2024七、認(rèn)知功能評定八、心理評定九、生活質(zhì)量（QOL）評定量表三康復(fù)評定16重癥康復(fù)課件5/9/2024四康復(fù)治療

一、康復(fù)治療原則

1．選擇合適的康復(fù)時(shí)機(jī),一般在生命體征平穩(wěn)48小時(shí)。

2．康復(fù)評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期）、恢復(fù)中后期和后遺癥期。

3．康復(fù)治療計(jì)劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實(shí)施過程中逐步加以修正和完善。

4．康復(fù)治療注意循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。

5．采用綜合康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和康復(fù)工程等。

6.常規(guī)的藥物治療和必要的手術(shù)治療。17重癥康復(fù)課件5/9/2024四康復(fù)治療二、運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開始進(jìn)行，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時(shí)，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。18重癥康復(fù)課件5/9/2024（一）急性期康復(fù)治療1床上正確的體位擺放：患側(cè)臥位見圖2-1

健側(cè)臥位見圖2-2

仰臥位見圖2-3

四康復(fù)治療19重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-1患側(cè)臥位20重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-2健側(cè)臥位21重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-3仰臥位22重癥康復(fù)課件5/9/20242患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)：目的防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形等，促進(jìn)全身功能恢復(fù)活動(dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)肩胛骨：一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上方、前方運(yùn)動(dòng)，避免向后運(yùn)動(dòng)，以防肩關(guān)節(jié)回縮強(qiáng)化肩關(guān)節(jié):內(nèi)、外旋，屈曲和外展?見圖2-4前臂：緩慢地充分旋轉(zhuǎn)（一手固定患者上臂下部，另一手緊握腕部）手指關(guān)節(jié):腕、掌指、指間伸屈，拇指外展髖關(guān)節(jié):伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)、髖外展內(nèi)收內(nèi)旋，防外旋踝關(guān)節(jié):牽張跟腱，預(yù)防足下垂見圖2-5

四康復(fù)治療23重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-4肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展?24重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-5牽張跟腱，預(yù)防足下垂25重癥康復(fù)課件5/9/2024（二）亞急性期（恢復(fù)早期）康復(fù)治療

本期約相當(dāng)于Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期的2-3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。四康復(fù)治療26重癥康復(fù)課件5/9/2024

一般認(rèn)為，發(fā)病后3個(gè)月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育和神經(jīng)生理的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functionalreorganization）理論，依據(jù)評定，針對個(gè)體情況，靈活使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人體發(fā)育順序，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時(shí)，調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極性，使其主動(dòng)參與。四康復(fù)治療27重癥康復(fù)課件5/9/2024康復(fù)治療目標(biāo)：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)分離，重建正確的運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)和提高日常生活活動(dòng)能力；合理使用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會(huì)。四康復(fù)治療28重癥康復(fù)課件5/9/2024軟癱強(qiáng)化治療患者通過體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)治療后，仍有一部分患肢處于軟癱，特別是上肢和手。為此要強(qiáng)化治療，并有意識地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi).軟癱期強(qiáng)化治療的治療原則：除體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)治療仍可進(jìn)行外，主要是利用軀干肌的活動(dòng)，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，通過緊張性反射、姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、Rood感覺刺激等手段，促進(jìn)靶肌肉的肌力和肌張力增高。四康復(fù)治療29重癥康復(fù)課件5/9/20241.軟癱強(qiáng)化治療內(nèi)容：緊張性反射（tonicreflex）聯(lián)合反應(yīng)(associatedreaction)共同運(yùn)動(dòng)（synergymovement）Rood感覺刺激運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)四康復(fù)治療30重癥康復(fù)課件5/9/20242.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練：Bobath握手見圖2-6

上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)見圖2-7

雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)見圖2-8

，單橋訓(xùn)練見圖2-9

活動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)牽伸軀干肌：屈患膝、髖內(nèi)旋，一手壓患膝，另一手壓肩牽張腘繩肌見圖2-10

，圖2-11仰臥及俯臥位屈膝運(yùn)動(dòng)起立床訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：仰臥位的側(cè)方移動(dòng)，向健側(cè)、患側(cè)翻身床上坐起訓(xùn)練四康復(fù)治療31重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-6Bobath握手32重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-7上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)33重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-8雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)34重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-9單橋訓(xùn)練35重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-10牽張腘繩肌36重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-11牽張腘繩肌37重癥康復(fù)課件5/9/2024坐位及平衡訓(xùn)練床上坐位見圖2-12椅上坐位放手的位置處固定一個(gè)小立柱，讓患者握住立柱見圖2-13

坐位平衡訓(xùn)練。坐-站立及站立平衡訓(xùn)練:患肢負(fù)重、坐-站立、站-坐位、站立平衡訓(xùn)練

四康復(fù)治療38重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-12床上坐位39重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-13椅上坐位握小立柱40重癥康復(fù)課件5/9/2024步行訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練向后方邁步訓(xùn)練骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練四康復(fù)治療41重癥康復(fù)課件5/9/2024ADL訓(xùn)練：穿衣訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練作業(yè)訓(xùn)練：肩、肘、腕的訓(xùn)練前臂旋前或旋后訓(xùn)練手指精細(xì)活動(dòng)改善協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練四康復(fù)治療42重癥康復(fù)課件5/9/2024支具和器械應(yīng)用：-助行器和輪椅的使用-矯形器的使用-其他:器械助動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練其他康復(fù)治療：-物理因子治療-中國傳統(tǒng)的康復(fù)治療四康復(fù)治療43重癥康復(fù)課件5/9/2024（三）恢復(fù)中后期康復(fù)治療

本期約相當(dāng)于Brunstrom運(yùn)動(dòng)分期的4～6期，主要治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)上。相當(dāng)一部分偏癱患者的運(yùn)動(dòng)障礙與其感覺缺失有關(guān)，因此，在偏癱運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的同時(shí)改善各種感覺功能的康復(fù)訓(xùn)練對運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)十分重要。四康復(fù)治療44重癥康復(fù)課件5/9/2024

1．上肢和手的治療性活動(dòng)要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力直接影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)（如手功能的改善與恢復(fù)）

2．下肢的治療性活動(dòng)主要練習(xí)不同屈膝位的主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)和踝背屈活動(dòng)，可加用指壓第1、2跖骨間。

四康復(fù)治療45重癥康復(fù)課件5/9/20243．步行訓(xùn)練（1）踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（2）加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練（3）向后方邁步訓(xùn)練（4）骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（5）上下樓梯訓(xùn)練（6）減重步行訓(xùn)練4．作業(yè)性治療活動(dòng)5．輔助器具的應(yīng)用

四康復(fù)治療46重癥康復(fù)課件5/9/2024（四）后遺癥期的康復(fù)治療

本期的康復(fù)治療應(yīng)加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要，同時(shí)注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識。四康復(fù)治療47重癥康復(fù)課件5/9/2024三、感覺障礙的康復(fù)治療

感覺訓(xùn)練基本原則：糾正異常肌緊張使其正?；种飘惓Ｗ藙莺筒±磉\(yùn)動(dòng)模式施加感覺刺激時(shí)，必須防止刺激造成的痙攣加重為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作充分思想準(zhǔn)備，感覺恢復(fù)不可能在短時(shí)間出現(xiàn)同一動(dòng)作或同一刺激需反復(fù)多次，還要注意不能頻繁更換訓(xùn)練工具根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法和訓(xùn)練工具，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、由易到難、由簡單到復(fù)雜四康復(fù)治療48重癥康復(fù)課件5/9/2024感覺訓(xùn)練內(nèi)容：觸摸木箱中放置的圓球、方塊視覺代償上肢運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練時(shí)在木釘外加材料患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練時(shí)在支撐面下鋪墊材料位置覺障礙和運(yùn)動(dòng)覺障礙結(jié)合訓(xùn)練書寫練習(xí)劃曲線、用線格紙?zhí)碜炙目祻?fù)治療49重癥康復(fù)課件5/9/2024四、言語障礙的康復(fù)

經(jīng)典療法或刺激療法失語癥的康復(fù)是促進(jìn)和刺激言語直接訓(xùn)練針對損害的言語，根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如表達(dá)、流利性、復(fù)述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進(jìn)行治療，在發(fā)音練習(xí)中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進(jìn)行練習(xí)等間接訓(xùn)練針對訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行實(shí)用交流能力訓(xùn)練等構(gòu)音障礙的康復(fù)積極訓(xùn)練舌肌、口面部肌肉和呼吸言語失用癥康復(fù)用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言

四康復(fù)治療50重癥康復(fù)課件5/9/2024五、吞咽障礙的康復(fù)腦卒中引起的吞咽障礙在進(jìn)食全過程中的任何一期均可發(fā)生，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。腦卒中吞咽障礙涉及到復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)、控制、呼吸功能、消化功能、認(rèn)知功能、心理功能、全身情況等多種因素康復(fù)治療原則分別為功能訓(xùn)練、功能代償、食物及進(jìn)食適應(yīng)。四康復(fù)治療51重癥康復(fù)課件5/9/2024六、認(rèn)知障礙的康復(fù)

6方面治療：邏輯思維分析綜合交流表達(dá)數(shù)據(jù)計(jì)算記憶訓(xùn)練社會(huì)活動(dòng)四康復(fù)治療52重癥康復(fù)課件5/9/2024七、心理障礙的康復(fù)卒中后心理障礙主要是抑郁癥治療主要涉及認(rèn)知-行為心理治療藥物治療-氟西?。ò賾n解）10～20mg每日1次-羅帕西?。ㄙ悩诽兀?0～20mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次四康復(fù)治療53重癥康復(fù)課件5/9/2024八、腦卒中的特殊臨床病癥處理（一）肩-手綜合征(SHS)表現(xiàn)肩痛、手浮腫和疼痛（被動(dòng)屈曲手指時(shí)尤?。?、皮溫升高、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮。臨床經(jīng)過分三期：第Ⅰ期，手突然浮腫，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛；第Ⅱ期，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點(diǎn)，手的水腫可減輕；第Ⅲ期，又稱后遺癥期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手，活動(dòng)能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手。治療：用1～2mm的長線，從遠(yuǎn)端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)?；紓?cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。交感神經(jīng)阻滯。類固醇制劑可口服或肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射。四康復(fù)治療54重癥康復(fù)課件5/9/2024（二）痙攣治療方法

1.運(yùn)動(dòng)療法

2.物理療法（濕、熱、冷、振動(dòng)、電）

3.支具治療

4.生物反饋治療

5.藥物治療

6.神經(jīng)肉毒毒素局部注射法

7.神經(jīng)阻滯

8.外科治療℃四康復(fù)治療55重癥康復(fù)課件5/9/2024運(yùn)動(dòng)療法：Bobath采用牽張法，被動(dòng)震動(dòng)法反射學(xué)方法姿勢反射方法用對稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，抑制上肢屈肌見圖2-14

日常生活活動(dòng)抗痙攣設(shè)計(jì)見圖2-15

上、下肢控制能力訓(xùn)練見圖2-16

四康復(fù)治療56重癥康復(fù)課件5/9/2024圖2-14頸部后伸，抑制上肢屈肌57重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-15日常生活活動(dòng)抗痙攣設(shè)計(jì)58重癥康復(fù)課件5/9/2024

圖2-16下肢控制能力訓(xùn)練59重癥康復(fù)課件5/9/2024物理因子療法：濕熱療法寒冷療法振動(dòng)療法功能性電刺激（FES）生物反饋治療:抑制痙攣肌放電反饋治療誘發(fā)拮抗肌的收縮支具治療：分指板短下肢支具可用塑料做成藥物治療：中樞性抗痙攣藥安定、松得樂、巴氯酚周圍性抗痙攣藥硝苯呋海因四康復(fù)治療60重癥康復(fù)課件5/9/2024

肉毒毒素（BT）：

BT是肉毒梭狀芽孢桿菌在無氧條件下產(chǎn)生的外毒素，是目前已知的毒性最強(qiáng)的生物毒素之一。近年來，已用于斜頸、面肌痙攣、腦癱、腦卒中等引起的肌張力異常的治療。其機(jī)制是局部注射后通過干擾神經(jīng)末梢的鈣離子代謝，在突觸前阻斷乙烯膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處的釋放，造成神經(jīng)肌肉的化學(xué)性失神經(jīng)支配，達(dá)到降低肌張力的目的。應(yīng)用方法：肌注部位可根據(jù)肌張力增高的肌肉解剖部位來定，對于大塊肌肉可選擇數(shù)個(gè)注射點(diǎn)。較小肌肉，用EMG來精確定位，確保注射于神經(jīng)肌肉接頭處，以保證最佳效果，避免不良反應(yīng)，應(yīng)用最少劑量。對乙烯膽堿的阻斷作用在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)即可產(chǎn)生，臨床癥狀改善常常在幾天至一周左右出現(xiàn)。持續(xù)時(shí)間約2～3月，每年需治療3～4次。肉毒桿菌毒素僅作用于局部周圍神經(jīng)，并不進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故對中樞神經(jīng)無影響。副作用常表現(xiàn)為局部注射肌肉無力。但常用劑量僅會(huì)降低肌張力，不會(huì)引起明顯的肌肉無力。四康復(fù)治療61重癥康復(fù)課件5/9/2024神經(jīng)干阻滯法：在痙攣肢體的末梢神經(jīng)干或痙攣肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，經(jīng)皮注入酚劑阻滯傳導(dǎo)先用絕緣電極注射針式電子定位器確定神經(jīng)干或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，然后注入2%～5%的酚液3～5ml，注射后立即攣縮減輕約50%以上患者可持續(xù)6月以上。缺點(diǎn)有一過性局部疼痛機(jī)制是來自肌梭的Ⅰb纖維向心性傳導(dǎo)被阻滯而抑制牽張反射手術(shù)治療：跟腱延長術(shù)治療足下垂屈肌腱切斷術(shù)治療足跖屈曲攣縮四康復(fù)治療62重癥康復(fù)課件5/9/2024（三）廢用綜合征局部表現(xiàn)：廢用性肌無力及肌萎縮（disusefulmuscleatrophyandweakness）關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松(osteoporosis)全身表現(xiàn)：位置性低血壓(posturalhypotension)改變體位內(nèi)分泌改變神經(jīng)、情緒、認(rèn)知等改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓四康復(fù)治療63重癥康復(fù)課件5/9/2024（四）誤用綜合征（misusesyndrome）是指不正確的治療所造成的人為的癥候群。常見韌帶、肌鍵、肌肉等損傷，骨關(guān)節(jié)變形，痙攣狀態(tài)加重，強(qiáng)肌和弱肌不平衡的加劇，痙攣步態(tài)的習(xí)慣化等。常在沒有進(jìn)行康復(fù)治療或康復(fù)治療不當(dāng)?shù)那闆r下發(fā)生。要重視康復(fù)各個(gè)階段的治療，特別是要訓(xùn)練弱肌，抑制強(qiáng)肌，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)，避免片面追求肌力治療。四康復(fù)治療64重癥康復(fù)課件5/9/2024（五）卒中后疼痛措施：原發(fā)病治療心理治療物理治療針刺治療、He—Ne激光進(jìn)行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強(qiáng)度較大的激光進(jìn)行交感神經(jīng)節(jié)照射治療藥物治療最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。應(yīng)首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、右旋美沙芬、可樂定等。阿片類,鎮(zhèn)靜藥(如安定等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等)。手術(shù)治療，將電極植于丘腦腹后核進(jìn)行刺激治療，或以其他方式對丘腦腹后核進(jìn)行毀損性治療四康復(fù)治療65重癥康復(fù)課件5/9/2024（六）肩關(guān)節(jié)半脫位GHS）預(yù)防：一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復(fù)，應(yīng)早期保護(hù)預(yù)防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。治療目的在于糾正肩胛骨位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動(dòng)或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復(fù)地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動(dòng)，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)無痛性被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)四康復(fù)治療66重癥康復(fù)課件5/9/2024五腦卒中的康復(fù)結(jié)局腦卒中的康復(fù)結(jié)局影響因素：病變的類型，大小，部位神經(jīng)學(xué)治療和康復(fù)學(xué)治療開展的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)的時(shí)間康復(fù)的愿望或主動(dòng)性其他如年齡、全身狀況（如心、肝、肺、腎疾患、惡性高血壓、癌癥、嚴(yán)重感染等）、認(rèn)知障礙、心理障礙、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙感覺障礙、空間忽略癥、視覺缺損、以及肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征、肩痛癥、肩關(guān)節(jié)脫位、異位骨化、下肢深靜脈血栓67重癥康復(fù)課件5/9/2024腦卒中的發(fā)病類型、發(fā)病部位、發(fā)病嚴(yán)重程度是不可控因素。腦卒中患者開展康復(fù)治療的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)時(shí)間、渴望康復(fù)的程度、心理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病控制質(zhì)量、并發(fā)癥和合并癥的預(yù)防和處理等是可控因素，直接影響腦卒中的康復(fù)結(jié)局。生理是大腦，經(jīng)康復(fù)治療，通過腦細(xì)胞重塑，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，腦功能代償?shù)壬頇C(jī)制，可使腦卒中功能障礙達(dá)到明顯改善。五腦卒中的康復(fù)結(jié)局68重癥康復(fù)課件5/9/2024康復(fù)治療的時(shí)間開展得越早結(jié)局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)，就可以開展康復(fù)治療。一般的腦梗死，當(dāng)天可以開展康復(fù)預(yù)防治療大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)預(yù)防治療，一般在2周內(nèi)，多于3～10天開始康復(fù)預(yù)防治療開展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。一般說，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處五腦卒中的康復(fù)結(jié)局69重癥康復(fù)課件5/9/2024康復(fù)治療與結(jié)局：康復(fù)治療的時(shí)間開展得越早結(jié)局越好康復(fù)治療越規(guī)范系統(tǒng)結(jié)局越好康復(fù)的主動(dòng)性越高結(jié)局越好腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預(yù)防和處理得越好結(jié)局越好康復(fù)治療的療程越充足結(jié)局越好五腦卒中的康復(fù)結(jié)局70重癥康復(fù)課件5/9/2024癱瘓恢復(fù)的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠(yuǎn)端。肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復(fù)較肩部功能恢復(fù)快。五腦卒中的康復(fù)結(jié)局71重癥康復(fù)課件5/9/2024言語障礙的康復(fù)結(jié)局卒中后失語癥在我國約占卒中病人總數(shù)的22%～32%。言語功能障礙影響醫(yī)患溝通，直接影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和其它康復(fù)治療，應(yīng)高度重視、與PT同步進(jìn)行。經(jīng)適當(dāng)康復(fù)治療，絕大多數(shù)患者，可以在數(shù)周內(nèi)，恢復(fù)一定的口語表達(dá)功能。五腦卒中的康復(fù)結(jié)局72重癥康復(fù)課件5/9/2024

吞咽障礙的康復(fù)結(jié)局:

急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%～50%，隨著病情的推移，百分比逐漸下降。吞咽障礙常見于重癥患者，常影響其它康復(fù)進(jìn)行。必須對康復(fù)治療目標(biāo)給予正確的估計(jì)，吞咽障礙患者經(jīng)康復(fù)治療不但是功能水平的恢復(fù)，而且可能是能力水平的恢復(fù)。一般，初發(fā)者，85%以上可恢復(fù)；反復(fù)發(fā)病者，有11%以上最終鼻飼。長期鼻飼患者可選擇空腸造瘺，可防止吸入性肺炎。五腦卒中的康復(fù)結(jié)局73重癥康復(fù)課件5/9/2024六腦卒中的健康教育

一級預(yù)防教育是指對有腦卒中傾向但無腦卒中病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。對危險(xiǎn)因素的許多可控因素應(yīng)積極防治。

1.防治高血壓高血壓是腦卒中發(fā)病的最主要因素。氯化鈉每天的攝入量控制在3～6克禁煙限酒適量運(yùn)動(dòng)，每周做150分鐘中等量有氧運(yùn)動(dòng)放松心態(tài)，調(diào)整生活工作節(jié)奏控制血糖、血脂和體重不同的病要控制在不同的血壓水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒張壓控制在85mmHg下不同的病人要選擇不同的降壓藥，糖尿病人首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或?受體拮抗劑等。并注意血壓負(fù)荷，在血壓高峰前服藥，老年