顱腦損傷的分類課件

顱腦損傷5/9/20241顱腦損傷的分類課件概念顱腦損傷(headinjury)：是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見(jiàn)的損傷性疾病5/9/20242顱腦損傷的分類課件顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。5/9/20243顱腦損傷的分類課件頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層5/9/20244顱腦損傷的分類課件頭皮損傷頭皮血腫：頭皮受鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮裂傷：多由銳器直接作用于頭皮所致。頭皮撕脫傷：常因長(zhǎng)發(fā)被卷入機(jī)器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜一并撕脫，傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克。5/9/20245顱腦損傷的分類課件頭皮血腫下一張幻燈片帽狀腱膜下血腫：該處組織疏松，出血較易擴(kuò)散，嚴(yán)重者血腫邊界可與帽狀腱膜附著緣一致覆蓋整個(gè)穹隆部。骨膜下血腫：血腫多局限于某一顱骨范圍內(nèi)。皮下血腫：血腫體積小、張力高、壓痛明顯，有時(shí)周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，稍軟（圖）。5/9/20246顱腦損傷的分類課件頭皮血腫治療原則：較小的皮下血腫一般在1~2周可自行吸收。合并顱骨骨折的骨膜下血腫處理時(shí)需警惕有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)血腫。帽狀腱膜下血腫可在無(wú)菌條件下切開頭皮止血并清除血腫。5/9/20247顱腦損傷的分類課件頭皮損傷頭皮血腫：頭皮受鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮裂傷：多由銳器直接作用于頭皮所致。頭皮撕脫傷：常因長(zhǎng)發(fā)被卷入機(jī)器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜一并撕脫，傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克。5/9/20248顱腦損傷的分類課件頭皮裂傷是常見(jiàn)的開放性頭皮損傷，多為銳器或鈍器打擊所致。處理時(shí)著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷。頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克?，F(xiàn)場(chǎng)急救可局部壓迫止血，一期縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。5/9/20249顱腦損傷的分類課件頭皮損傷頭皮血腫：頭皮受鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮裂傷：多由銳器直接作用于頭皮所致。頭皮撕脫傷：常因長(zhǎng)發(fā)被卷入機(jī)器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜一并撕脫，傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克。5/9/202410顱腦損傷的分類課件頭皮撕脫傷5/9/202411顱腦損傷的分類課件顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、

腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。顱骨損傷5/9/202412顱腦損傷的分類課件顱骨骨折

線性骨折：顱骨程線條狀裂紋，骨折多無(wú)移位顱蓋骨折凹陷骨折：顱骨全層或僅內(nèi)板像顱腔內(nèi)陷入

顱前窩顱底骨折顱中窩顱后窩

顱骨骨折：顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。5/9/202413顱腦損傷的分類課件線性骨折

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。5/9/202414顱腦損傷的分類課件凹陷性骨折（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。5/9/202415顱腦損傷的分類課件5/9/202416顱腦損傷的分類課件顱骨骨折

線性骨折：顱骨程線條狀裂紋，骨折多無(wú)移位顱蓋骨折凹陷骨折：顱骨全層或僅內(nèi)板像顱腔內(nèi)陷入

顱中窩顱后窩

顱骨骨折：顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱底骨折顱前窩5/9/202417顱腦損傷的分類課件顱前窩骨折

常累及眶頂及篩骨

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣，球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）損傷嗅、視神經(jīng)。5/9/202418顱腦損傷的分類課件顱中窩骨折腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)顱神經(jīng)損傷搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音（頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏）5/9/202419顱腦損傷的分類課件顱后窩骨折顳骨巖部骨折出現(xiàn)

或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見(jiàn)，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)Battle征5/9/202420顱腦損傷的分類課件

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。

骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。Battle征5/9/202421顱腦損傷的分類課件5/9/202422顱腦損傷的分類課件顱底骨折處理原則：顱底骨折一般無(wú)需特殊治療，主要治療腦損傷和腦脊液漏出現(xiàn)腦脊液漏注意預(yù)防感染：

1.體位：半坐臥位，頭偏向一側(cè)，維持特定的體位至停止漏液后3~5天，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。2.保持局部清潔：勿挖鼻、摳耳。注意不可堵塞鼻腔3.避免顱內(nèi)壓驟升，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。4.對(duì)于腦脊液漏者，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。5.注意有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。6.應(yīng)用抗菌藥及TAT或破傷風(fēng)類毒素。5/9/202423顱腦損傷的分類課件腦損傷5/9/202424顱腦損傷的分類課件腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶

5/9/202425顱腦損傷的分類課件開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織均向外界開放頭皮、顱骨和腦膜中有一層保持完整，顱腦與外界互不相同分類5/9/202426顱腦損傷的分類課件腦震蕩5/9/202427顱腦損傷的分類課件臨床表現(xiàn)

短暫意識(shí)障礙：昏迷＜30min逆行性遺忘(retrogradeamnesia)：清醒后不能回憶受傷前及受傷時(shí)的情況。植物神經(jīng)功能紊亂：意識(shí)障礙期間表現(xiàn)面色蒼白、冷汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失等，但隨意識(shí)恢復(fù)很快趨于正常。

腦外傷后綜合征：頭痛頭昏、惡心、嘔吐，失眠等。5/9/202428顱腦損傷的分類課件

檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)5/9/202429顱腦損傷的分類課件通常無(wú)需特殊治療臥床休息：休息1～2周左右可望完全恢復(fù)對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。禁用嗎啡、度冷丁密切觀察：警惕并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫加強(qiáng)心理治療5/9/202430顱腦損傷的分類課件腦挫裂傷腦挫傷:腦組織破壞較輕，軟腦膜尚完整;腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)并存，故合稱腦挫裂傷。5/9/202431顱腦損傷的分類課件主要是大腦皮層的損傷，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額、顳極及其基底。軟腦膜下有散在的點(diǎn)狀或片狀出血灶。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3～7天出現(xiàn)，3～4天為高峰→顱內(nèi)壓增高→腦疝傷灶區(qū)日后可形成疤痕、囊腫，可發(fā)生癲癇。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連可形成腦積水。廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后可導(dǎo)致外傷性腦萎縮5/9/202432顱腦損傷的分類課件臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。（2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。（4）生命體征：多有明顯改變；（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。診斷：外傷史、臨床表現(xiàn)、CT、MRI、血性腦脊液5/9/202433顱腦損傷的分類課件治療一般治療，非手術(shù)治療靜臥、休息：床頭抬高15～30cm，側(cè)臥為宜。保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管切開。營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持體液平衡。防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛，忌用嗎啡、哌替啶嚴(yán)密觀察病情：意識(shí)、瞳孔、生命體征。手術(shù)治療腦減壓術(shù)、腦挫裂傷病灶清除術(shù)。5/9/202434顱腦損傷的分類課件彌漫性軸索損傷慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)。CT:大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶，5/9/202435顱腦損傷的分類課件原發(fā)性腦干傷臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng);

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽(yáng)性:

肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。5/9/202436顱腦損傷的分類課件

治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。5/9/202437顱腦損傷的分類課件顱內(nèi)血腫分類：(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。5/9/202438顱腦損傷的分類課件硬腦膜外血腫發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的25%～30%。血液積聚部位：顱骨與硬腦膜之間。出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部。形成機(jī)制：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。

5/9/202439顱腦損傷的分類課件5/9/202440顱腦損傷的分類課件表現(xiàn)與診斷頭部外傷史：顱蓋、特別是顳部直接暴力傷，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。意識(shí)障礙：表現(xiàn)有三種類型1.昏迷→中間清醒期→再昏迷約70%2.昏迷→意識(shí)好轉(zhuǎn)期→昏迷加重3.無(wú)原發(fā)昏迷→意識(shí)障礙瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升。晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5/9/202441顱腦損傷的分類課件CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸鏡形或弓形高密度。5/9/202442顱腦損傷的分類課件硬腦膜下血腫顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)。急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhematoma)發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。血液積聚：硬腦膜下腔。出血來(lái)源：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂；單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷。5/9/202443顱腦損傷的分類課件臨床表現(xiàn)與診斷意識(shí)障礙：復(fù)合血腫一般無(wú)典型中間清醒期，單純性血腫可有較長(zhǎng)的中間清醒期。意識(shí)進(jìn)行性加重。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐,意識(shí)改變,腦疝體征。腰穿：有血性腦脊液。CT見(jiàn)新月形或半月形影。5/9/202444顱腦損傷的分類課件5/9/202445顱腦損傷的分類課件慢性硬腦膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、惡心、嘔吐和視乳突水腫。血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征：輕偏癱、失語(yǔ)和局限性癲癇等。腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力障礙、精神失常、記憶減退等。CT是主要診斷方法：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度5/9/202446顱腦損傷的分類課件5/9/202447顱腦損傷的分類課件遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血?dú)?、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。5/9/202448顱腦損傷的分類課件顱腦損傷的處理5/9/202449顱腦損傷的分類課件一）病情觀察

注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）5/9/202450顱腦損傷的分類課件Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分1.輕型:13～15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；2.中型:8～12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；3.重型:3～7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。5/9/202451顱腦損傷的分類課件睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4 回答正確5 遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3 回答錯(cuò)誤4 定位動(dòng)作5刺痛睜眼2 含混不清3 肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1 唯有聲嘆2 肢體屈曲3 無(wú)反應(yīng)1 肢體過(guò)伸2 無(wú)反應(yīng)15/9/202452顱腦損傷的分類課件（二）特殊監(jiān)測(cè)1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無(wú)需手術(shù)，

顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。3.誘發(fā)電位5/9/202453顱腦損傷的分類課件2.按傷情分級(jí)：

（1）輕型（Ⅰ級(jí)）單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；

（2）中型（Ⅱ級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變。

（3）重型（Ⅲ級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征；5/9/202454顱腦損傷的分類課件（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。3.重型（Ⅲ級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。5/9/202455顱腦損傷的分類課件（五）昏迷病人治療1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高