北京協(xié)和醫(yī)院-東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科

...wd......wd......wd...東南大學附屬中大醫(yī)院ICU體外膜肺氧合(ECMO)醫(yī)囑單姓名性別年齡身高體重(PBW)住院號日期時間eq\o\ac(○,1)適應證禁忌證適應證嚴重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預計短期內能恢復或改善或患者有相應的后續(xù)治療措施心臟術后心源性休克移植或心室輔助的過渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持搶救肺移植術前術后支持急性呼吸窘迫綜合征心肺腦復蘇重癥肺炎無心跳供體支持新生兒肺疾患其他：相對禁忌證無機械通氣大于7天無法建設適宜的血管通路口低氧性腦病各種嚴重不可逆狀態(tài)手術后或嚴重創(chuàng)傷后24小時內嚴重活動性出血顱腦損傷合并顱內出血24小時內惡性腫瘤高齡患者(年齡＞70歲)進展性肺纖維化無法解決的外科問題eq\o\ac(○,2)管路連接和預充管路預沖液平衡鹽2000ml+UFHU(預充液內肝素5mg/500ml)白蛋白ml血漿ml紅細胞ml預沖液是否進入病人體內：是否檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接嚴密，扎帶固定；連接二根預充管，將二根預充管中間管路用阻斷鉗阻斷,去除黃色小帽，在氧合器后加輸注血小板使用的三通一個；將靠近離心泵頭靜脈端預充管(1號管)針頭插入預充袋內，利用重力排氣超過離心泵頭，排氣鉗夾預充管(1號鉗)；另一預充管(2號管)針頭插入預充液袋內，備排氣，鉗夾預充管(2號鉗)；均勻涂抹導電糊后將離心泵頭裝入離心泵，松1號鉗，去除三通上的藍色小帽，翻開三通通向空氣，翻開離心泵，轉速500RPM進展預沖，待液體將從三通流出時，翻開2號管三通旋向預沖袋方向，離心泵轉速逐漸調至2000RPM，預充氧合器與管道，充分排氣，確保管道內無明顯氣體；氧合器內無明顯氣體，氧合器預充完全，1號和2號鉗鉗夾阻斷兩根預充管，關閉預充管三通，松二根預充管中間的阻斷鉗，旋緊氧合器上黃色肝素帽，再次確認管路內預充情況，如有氣體再次預充；預充完畢，管路自循環(huán)備用，去除1號和2號管；理順整個循環(huán)管路，并固定于適當位置，防止管道彎折；連接空氧混合氣管道(氣源→空氧混合器→氧合器)，設定FiO2和氣體流量；連接變溫水箱，設置適宜水溫，并進展水循環(huán)，待臺上動靜脈插管插好后，翻開臺上管包裝，將管路遞給臺上醫(yī)生；再次確認管路內無氣體，管路通暢無誤，連接收路準備運行ECMO。③導管型號選擇VA-ECMO導管選擇動脈F靜脈F體重kg<22-55-1010-2020-3535-70>70動脈F8-1010-1612-1717-1921-232323靜脈F8-108-1416-2017-2117-2119-2121VV-ECMO導管選擇引血導管F回血導管F體重kg2-44-1515-2020-3030-50>50動脈F雙腔插管14-1917-2119-2321-23靜脈F14-1917-2119-2321-23④導管放置□簽署知情同意書□術前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛□置管用品及ECMO插管準備穿刺部位選擇股靜脈：□左□右頸內靜脈：□左□右股動脈：□左□右無菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)術區(qū)消毒、鋪巾再次確認手術部位(B超引導或體表標志定位)局部麻醉及穿刺試穿次數(shù)次置入導絲、擴張皮膚和皮下，擴張子從小到大一次擴張。如果擴張子直徑與置入導管直徑相差較大，可先放置動脈導管進展擴張，后沿導絲置入帶內芯和單向閥的ECMO導管。拔除導管內芯后立即用阻斷鉗鉗夾導管,防止出血，防止凝血手術后處理(器械處理；利器處理；醫(yī)療垃圾處理)8.醫(yī)囑開立，書寫記錄，導管條形碼粘貼在記錄單上⑤置管位置確認導管確認：是否確認方式：攝片超聲注意：攝片確認位置，頸內靜脈導管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導管尖端位于橫隔水平超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導管尖端在上腔或下腔靜脈內但未入右心房。攝片或B超確認并調整導管位置，引血管外露鋼絲管長度cm，回血管外露鋼絲管長度cm；=6\*GB3⑥治療模式及基本參數(shù)設置VA-ECMO血流速：初始設定目標血流速(1.5-2L/min,或CPB不能脫機患者大致需輔助流量)FiO2=(0.6-0.5)氣體流速:血流速(1:1)VV-ECMO血流速：初始設定目標血流速(2.0-4.0L/min)FiO2=(1.0-0.6)氣體流速：血流速(1：1-2：1)⑦抗凝選擇監(jiān)測本卷須知抗凝選擇肝素無活動出血：ACT維持在160～200s有活動出血：ACT維持在130～160s輔助流量減低時需維持ACT在高限水平高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進展性增多，ACT可維持在低限水平負荷量：U/kg肝素5-50U/kg維持劑量：U/(kg·ｈ)持續(xù)泵入肝素5～20U/(kg·ｈ)⑧ECMO運行和參數(shù)調整ECMO運行預充完畢和ECMO導管置管成功后，將ECMO導管和預充的管路連接嚴密，注意防止氣泡進入，如管路連接處內有少量進氣，可在管路連接處三通連接注射器，翻開導管阻斷鉗，抽出氣泡；設定初始設置：調節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開放ECMO管道通路，開場運行ECMO；每日根據(jù)ECMO檢查單進展離心泵、模肺、管路和運行情況的監(jiān)測和記錄。ECMO運行中參數(shù)調整調節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度(至少使患者SpO2維持在92%以上)，MAP大于65mmHg，動脈氧分壓大于80mmHg，動脈二氧化碳分壓小于50mmHg，維持組織氧供，DO2/VO2大于4：1⑨ECMO期間呼吸機設置采用保護性機械通氣，容量輔助控制通氣模式(AC或SIMV+PS)，呼吸機FiO2設置在30%-40%，PEEP設置為8-10cmH2O左右，Vt在4(3-6)ml/預計體重，限制平臺壓力在25cmH2O以下，根據(jù)動脈血氣分析進展適當調整。⑩ECMO期間監(jiān)測上機前監(jiān)測：血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質，動脈、混合或中心靜脈血氣分析□肝素抗凝上機后每3-4小時監(jiān)測ACT，隨監(jiān)測調整肝素用量，如輸注血小板，血漿或大量蛋白后會導致患者凝血功能改變，需要輸注后30分鐘測定ACT；如有血小板下降或APTT明顯延長等出血傾向，將ACT下調至160s左右□定期復查血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動靜脈血氣分析；□監(jiān)測ECMO血流量、血壓、管路搏動、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度；?ECMO管理本卷須知導管管路相關本卷須知ECMO插管處無菌貼膜覆蓋(大于10cm，無明顯滲血三天更換一次)；防止管路扭曲和成角；管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動時脫出或位置變動(翻身時專人固定引血管和回血管)，檢查并記錄外露鋼絲管長度離心泵相關本卷須知離心泵報警顯示“SIG〞，提示離心泵超聲探頭導電膠枯燥或缺乏導致流速探測故障，需停泵更換導電膠，步驟如下：①夾閉管路動靜脈端管路阻斷血流，②停頓離心泵(轉速調為0轉)，③翻開取出離心泵頭，④清水紗布擦洗玻管，⑤再次均勻涂擦導電膠，⑥安裝離心泵泵頭，⑦設定泵轉速，⑧翻開動靜脈端阻斷鉗運行ECMO；離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場失去耦合，導致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭處可聽見明顯雜音，需要立即通知醫(yī)生，鉗夾動靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復耦合后恢復正常運行；密切關注ECMO流量變化，在一定的轉速下血流速較根基降低0.5L/min，立即通知醫(yī)生，首先關注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生；ECMO管理相關本卷須知如進出氧合器管路內血顏色變一致，顏色均變深考慮膜肺氧合不全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配(V/Q失調)等所致；顏色均變鮮考慮VV-EMCO時引血和回血端插管開口太近(再循環(huán)率增加)；管路進氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動靜脈插管處，阻止氣體或血栓進入患者體內并立即通知醫(yī)生，立即重新預充或更換套包；維持HB在10-13g/dl，或HCT在35%以上，增加氧輸送；如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000轉/分后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；如發(fā)生停電或離心泵故障，立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵運轉離心泵抗凝和凝血監(jiān)測相關本卷須知密切關注患者出血傾向，盡可能減少不必要的血管穿刺，氣道吸引時注意有無氣道出血，降低吸引負壓；維持血小板在100×109/Ｌ以上，低于50×109/Ｌ必須及時輸注血小板，輸注血小板時，應在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板靜脈內輸注后在膜肺內的消耗，加重膜肺凝血；常規(guī)應用肢體加壓裝置，防止下肢靜脈(尤其是ECMO插管處)血栓形成。感染相關本卷須知嚴格無菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無菌下進展維持鼻咽溫35.5℃-36.6℃，防止寒戰(zhàn)和高熱，預防低溫，同時警覺感染引起持續(xù)低熱營養(yǎng)支持相關本卷須知盡可能給予腸內營養(yǎng)，防止輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度(脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合)，盡量不使用異丙酚鎮(zhèn)靜eq\o\ac(○,12)ECMO的撤離篩查--ECMO撤離篩查標準原發(fā)疾病改善或得到控制肺部X線影像好轉，氧合良好ECMO血流速減低至1.5-2L/min最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素≤0.04μg/kg.min心臟指數(shù)＞2.0L/min﹒㎡肺動脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓<16mmHg血氣分析結果良好，無組織灌注缺乏表現(xiàn)評估--能否撤離ECMO患者每日進展篩查，如到達篩查標準，進展ECMO自主循環(huán)試驗(SCT,SpontaneousCirculationTrial)和自主氧合試驗(SOT，SpontaneousOxygenationTrial)進展心臟功能和呼吸功能評估心臟功能評估：心室輔助流量≤1L/min；進展自主循環(huán)試驗。將血流速降為1L/min，(或阻斷動靜脈插管通路，開放ECMO橋，流量減至0.5L/min)，觀察6小時，血壓、心率較根基值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)各項指標變化低于20%，無明顯組織灌注缺乏表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助肺功能評估：進展自主氧合試驗(SOT，ECMO血流速不變，關閉進氣口氣體和出氣口，膜肺停頓氧合)，F(xiàn)iO2≤60%；PEEP≤5cmH2O；觀察10分鐘，如動脈血氧飽和度＞92%，動脈血二氧化碳分壓<50mmHg；靜態(tài)肺順應性≥0.5ml/cm﹒kg，ScvO2維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動小于20%，繼續(xù)觀察6-24小時，心率、血壓、氧合波動小于20%，血氣分析未有明顯惡化，組織灌注良好，如可考慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內或棄去，動脈插管需行動脈縫合術，防止遠端組織缺血，股靜脈需要外科修補，頸內靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復正常水平；注意穿刺點局部有無出血ECMO撤離日期時間：醫(yī)生：護士eq\o\ac(○,13)ECMO并發(fā)癥機械并發(fā)癥氧合器功能障礙通氣-血流比例失調血栓形成血漿滲漏-靜水壓升高超過膜的抗?jié)B透能力插管置管并發(fā)癥導管置入困難或插入夾層出血，局部血腫插管位置異常導致靜脈/引流不暢動脈/灌注阻力增大—插管崩脫，血液破壞插管及管路松脫離心泵斷電、設備故障患者相關并發(fā)癥出血血栓形成及栓塞感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥心肌功能受損心包填塞氣胸或張力性氣胸低鈣血癥或血鉀異常腎功能不全神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血高膽紅素血癥(紅細胞破壞，肝功能受損)肢體末端缺血ECMO上機醫(yī)生簽字：護士ECMO的撤離流程SCT開場日期時間通過時間SOT開場日期時間通過時間ECMO撤離日期時間ECMO撤離醫(yī)生簽字：護士進展SCT后觀察6小時，血壓、心率較根基值變化大于20%SCT開場日期時間通過時間SOT開場日期時間通過時間ECMO撤離日期時間ECMO撤離醫(yī)生簽字：護士進展SCT后觀察6小時，血壓、心率較根基值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)變化低于20%，無明顯組織灌注缺乏表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助進展ECMO自主循環(huán)試驗(SCT,SpontaneousCirculationTrial)和自主氧合試驗(SOT，SpontaneousOxygenationTrial)進展患者心臟功能和呼吸功能評估原發(fā)疾病改善或得到控制肺部X線影像好轉，氧合良好E