三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

三級綜合醫(yī)院評審標準南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院質(zhì)量管理科：許大國1三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024

節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076第七章醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價636合計7337863648三級綜合醫(yī)院評審標準條款2三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第一章堅持醫(yī)院公益性01020304二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范05三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)助等政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育06六、科研及其成果推廣一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求3三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯度與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務1.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。4三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維持人民群眾健康權益放在第一位1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1.2.4提供工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。5三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)助等政府指令性任務

1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度計劃，有實施方案，專人負責。1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。1.3.7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。6三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024四、應急管理1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1.4.3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。7三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024五、臨床醫(yī)學教育1.5.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。1.5.2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1.5.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提供診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術8三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024六、科研及其成果推廣1.6.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施1.6.2承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。1.6.4依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床試驗規(guī)范（GCP）要求開展臨床實驗。9三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、?？品樟鞒坦芾砦?、基本醫(yī)療保障服務管理六、患者的合法權益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理10三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024一、預約診療服務

2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。11三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024二、門診流程管理

2.2.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先診療的制度與程序。2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者，提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.4有制度與流程支持開著多學科綜合門診。2.2.5有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。12三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024三、急診綠色通道管理2.3.1急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求，人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務2.3.2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。13三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024四、住院、轉(zhuǎn)診、專科服務流程管理2.4.1完善患者入院、出院、專科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.3加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2.4.4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。14三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024五、基本醫(yī)療保障服務管理

2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。2.5.2公開醫(yī)療將收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。15三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024六、患者的合法權益2.6.1醫(yī)院有相關的制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2.6.2應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。2.6.3對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2.6.4開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2.6.5保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。16三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024七、投訴管理2.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務2.7.4對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。17三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024八、就診環(huán)境管理2.8.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全2.8.4有保護患者的隱私設施和管理措施2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》2.8.6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。18三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全19三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清，搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。20三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。21三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3.3.2有手術部位識別標示制度與工作流程。3.3.3有手術安全核查手術風險評估制度與工作流程。22三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。23三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混肴（聽似、看似）的藥品有嚴格的儲存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。24三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024六、臨床“危急值”報告制度

3.6.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。25三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外實行報告制度、處理預案與工作流程26三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。27三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3.9.3將安全信息與醫(yī)院事件情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。28三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024十、患者參與醫(yī)療安全

3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。29三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科的管理與持續(xù)改進（可選）30三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧倉管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進31三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1、職能部門質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理管理方案與實施（4.2.1.1；4.2.1.2；2.5.1.1）制度措施（4.2.2.1；4.2.2.2；4.2.2.3；1.2.5.1）三基培訓（4.2.3.1）

風險管理（4.2.4.1；4.2.4.3）科室管理（4.2.5.2）

數(shù)據(jù)管理（4.2.7.1；1.3.7.1）醫(yī)療技術管理準入管理（4.3.1.1；4.3.1.2；4.3.2.1）風險管理（4.3.3.1；4.3.3.2）授權管理（4.3.5.1*；4.3.5.2*）臨床路徑管理組織管理（4.4.1.1；4.4.2.1；4.4.3.1）管理要求（4.4.4.1；4.4.5.1）32三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024一、質(zhì)量與安全管理組織

4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為質(zhì)量管理第一責任人，負責制度醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人個管理職責。4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。33三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞與漏報。4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與依據(jù)科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。34三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024重點關注制定發(fā)布醫(yī)療管理方案、制度、措施，并進行相關培訓防范醫(yī)療風險對醫(yī)療技術進行準入和分級授權管理降低醫(yī)療技術（尤其是新技術）的風險對臨床重點科室和醫(yī)療輔助科室進行組織和監(jiān)督管理不斷提高科室的管理水平對各種醫(yī)療指標數(shù)據(jù)進行收集分析管理通過信息化手段提高醫(yī)療管理水平通過臨床路徑與單病種管理規(guī)范臨床診療管理、醫(yī)療安全管理35三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/20242、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理（病房）對臨床的診療過程進行管理病情評估（4.5.5.1；4.5.2.2；4.5.3.2）診療管理（4.5.5.1；4.5.2.2；4.5.2.1；4.5.2.7）醫(yī)囑管理（3.2.1.1；3.2.2.1；3.5.2.1；4.15.3.4）會診管理（4.5.4.1；4.5.4.2；4.5.2.8）出院管理（4.5.6.3；4.5.6.1；4.5.6.2）告知管理（2.6.1.1；2.6.2.1；2.6.3.1）科室質(zhì)量管理質(zhì)量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3）管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）病案書寫（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）36三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/20243、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理（診療方案管理）

診療計劃（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3）

診療方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）

上述診療活動由具有高級職稱的醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)

手術計劃（1）（4.6.2.2C1）

介入治療（4.21.3.1C2）

在實施介入診療前，經(jīng)2名以上具有介入診療資格醫(yī)師決定（至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄37三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/20244、重點科室質(zhì)量管理手術室麻醉科質(zhì)量管理急診科質(zhì)量管理重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理38三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024麻醉科質(zhì)量管理麻醉過程管理（11款）麻醉之前（4.7.2.1；4.7.2.2；4.7.3.1）麻醉過程（4.7.4.2；4.7.4.3）術中輸血（4.7.1.1）麻醉復蘇（4.7.5.1*；4.7.5.2*）術后鎮(zhèn)痛（4.7.6.1）手術管理（4.6.4.1；4.6.4.2）麻醉科人員管理（8）質(zhì)量安全（4.7.8.1；4.7.8.2；4.7.8.3；4.7.8.4）分級授權（4.7.1.1；4.7.1.2）人員培訓（4.7.1.3）人員配置（4.7.1.4）39三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024急診科質(zhì)量管理診療過程管理檢診分診（4.8.3.1；2.3.2.1*）急診診療（4.8.2.1；4.8.3.3；2.4.2.1）會診轉(zhuǎn)診（4.8.4.3*）急診留觀（4.8.3.2）急救過程管理（4.8.1.4；4.8.4.1；1.3.4.1）應急醫(yī)療救援（4.8.2.2）科室設置管理儀器沒備（4.8.5.1；4.8.5.2）人員要求（4.8.1.3）科室管理（4.8.6.1；4.8.6.2）40三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理學科布局、設備設施（4.9.1.1）床位設置、人員配置（4.9.1.2）工作制度、操作規(guī)程（4.9.2.1*）準入授權（4.9.3.1）多學科協(xié)作（4.9.3.2）醫(yī)院感染（4.9.4.1）科室質(zhì)量管理（4.9.5.1；4.9.5.2）41三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/20245、醫(yī)療輔助質(zhì)量管理（病理質(zhì)量管理）病理過程管理（15）病理診斷（4.17.4.1；4.17.4.2；4.17.4.3；4.17.4.4；4.17.4.5；4.17.5.1；4.17.5.2）實驗管理（4.17.6.1；4.17.6.2；4.17.6.3；4.17.6.4；4.17.6.5；4.17.6.6；4.17.6.7；4.17.6.8）科室質(zhì)量管理（8）科室設置（4.17.1.1；4.17.1.2；4.17.1.3）人員資質(zhì)（4.17.2.1；4.17.2.2；4.17.2.3）質(zhì)量管理（4.17.6.10；4.17.6.11）42三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/20245、醫(yī)療輔助質(zhì)量管理（醫(yī)學影像質(zhì)量管理）檢查管理（3）診斷報告（4.18.3.1）報告質(zhì)量（4.18.3.2）圖像質(zhì)量（4.18.2.3）安全管理（5）放射安全（4.18.4.1；4.18.2.2；4.18.4.3）人員防護（4.18.4.2）患者安全（4.18.1.3）科室管理（4）依法執(zhí)業(yè)（4.18.1.1）人員配置（4.18.1.2）質(zhì)量管理（4.18.2.1；4.18.5.1）43三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024重點關注——查閱相關部門文件質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案：體現(xiàn)考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標和持續(xù)改進質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施職責、核心制度、流程、預案、不良事件、投訴管理44三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024重點關注——現(xiàn)場評價要點患者知情同意醫(yī)療風險管理醫(yī)療技術管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理圍手術期管理會診管理住院超過30天的患者管理平均住院日管理科室控小組管理等45三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024醫(yī)療組涉及的有關法規(guī)（一）基本底線和依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（中華人民共和國主席令第五號）《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第149號）《醫(yī)療廢物管理條例》（國務院令第380號）《護士條例》（國務院令第517號）《醫(yī)院感染管理辦法》〈衛(wèi)生部令第48號）《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計委第10號令《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理辦法》國家衛(wèi)計委第13號令《醫(yī)療機構管理條例實施細則》國家衛(wèi)計委第12號令46三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024（二）特別關注《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計委第10號令（2016）《國家衛(wèi)生計生委關于修改〈醫(yī)療機構管理條例實施細則〉的決定》國家衛(wèi)汁委令第12號《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理辦法》國家衛(wèi)計委第13號令（2017）《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔29〕18號《單病種質(zhì)量控制指標》衛(wèi)辦醫(yī)政函（2009）425號衛(wèi)辦醫(yī)政函（2010）909號《臨床路徑管理指導原則〈試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號《醫(yī)療機構臨床路徑的制定與實施》（衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T393一2012）《衛(wèi)生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作指導意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕號《關于規(guī)范健康體體檢應用放射檢查技術的通知》衛(wèi)辦監(jiān)督發(fā)〔2012〕1號抗菌藥物臨床應用指導原則國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號《醫(yī)療機構電子病歷應用管理規(guī)范》〈國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）醫(yī)療技術床應用管理辦法國家衛(wèi)健第1號令（18）醫(yī)療糾紛防和處理條例國務院令701號（2018）《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定》和普通外科等10個專業(yè)內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕44號《國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標（2015年版）》衛(wèi)辦醫(yī)山（2015）252號國家衛(wèi)計委關于取消第三類醫(yī)技術臨床應用準入審批.并發(fā)布《限制類臨床應用的醫(yī)療技術（2015版）》臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）《造血干細胞移植技術管理規(guī)范（2017版）等15個“限制臨床應用”醫(yī)療技術管理規(guī)范和質(zhì)量控制指標》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕7號關于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）47三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024（三）科室建設方面放射診療管理規(guī)定

衛(wèi)生部令第46號（2006年）衛(wèi)生部關于在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕9號重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號病理科建設與管理指南（試行）

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號急診科建設與管理指南（試行）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號醫(yī)院急診科規(guī)范流程（衛(wèi)生等來標準WS/T390-2012）48三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202449三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/20242、條款特點共用條款：（從第一章到第四章第四節(jié)以前）個性條款（地點固定）：住院、手術、麻醉、急診、重癥醫(yī)學、（疼痛）、藥事、（臨床檢驗）、病理、醫(yī)學影像、放射治療等50三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/20243、條款分析（1）門檻類=駕駛證機構準入人員準入技術準入設備準入（2）制度類診療規(guī)范=紅綠燈、禁行線機構準入：診療許可1.6.4.1

GCP4.3.1.1

診療項目符合許可4.18.1.1

放射診療許可4.25.1.1

放射治療許可4.13.1.1

疼痛科診療許可4.21.1.1

介入診療許可4.22.1.1

血透診療許可6.1.1.1

醫(yī)院診療許可51三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024

人員準入執(zhí)業(yè)許可和專業(yè)許可2.3.1.2

急診科人員4.7.1.4

麻醉人員4.9.3.1

重癥醫(yī)學人員4.18.1.2放射資質(zhì)4.15.1.3

藥師4.15.7.2臨床藥師4.16.3.1檢驗科人員4.17.2.1病理科人員4.18.1.2影像科人員

行為許可處方權、會診權、操作權（手術）4.3.2.1醫(yī)療技術管理4.3.5.1高風險授權（手術、麻醉、介入、腔鏡診療）4.3.5.2診療資格授權4.5.1.1病情評估授權4.6.1.14.6.1.2手術資質(zhì)授權4.7.1.14.7.1.2麻醉資質(zhì)授權52三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202453三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202454三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202455三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202456三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202457三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202458三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202459三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202460三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202461三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202462三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202463三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202464三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/202465三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測66三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024一、確立護理管理組織體系

5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5.1.3實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。67三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024二、護理人力資源管理5.2.1有護理人員管理規(guī)定，實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點，護理等級比例，床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄68三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。5.3.2依據(jù)《護理條例》、《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。5.3.3臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。5.3.4有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務5.3.8保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5.3.9為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5.3.10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。5.3.12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度69三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024四、護理安全管理

5.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5.4.3有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等5.4.5臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。5.4.6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓有演練。70三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5.5.1按照《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.2按照《醫(yī)院消毒供應中心（室）管理規(guī)范》有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.3有新生兒護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。71三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學裝備管理十、院務公開管理十一、醫(yī)院社會評價72三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024一、依法執(zhí)業(yè)

6.1.1依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門喝的的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.4按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗，發(fā)布醫(yī)療廣告。6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。73三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策，重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班長集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。6.2.2醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。6.2.3各科室、部門責任明確，定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。6.2.4管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。6.2.5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。74三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃6.3.1醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。6.3.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。6.3.3有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消毒規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。75三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024四、人力資源管理6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要的人事管理制度，人力資源配合符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。6.4.3有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯度建設制度并組織實施6.4.4加強重點?？平ㄔO和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。6.4.5貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。76三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024五、信息與圖書管理

6.5.1建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。6.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。6.5.3醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享與交換。6.5.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保障業(yè)務的連續(xù)性。6.5.5有針對信息化的資金和人力資源保障，信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。6.5.6根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。77三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024六、財務與價格管理6.6.1執(zhí)行《會計法》、《預算法》《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動6.6.2有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。6.6.3實行成本核算，降低運行成本，控制醫(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。6.6.4全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。6.6.5執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。6.6.6建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。6.6.7按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。6.6.8內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量、個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。78三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024七、醫(yī)德醫(yī)風管理

6.7.1執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。6.7.2有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。6.7.3有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。6.7.4醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人為中心導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。79三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024八、后勤保障管理6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”滿足醫(yī)療服務流程需要。6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.3為員工提供膳食服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求符合規(guī)范。6.8.6安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6.8.8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。6.8.9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美好、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.10對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。80三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024九、醫(yī)學裝備管理

6.9.1醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6.9.2有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。6.9.3按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。6.9.4開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估6.9.5有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。6.9.6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。6.9.7加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。6.9.8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。81三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024十、院務公開管理6.10.1按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患者公開信息。6.10.2按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。6.10.3動員廣大職工充分行使民主權利，積極參與院務公開。82三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024十一、醫(yī)院社會評價6.11.1醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。6.11.2按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。6.11.3建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，確保社會評價結果的客觀公正。83三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024第七章日常統(tǒng)計學評價一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標三、單病種質(zhì)量指標四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標五、合理用藥監(jiān)測指標六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標84三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標

（一）資源配置（二）工作負荷（三）治療質(zhì)量（四）工作效率（五）患者負擔（六）資產(chǎn)運營（七）科研成果85三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（一）住院重點疾病總例數(shù)，死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（二）住院重點手術總例數(shù)，死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（三）麻醉（四）手術并發(fā)癥與患者安全指標86三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024三、單病種質(zhì)量指標

（一）急性心肌梗死AMI（二）急性心力衰竭（三）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人（四）腦梗死STK（五）髖、膝關節(jié)置換術（六）冠狀動脈旁路移植術CABG（七）圍術期預防感染（PIP）（八）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、兒童87三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（一）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）（二）呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（‰）（三）呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)病率（‰）（四）中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（‰）（五）留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率（‰）（六）重癥患者死亡率（%）（七）重癥患者發(fā)生率（%）（八）人工氣道脫出例數(shù)88三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則5/9/2024五、合理用藥監(jiān)測指標

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑