NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)

心血管解剖及生理調(diào)節(jié)3.心臟電生理，心電圖及心超基礎(chǔ)解讀2.循環(huán)系統(tǒng)病理生理1.心血管解剖及生理調(diào)節(jié)4.膽堿能及腎上腺素受體知識(shí)及常用心臟藥物使用1NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024血液循環(huán)-心血管解剖及生理調(diào)節(jié)

2NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心血管的解剖及生理

心臟解剖心臟泵血的過(guò)程和機(jī)制心臟泵血功能的評(píng)定影響心輸出量的因素心臟泵血功能的貯備心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)3NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心臟的表面形態(tài)一底一尖二面三緣三條溝：心底：心尖：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前/后室間溝4NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20245NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心臟的表面形態(tài)二面三緣三條溝：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前/后室間溝

胸肋面膈面右冠狀動(dòng)脈/冠狀溝前室間支/溝

后室間支/溝6NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20247NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024房間隔室間隔8NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20249NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202410NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心臟的傳導(dǎo)系定義：由特殊分化的心肌細(xì)胞構(gòu)成，產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)，節(jié)律性控制心臟活動(dòng)。11NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心臟傳導(dǎo)系構(gòu)成：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支、浦肯野氏纖維12NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（一）竇房結(jié)功能特點(diǎn)位于右心房與上腔靜脈交界處。自律性高，60～100次／分心臟的起搏點(diǎn)。13NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024房室結(jié)區(qū)（A-V區(qū)）位置：房室隔內(nèi)（二）房室結(jié)14NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024營(yíng)養(yǎng)心臟的血管左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈右緣支后室間支房室結(jié)支前室間支旋支15NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202416NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202417NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202418NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024循環(huán)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)淋巴管道淋巴器官心臟血管

血液在心血管系統(tǒng)中按一定方向周而復(fù)始的流動(dòng)稱(chēng)為血液循環(huán)（bloodcirculation），簡(jiǎn)稱(chēng)循環(huán)。19NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024體肺循環(huán)示意圖血液循環(huán)路線：左心室→（此時(shí)為動(dòng)脈血）→主動(dòng)脈→各級(jí)動(dòng)脈→毛細(xì)血管（物質(zhì)交換）→(物質(zhì)交換后變成靜脈血)→各級(jí)靜脈→上下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺部毛細(xì)血管（物質(zhì)交換）→（物質(zhì)交換后變成動(dòng)脈血）→肺靜脈→左心房→最后回到左心室,開(kāi)始新一輪循環(huán)。20NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024一、心臟泵血的過(guò)程和機(jī)制（一）心動(dòng)周期（cardiaccycle)1.概念心臟一次收縮和舒張，構(gòu)成一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期，稱(chēng)為心動(dòng)周期。2.時(shí)程以心房開(kāi)始收縮作為起點(diǎn)，時(shí)程取決于心率，呈反變關(guān)系。21NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024安靜時(shí)心率為75次／分心動(dòng)周期為0.8秒左、右心房收縮0.1s左、右心房舒張0.7s

左、右心室收縮0.3s左、右心室舒張0.5s22NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202423NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20243.特點(diǎn)及意義

(1)舒張期>收縮期①使心臟有足夠的時(shí)間接納由靜脈回流的血液，保證其收縮前的充盈②使心臟得到充分休息，利于持久工作(2)房室不能同時(shí)收縮，保證泵血正常(3)左右兩心房、兩心室的活動(dòng)是同步的24NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（二）心臟的泵血過(guò)程25NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20241.心室收縮期與射血過(guò)程等容收縮期心室收縮期快速射血期減慢射血期

26NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（1）等容收縮期(periodofisovolumiccontraction)：從房室瓣關(guān)閉開(kāi)始到主動(dòng)脈瓣打開(kāi)之前的這段時(shí)期，歷時(shí)約0.05s。27NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

心室肌收縮房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓<

動(dòng)脈壓

房室瓣關(guān)閉，半月瓣尚未打開(kāi)

心室容積不變室內(nèi)壓迅速第一心音28NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024特點(diǎn)：①肌張力和室內(nèi)壓迅速升高(速率最快)②瓣膜均關(guān)閉，心室容積不變③時(shí)程長(zhǎng)短與心肌收縮力和動(dòng)脈血壓有關(guān)29NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（2）快速射血期(periodofrapidejection：

房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓>動(dòng)脈壓

動(dòng)脈瓣開(kāi)放

血液射入動(dòng)脈心室肌繼續(xù)收縮30NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024特點(diǎn)：①室內(nèi)壓最高時(shí)期②射血速度最快③射血量最大，占總射血量的2/3歷時(shí)：0.1秒31NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（3）減慢射血期（periodofslowejection)：

房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓射血速度變慢心室容積繼續(xù)縮小房室瓣關(guān)，半月瓣開(kāi)心室肌收縮力慣性32NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024特點(diǎn)：①射血速度減慢②室內(nèi)壓已略低于動(dòng)脈壓③心室容積進(jìn)一步縮小，射血未達(dá)最小④射血量占總射血量的1/3歷時(shí)：0.15秒33NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242.心室舒張期（ventriculardiastole）等容舒張期

心室充盈期

快速充盈期減慢充盈期心房收縮期34NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（1）等容舒張期（periodofisovolumicrelaxation)：

從半月瓣關(guān)閉開(kāi)始到房室瓣開(kāi)啟之前的一段時(shí)期，歷時(shí)約0.06~0.08s。

35NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024第二心音心室肌舒張房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓房室瓣未打開(kāi)，半月瓣關(guān)閉心室容積不變室內(nèi)壓迅速36NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024特點(diǎn)：

①室內(nèi)壓急劇下降②瓣膜均關(guān)閉，心室容積不變37NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（2）快速充盈期（periodofrapidfilling）

：

房?jī)?nèi)壓>室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓房室瓣開(kāi)，動(dòng)脈瓣關(guān)血液快速進(jìn)入心室抽吸作用心室肌繼續(xù)舒張38NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202439NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024特點(diǎn)：①心室迅速充盈②室內(nèi)壓最低，明顯低于房?jī)?nèi)壓③心室容積迅速增大④流入心室的血量占總充盈量的2/3歷時(shí)：0.11秒40NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（3）減慢充盈期（periodofreducedfilling）

心室內(nèi)的血液充盈心室與心房、大靜脈間的壓力差減小心室充盈速度減慢41NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024特點(diǎn)：①充盈速度減慢②心室容積緩慢增大③僅有少量血液進(jìn)入心室歷時(shí)：0.22秒42NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（4）心房收縮期（房縮充盈期）

房?jī)?nèi)壓升高

心室進(jìn)一步充盈心房肌收縮43NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202444NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024特點(diǎn)：①心室容積達(dá)到最大②充盈量?jī)H占心室總充盈量10~30%歷時(shí)：0.1秒說(shuō)明：左右心室的泵血過(guò)程相同，但右心室內(nèi)壓變化幅度小于左心室。心臟泵血flash45NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202446NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（三）心房、心室舒縮和瓣膜在心臟泵血活動(dòng)中的作用

心室有力的收縮和舒張不僅有利于向動(dòng)脈內(nèi)射血，而且有利于心室的充盈。瓣膜起著活門(mén)的作用，控制血流的方向。47NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024推動(dòng)血液在相應(yīng)的房、室、動(dòng)脈內(nèi)單方向流動(dòng)心室肌收縮、舒張

心室內(nèi)壓力變化房、室壓力梯度產(chǎn)生了壓力梯度室、動(dòng)脈壓力梯度瓣膜配合48NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心房在心臟泵血活動(dòng)中的作用

1.心室收縮期：臨時(shí)接納和儲(chǔ)存靜脈回流的血液2.心室舒張前期：血液從靜脈返流心室的一個(gè)通道3.心室舒張后期：心房收縮使心室增加部分充盈量（25%

）---初級(jí)泵49NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20241.心室舒縮（原動(dòng)力）引起室內(nèi)壓變化2.室內(nèi)壓變化產(chǎn)生心房和心室、心室和動(dòng)脈間的壓力梯度（直接動(dòng)力）3.壓力梯度決定瓣膜的開(kāi)放和關(guān)閉4.瓣膜的開(kāi)閉保證血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)5.血液出入心室實(shí)現(xiàn)心臟的泵血和充盈總結(jié)心臟泵血原理50NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心動(dòng)周期中心室容積和壓力的變化心室容積最大：心室舒張期末（房縮充盈期末或等容收縮期）心室容積最?。盒氖沂湛s期末（減慢射血期末或等容舒張期）心室內(nèi)壓最大：快速射血期末心室內(nèi)壓最?。嚎焖俪溆谀┬氖覂?nèi)壓上升速度最快：等容收縮期心室內(nèi)壓下降速度最快：等容舒張期51NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（四）心音的產(chǎn)生

心音是由于心肌收縮、瓣膜啟閉、血液流速改變形成渦流和血液撞擊心室壁及大動(dòng)脈引起的振動(dòng)所產(chǎn)生。如果用換能器將此機(jī)械振動(dòng)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)并記錄下來(lái)，即成心音圖。

52NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

第一心音第二心音出現(xiàn)時(shí)期心縮期，標(biāo)志心室收縮開(kāi)始心舒早期，標(biāo)志心室舒張開(kāi)始最佳聽(tīng)診區(qū)心尖搏動(dòng)處即左胸前壁第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)胸骨旁第二肋間（即主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第一心音、第二心音比較

53NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024產(chǎn)生原因房室瓣關(guān)閉；血流沖擊房室瓣引起心室振動(dòng)及心室射出血液撞擊動(dòng)脈壁引起的振動(dòng)

第一心音第二心音主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣迅速關(guān)閉，血流沖擊大動(dòng)脈根部及心室壁振動(dòng)形成特

點(diǎn)音調(diào)較低持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)音調(diào)較高持續(xù)時(shí)間較短54NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

第一心音第二心音臨床意義反映房室瓣的功能反映半月瓣的功能瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，可聽(tīng)到相應(yīng)的雜音55NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202456NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024第三心音：在快速充盈期末，血流速度的突然改變?cè)斐尚氖冶诤桶昴ふ駝?dòng)。低頻、低振幅第四心音：又稱(chēng)心房音(atrialsound)。由于心房收縮使血液進(jìn)入心室，引起振動(dòng)57NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

二、心臟泵血功能的評(píng)定（一）心臟的輸出量1.每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)?每搏輸出量（strokevolume，SV）

一側(cè)心室在一次心搏中射出的血液量。成年人在安靜平臥時(shí)每搏輸出量約為70ml。58NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024每搏輸出量=舒張末期容量-收縮末期容量舒張末期容量(end-diastolicvolume,EDV)

心室舒張末期血液充盈達(dá)到最大容量，正常成人在靜息狀態(tài)下為125ml。

收縮末期容量(end-systolicvolume,ESV)

心室收縮末期射血后心室仍剩余的血液，正常成人在靜息狀態(tài)下為55ml。59NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202460NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024?射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)

搏出量占心舒末期容積的百分比。

EF=（EDV―ESV）/EDV×100%正常值：55%～65%用射血分?jǐn)?shù)衡量心臟泵血功能較單純用搏出量更為科學(xué)。61NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242.每分輸出量與心指數(shù)?每分輸出量（心輸出量，cardiacoutput，CO）

一側(cè)心室每分鐘射出的血液量

心輸出量=搏出量×心率

成人安靜時(shí)心輸出量為4.5～6L，有變異62NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024?心指數(shù)(cardiacindex)

以單位體表面積（m2）計(jì)算的心輸出量

心指數(shù)=心輸出量/體表面積

中等身材的成年人心指數(shù)為3.0～3.5L/(min·m2)。靜息心指數(shù)（安靜和空腹）用于不同個(gè)體心臟泵血功能的比較。

63NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（二）心臟作功量外功：心室收縮而產(chǎn)生和維持一定壓力(室內(nèi)壓)并推動(dòng)血液流動(dòng)(心輸出量)所做的機(jī)械功內(nèi)功：心臟活動(dòng)中用于完成離子跨膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、產(chǎn)生興奮和收縮、產(chǎn)生和維持心壁張力、克服心肌組織內(nèi)部的粘滯阻力等所消耗的能量64NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心臟的效率：心臟所做的外功占心臟總能量消耗的百分比心臟的效率=心臟所完成的外功/耗氧量×100%正常心臟的最大效率為20%-25%65NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20241.每搏功（搏功，strokework）

心室一次收縮射血所做的功，即心室完成一次心搏所做的機(jī)械外功。

每搏功＝搏出量×射血壓(壓力-容積功)＋動(dòng)能實(shí)際上安靜時(shí)動(dòng)能很小（可忽略）66NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

射血壓為射血期左心室內(nèi)壓與心室舒張末壓之差搏功(g·m)=搏出量(cm3)×(1/1000)×(平均動(dòng)脈壓-平均心房壓mmHg)×(13.6g/cm3)×9.80767NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242.每分功心室每分鐘內(nèi)收縮射血作的功每分功(kg·m/min)=搏功(g·m)×心率(/min)×(1/1000)意義：心臟做功量是評(píng)價(jià)心臟泵血功能的更全面的指標(biāo)，在動(dòng)脈壓高低不同的個(gè)體間以及同一個(gè)體動(dòng)脈壓發(fā)生改變前后的心泵功能的比較更是如此。68NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024三、影響心輸出量的因素前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮能力心輸出量搏出量心率69NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（一）前負(fù)荷（Starling機(jī)制）心室的前負(fù)荷（心肌初長(zhǎng)度）相當(dāng)于心室舒張末期容積在實(shí)踐中常用心室舒張末期壓力或心房?jī)?nèi)壓來(lái)反映心室的前負(fù)荷。70NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20241.心室功能曲線(Frank-Starling曲線)

反映左室舒張末期容積或壓力（前負(fù)荷）與心室搏功的關(guān)系。71NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024分段及意義：①充盈壓12～15mmHg是人體心室的最適前負(fù)荷，位于其左側(cè)的為功能曲線的升支；表明在初長(zhǎng)度未達(dá)最適前負(fù)荷前，搏功隨初長(zhǎng)度的增加而增加。72NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024意義:通常左室充盈壓為5～6mmHg，可見(jiàn)正常心室是在功能曲線的升支段工作，前負(fù)荷-初長(zhǎng)度尚遠(yuǎn)離其最適水平，表明心室具有較大程度的初長(zhǎng)度貯備，可通過(guò)增加前負(fù)荷-初長(zhǎng)度來(lái)增強(qiáng)心室泵血功能。73NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024②充盈壓在15～20mmHg范圍內(nèi)，曲線漸趨平坦。

意義：表明前負(fù)荷在上限范圍內(nèi)變動(dòng)對(duì)泵血功能的影響不大，不會(huì)影響心臟的泵血功能。74NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024③充盈壓高于20mmHg后，曲線平坦或輕微下傾，但并不出現(xiàn)明顯的降支。

意義：表明即使心室充盈壓很高，搏功基本不變或僅輕度減少。產(chǎn)生原因：心肌的靜息張力已經(jīng)很大，可擴(kuò)張性較小，使心功能曲線不出現(xiàn)降支，對(duì)心臟泵血功能有重要意義。75NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心肌骨骼肌初長(zhǎng)度對(duì)心肌、骨骼肌收縮張力的影響76NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

通過(guò)心肌細(xì)胞初長(zhǎng)度（前負(fù)荷）的改變，而引起心肌收縮強(qiáng)度改變的調(diào)節(jié)稱(chēng)為異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)

1895年Frank在離體蛙心灌流中就觀察到心肌收縮力隨心室舒張末期容積增加而增加的現(xiàn)象。77NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20241914年Starling研究了靜脈回流對(duì)心臟功能的影響時(shí)，提出了心的定律，即心室舒張末期容積適當(dāng)增大可增強(qiáng)心室收縮力后人把心室舒張末期容積與心室收縮力的正相關(guān)關(guān)系稱(chēng)為Frank-Starling定律；繪成心功能曲線稱(chēng)Frank-Starling曲線78NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242.異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)的生理意義

對(duì)搏出量的微小變化進(jìn)行精細(xì)的調(diào)節(jié)使心室射血量與靜脈回心血量之間保持平衡，從而使心室舒張末期容積和壓力保持在正常范圍內(nèi)。79NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20243.前負(fù)荷或初長(zhǎng)度的影響因素

①

靜脈回心血量：

A.心室舒張充盈持續(xù)時(shí)間：主要由心率的變化決定。

心率↑→心動(dòng)周期縮短→心室舒張充盈期↓→靜脈回心血量↓→心室充盈壓↓→心室泵血↓。80NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024B.靜脈回流速度：由外周靜脈壓與心房、室內(nèi)壓之差決定。

心室泵血↑→心室內(nèi)壓↓→靜脈回流速度↑→靜脈回心血量↑→心室泵血↑。

外周靜脈壓↑→靜脈回流速度↑→靜脈回心血量↑→心室泵血↑。

81NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024C.心包內(nèi)壓心包積液→心包內(nèi)壓↑→心室充盈↓→心室舒張末期容積↓→

SV↓

D.心室順應(yīng)性（compliance）心肌纖維化心肌肥厚順應(yīng)性↓→充盈↓82NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

②

心室射血后剩余血量的影響：剩余血量與心肌收縮力有關(guān)。

心室充盈量↑→搏出量↑

室內(nèi)壓↑→靜脈回心血量↓∴余血量對(duì)搏出量的影響取決于總充盈量的變化。余血量→搏出量↓83NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202484NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（二）后負(fù)荷

后負(fù)荷指肌肉開(kāi)始收縮后遇到的負(fù)荷。對(duì)心室肌而言，后負(fù)荷即大動(dòng)脈血壓。后負(fù)荷增加：①等容收縮期延長(zhǎng)，射血期縮短②心室肌縮短程度和速度減小，射血速度∴搏出量減少85NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202486NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024另一方面：繼發(fā)性的調(diào)節(jié)機(jī)制（1）搏出量↓，心室余血量↑，心室舒張末期容積↑，前負(fù)荷↑

→異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)→搏出量↑，心舒末期容積恢復(fù)到原來(lái)水平。（2）繼發(fā)引起等長(zhǎng)調(diào)節(jié)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)87NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

在一定范圍內(nèi)，后負(fù)荷增加，搏出量減少，隨后通過(guò)心肌初長(zhǎng)度改變和收縮能力的改變，使前負(fù)荷和心肌收縮能力與后負(fù)荷相配，從而使機(jī)體得以在動(dòng)脈血壓增高情況下，能夠維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?。長(zhǎng)時(shí)間的后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌肥厚88NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/202489NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（三）心肌收縮能力

心肌收縮能力(cardiaccontractility)：心肌不依賴(lài)于前、后負(fù)荷而能改變其力學(xué)活動(dòng)（收縮強(qiáng)度和速度）的內(nèi)在特性。又稱(chēng)為心肌的變力狀態(tài)（inotropicstate）90NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心肌收縮能力增強(qiáng)時(shí)，心功能曲線左上移位。心肌收縮能力減弱時(shí)，心功能曲線右下移位。91NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024等長(zhǎng)調(diào)節(jié)(homometricregulation)

通過(guò)收縮能力這個(gè)與初長(zhǎng)度無(wú)關(guān)的心肌內(nèi)在功能狀態(tài)調(diào)節(jié)心臟泵血功能的機(jī)制。92NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心肌收縮能力的影響因素影響興奮-收縮耦聯(lián)過(guò)程中各環(huán)節(jié)1.活化橫橋數(shù)

Ⅰ興奮時(shí)胞漿內(nèi)鈣離子濃度(兒茶酚胺)Ⅱ肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的親和力(鈣增敏劑)2.肌球蛋白ATP酶的活性(甲狀腺素、體育鍛煉)

意義：對(duì)持續(xù)劇烈的循環(huán)變化有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用。93NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（四）心率1.心率正常成年人安靜狀態(tài)下，心率約為60～100次/分，有明顯個(gè)體差異。不同年齡、性別和不同生理情況下，心率不同94NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

2.心率對(duì)心輸出量的影響心率為40次/分--160~180次/分，心輸出量隨心率的增加而增加心率>160~180次/分：心輸出量隨心率的增加而減少原因：①心臟過(guò)度消耗供能物質(zhì)，收縮力②心室舒張期縮短，充盈量95NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心率<40次/分，心輸出量隨心率的減小而減少原因：心室充盈期↑↑，充盈量到極限→搏出量增加到極限，心輸反而↓。

96NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20244097NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心率的變化對(duì)心肌的收縮能力的影響階梯現(xiàn)象：心率增快或刺激頻率增高引起心肌收縮能力增強(qiáng)的現(xiàn)象。機(jī)制：心率增快時(shí)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高98NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心率自主神經(jīng)：交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)體溫：上升1℃，心率增加12~18次/分體液因素：腎上腺素、甲狀腺素99NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024每分輸出量心率心肌收縮性前負(fù)荷搏出量充盈時(shí)程靜脈血回流速余血量

后負(fù)荷

等長(zhǎng)調(diào)節(jié)異長(zhǎng)調(diào)節(jié)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)100NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024影響因素作用前負(fù)荷（心室舒張末期容積)異長(zhǎng)調(diào)節(jié)在一定范圍內(nèi)（最適前負(fù)荷），心室舒張末期容積↑，初長(zhǎng)度↑，收縮力↑，SV↑；超出后，SV不明顯下降心肌收縮能力（等長(zhǎng)調(diào)節(jié)）心肌收縮能力↑，SV↑心肌收縮能力↓，SV↓后負(fù)荷（動(dòng)脈血壓）在一定范圍內(nèi)，BP↑，SV維持正常;BP持續(xù)

心肌長(zhǎng)期收縮加強(qiáng)

心肌肥厚(病理型)

泵血功能減退(高血壓性心臟病)心率心率為40次/分-160~180次/分，CO隨心率的增加而增加；心率>160~180次/分,CO隨心率的增加而減少；心率<40次/分，CO隨心率的減小而減少101NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

四、心臟泵血功能的貯備

心力貯備(cardiacreserve)：心輸出量隨機(jī)體代謝需要而相應(yīng)增加的能力。心力貯備=最大心輸出量-安靜時(shí)心輸出量

102NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024搏出量貯備心率貯備：2~2.5倍收縮期貯備

舒張期貯備

心力貯備103NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024最大收縮安靜最大舒張收縮末容積收縮末容積舒張末容積舒張末容積<20ml55ml125ml140ml收縮期貯備舒張期貯備55-20=35ml通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮能力和射血分?jǐn)?shù)實(shí)現(xiàn)140-125=15ml通過(guò)增加心室舒張末期容積實(shí)現(xiàn)的1.搏出量貯備104NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242.心率貯備機(jī)體充分動(dòng)用心率貯備，可使心輸出量增加2~2.5倍。能使心輸出量增加的最高心率為160~180次/分鐘（心率貯備的上限）105NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024≈125ml≈55ml106NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)意義：1.維持血壓、血流量的相對(duì)穩(wěn)定2．滿(mǎn)足機(jī)體各器官在不同狀態(tài)下的血液需求107NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024一.神經(jīng)調(diào)節(jié)（一）心臟和血管的神經(jīng)支配1.心臟的神經(jīng)支配心交感神經(jīng)、心迷走神經(jīng)心肌和血管平滑肌接受自主神經(jīng)支配。機(jī)體對(duì)心血管活動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)主要通過(guò)各種心血管反射實(shí)現(xiàn)的108NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024109NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（1）心交感神經(jīng)及其作用：節(jié)前神經(jīng)元位于脊髓第1-5胸段的中間外側(cè)柱,節(jié)后神經(jīng)元位于星狀神經(jīng)節(jié)或頸交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)節(jié)前神經(jīng)元，節(jié)前纖維→ACh→N受體（節(jié)后神經(jīng)元）→節(jié)后纖維→NE→β受體（心臟）→正性變力、變時(shí)、變傳導(dǎo)作用AChNNE

1心交感神經(jīng)110NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024NE—cAMP↑—L-Ca2+

通道激活正性變時(shí)作用

—心率增快∵If↑—4期自動(dòng)去極化速度加快正性變傳導(dǎo)作用

—傳導(dǎo)加快∵Ca2+↑—0期上升↑、幅度↑正性變力作用

—收縮增強(qiáng)∵Ca2+↑—2期Ca2+

內(nèi)流↑肌漿網(wǎng)釋放、攝取Ca2+↑Na+-Ca2+

交換↑

ATP↑

傳導(dǎo)加快，收縮同步111NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（2）心迷走神經(jīng)及其作用：

節(jié)前神經(jīng)元位于延髓迷走神經(jīng)背核及疑核,節(jié)后纖維較少支配心室肌節(jié)前神經(jīng)元→節(jié)前纖維→ACh→N受體(節(jié)后神經(jīng)元)→節(jié)后纖維→Ach→M受體(心臟)→負(fù)性變力、變時(shí)、變傳導(dǎo)作用AChNAChM心迷走神經(jīng)112NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024ACh－激活G蛋白-K+

外流↑－超極化

cAMP↓-Ca2+↓負(fù)性變時(shí)作用

—心率減慢∵K+↑，4期最大復(fù)極電位↑，自動(dòng)去極速度↓負(fù)性變傳導(dǎo)作用—傳導(dǎo)減慢∵Ca2+↓

—0期去極↓，幅度↓負(fù)性變力作用—收縮減弱∵—平臺(tái)期縮短—Ca2+↓K+↑Ca2+↓113NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024

心交感和心迷走的相互關(guān)系相互拮抗迷走優(yōu)勢(shì)突觸前調(diào)制AChNNEMAChNβ1MSympatheticnerveVagusnerve114NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（3）支配心臟的肽能神經(jīng)元①與傳統(tǒng)遞質(zhì)共存共釋放，調(diào)制傳統(tǒng)遞質(zhì)的作用②參與對(duì)心肌及冠脈活動(dòng)的調(diào)節(jié)，如VIP：正性肌力及冠脈擴(kuò)張CGRP：加快心率、舒張血管115NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242．血管的神經(jīng)支配

除毛細(xì)血管外，多數(shù)血管平滑肌受自主神經(jīng)支配（1）縮血管纖維（Vasoconstrictorfiber）（2）舒血管神經(jīng)纖維（vasodilatorfiber）116NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（1）縮血管纖維

皆為交感神經(jīng)纖維。NE→α>β2受體交感縮血管緊張:安靜狀態(tài)下,交感縮血管纖維持續(xù)發(fā)放1～3次/s的低頻沖動(dòng)不同器官，交感縮血管纖維的分布不同：皮膚>骨骼肌、內(nèi)臟>冠脈、腦同一器官，對(duì)相互串聯(lián)的各部分血管的支配也不同：微動(dòng)脈>動(dòng)脈>靜脈>毛細(xì)血管前括約肌效應(yīng)：交感縮血管纖維興奮降低器官血流量117NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024(2)舒血管神經(jīng)纖維①交感舒血管纖維：釋放ACh，如在骨骼肌微動(dòng)脈②副交感舒血管纖維：少數(shù)器官如腦膜、腺體、外生殖器等的SMC，主要調(diào)節(jié)局部血流量③脊髓背根舒血管纖維：軸突反射，釋放遞質(zhì)，如組胺、ATP、P物質(zhì)、CGRP等④血管活性腸肽（VIP）神經(jīng)元：某些神經(jīng)元

ACh與VIP共存118NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024交感縮血管交感舒血管副交感舒血管末梢遞質(zhì)去甲腎上腺素乙酰膽堿乙酰膽堿受體、2M受體M受體效應(yīng)器絕大多數(shù)血管骨骼肌血管消化、外生殖效應(yīng)

-血管收縮

2-血管舒張血管舒張血管舒張緊張性活動(dòng)交感縮血管緊張情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)生理作用調(diào)節(jié)外周阻力及血壓、血流量與骨骼肌血流增加有關(guān)調(diào)節(jié)局部血流119NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（二）心血管中樞(cardiovascularcenter)指控制心血管活動(dòng)的有關(guān)神經(jīng)元集中的部位，分布在從脊髓到大腦的各級(jí)水平120NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20241.脊髓2.延髓是心血管活動(dòng)的基本中樞3.腦干以上心血管中樞

主要表現(xiàn)為對(duì)心血管活動(dòng)和機(jī)體其它功能間的復(fù)雜整合

邊緣系統(tǒng)與情緒激動(dòng)相配合下丘腦體溫調(diào)節(jié)、攝食、水平衡和防御反應(yīng)皮層與隨意運(yùn)動(dòng)有協(xié)調(diào)的相關(guān)效應(yīng)121NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（三）心血管反射1.壓力感受性反射(BaroreceptorReflex)2.化學(xué)感受性反射(chemoreceptorreflex)3.心肺感受器引起的心血管反射

(CardiopulmonaryReceptor)

122NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024壓力感受性反射(BaroreceptorReflex)

減壓反射

反射弧感受器—頸動(dòng)脈竇(carotidsinus)、主動(dòng)脈弓(aorticarch)傳入神經(jīng)—竇神經(jīng)(加入舌咽神經(jīng))、迷走神經(jīng)中樞—延髓孤束核傳出神經(jīng)—心迷走、心交感和交感縮血管效應(yīng)器—心臟和血管123NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024124NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024壓力感受性反射/減壓反射

特征機(jī)械/牽張感受器范圍：傳入沖動(dòng)與動(dòng)脈血壓(60~180mmHg)成正比頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感>主動(dòng)脈弓壓力感受器搏動(dòng)性變化>非搏動(dòng)性變化兔有獨(dú)立的減壓神經(jīng)125NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024竇內(nèi)壓———?jiǎng)用}血壓關(guān)系曲線126NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024①竇內(nèi)壓在MAP水平的范圍內(nèi)發(fā)生變動(dòng)，壓力感受性反射最為敏感。②竇內(nèi)壓低于60mmHg時(shí)，減壓反射停止活動(dòng)。超過(guò)60mmHg后，才引起減壓反射，故60mmHg可稱(chēng)為減壓反射的閾壓。分析竇內(nèi)壓———?jiǎng)用}血壓關(guān)系曲線127NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024③竇內(nèi)壓超過(guò)180mmHg后，動(dòng)脈血壓不再進(jìn)一步下降，此時(shí)的壁內(nèi)壓，稱(chēng)為飽和壓。④竇內(nèi)壓在閾壓和飽和壓之間增加時(shí)，動(dòng)脈血壓不斷下降，竇內(nèi)壓與動(dòng)脈血壓呈反變關(guān)系，是負(fù)反饋調(diào)節(jié)。竇內(nèi)壓在正常血壓附近時(shí)減壓反射的敏感性最大。128NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024減壓反射的生理意義

1.負(fù)反饋調(diào)節(jié)，“緩沖”血壓變化，維持血壓相對(duì)恒定，對(duì)快速出現(xiàn)的血壓變化起調(diào)節(jié)作用。是短時(shí)間調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)定的重要機(jī)制。

2.尤其對(duì)保證腦、心等重要器官的供血起重要作用。129NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024血壓突然↑頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓興奮性↑孤束核交感縮血管心交感中樞心迷走中樞下丘腦視上核、中樞緊張性↓緊張性↓緊張性↑視旁核(-)交感縮血管神經(jīng)(-)

心交感神經(jīng)(-)心迷走神經(jīng)(+)血管升壓素↓

阻力血管舒張容量血管舒張心臟活動(dòng)↓血管舒張外周阻力↓靜脈回流量↓→心輸出量↓外周阻力↓血壓↓Ⅸ、Ⅹ負(fù)反饋調(diào)節(jié)130NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024131NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024壓力感受器反射重調(diào)定132NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242．心肺感受器低壓力感受器，反射效應(yīng)是降低交感緊張，對(duì)腎交感神經(jīng)活動(dòng)抑制特別明顯，導(dǎo)致腎血流量增加，排鈉利尿3.頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈體化學(xué)感受性反射主要在缺氧、窒息、血壓過(guò)低、酸中毒等情況下起重要作用133NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024感受器—頸動(dòng)脈體(carotidbody)

主動(dòng)脈體(aorticbody)傳入神經(jīng)—竇神經(jīng)(加入舌咽神經(jīng))

迷走神經(jīng)中樞—延髓孤束核傳出神經(jīng)—軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等效應(yīng)器—呼吸肌、氣道肌化學(xué)感受性反射反射弧134NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024血液中O2分壓↓CO2分壓↑[H+]↑頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體延髓孤束核呼吸神經(jīng)元心血管活動(dòng)神經(jīng)元呼吸加深加快自然呼吸條件下：心率↑，心輸出量↑，臟器血流量↑，外周阻力↑血壓↑主動(dòng)脈N竇N（舌咽N）化學(xué)感受器頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈體化學(xué)感受性反射（Chemoreflex）135NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（四）心血管反射的中樞整合模式

伴隨防御反應(yīng)的心血管整合形式：骨骼肌血管舒張，心率加快，皮膚內(nèi)臟血管收縮，BP↑136NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024二、體液調(diào)節(jié)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)、腎上腺素和去甲腎上腺素、抗利尿激素、血管內(nèi)皮生成的活性物質(zhì)、激肽釋放酶——激肽系統(tǒng)、心鈉素、前列腺素、阿片肽及組織胺137NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（一）腎素-血管緊張素系統(tǒng)

（renin-angiotensinsystem,RAS）1.腎素-血管緊張素的生成138NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20242．釋放調(diào)節(jié)：（1）腎內(nèi)機(jī)制：腎動(dòng)脈壓力感受器，致密斑化學(xué)感受器（2）神經(jīng)機(jī)制：腎交感神經(jīng)興奮（3）體液機(jī)制：血液中腎上腺素和去甲腎上腺素增加139NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/20243．生理作用：

血管緊張素Ⅱ有很強(qiáng)的血壓升高作用.通過(guò)：（1）收縮血管:A.直接作用:全身微動(dòng)脈收縮B.使血管升壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多C.作用于交感神經(jīng)末梢使釋放NE增加140NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（2）作用于室周核渴覺(jué)飲水（3）抑制壓力感受性反射:抑制心率減慢(4)增加醛固酮分泌并直接促進(jìn)腎小管對(duì)Na+和水的重吸收141NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024腎內(nèi)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制體液機(jī)制腎近球細(xì)胞腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素III醛固酮血管收縮BP

水鈉重吸收

ACE142NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（二）腎上腺素和去甲腎上腺素143NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024144NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024項(xiàng)目腎上腺素去甲腎上腺素興奮受體受體+++++

1受體+++

2受體+極弱心臟

1離體心在體心+++-(降壓反射)血管受體皮膚、內(nèi)臟血管收縮全身血管收縮

2受體骨骼肌、肝臟、冠脈血管舒張極弱總外周阻力-(0,+)視劑量而定++血壓收縮壓++++++舒張壓+，0，-++平均動(dòng)脈壓+++心率145NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024(三)抗利尿激素antiduretichormone，ADH）

（即血管升壓素，vasopression)

九肽，下丘腦視上核、室旁核合成，送至垂體后葉貯存、釋放1．生理作用（1）作用于腎的集合管，促進(jìn)水重吸收。發(fā)揮抗利尿作用（2）強(qiáng)烈的血管收縮劑，在脫水、失血等情況下釋放增加，對(duì)保留體液、維持血壓起重要作用。2．釋放調(diào)節(jié)（1）體液晶體滲透壓改變（2）其它因素146NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024147NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024（四）血管內(nèi)皮生成的活性物質(zhì)1．舒血管物質(zhì)：PGI2、內(nèi)皮舒張因子（NO）2．縮血管物質(zhì)：內(nèi)皮縮血管因子，如內(nèi)皮素148NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024NO的作用：1.使阻力血管擴(kuò)張降低血壓2.降低延髓內(nèi)交感縮血管神經(jīng)活動(dòng)3.抑制交感神經(jīng)末梢釋放NE4.介導(dǎo)受體和膽堿能神經(jīng)的舒血管作用149NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024150NICU神經(jīng)外科重癥血液循環(huán)5/9/2024三、局部血液調(diào)節(jié)（自身調(diào)節(jié)）（一）代謝性自身調(diào)節(jié)機(jī)制組織代謝產(chǎn)物如CO2、H+、腺苷、ATP、K+可使微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張（二）肌源性自身調(diào)節(jié)機(jī)制