臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范

1臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20242與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)

《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號)●

醫(yī)院:

2臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

《電子病歷書寫基本規(guī)范(試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2010〕105號）3臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄收寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

4臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024一、病歷書寫基本要求二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求5臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024一、病歷書寫基本要求6臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20241、病歷書寫原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。7臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20242、用筆顏色：

藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”

醫(yī)囑簽名、重整醫(yī)囑

藥敏皮試(+)、體溫單計算機打印病歷：黑色，符合病歷永久保存和復(fù)印的要求

8臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20243、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。9臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20244、修改：不許涂改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：計算機打印病歷：10臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20245、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：進修醫(yī)務(wù)人員：11臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20246、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符12臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20247、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y(jié)束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)●入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個月●病程記錄：●化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●病案首頁：24小時內(nèi)13臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20248、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確?！衩恳粌?nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，●紙張大小、質(zhì)地：14臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20249、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

15臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求16臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

（一）內(nèi)容門（急）診病歷：包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

17臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

（二）門（急）診病歷記錄18臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024病假診斷、診斷證明書疫情上報特殊藥品：知情同意情況：

書面門診知情同意書：

…19臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。留觀記錄？（三）急診留觀記錄20臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求21臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024住院病歷(一)入院記錄(二)病程記錄(三)同意書(四)醫(yī)囑單(五)輔助檢查報告單(六)體溫單(七)病案首頁22臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi)

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)

23臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20241、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

24臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

（2）主訴

患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果

特殊情況下可用主訴癥狀多于一項時，按發(fā)生時間先后順序分別列出。時間盡量準(zhǔn)確25臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情，應(yīng)按時間順序書寫①發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

③伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。⑤發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。⑥與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

26臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜?nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）27臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?/p>

28臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

。

（7）專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）29臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

檢查日期+結(jié)果（+醫(yī)院名稱+檢查編號）

30臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認31臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

●名稱規(guī)范，書寫全面。●診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷?！耠y以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”

●初步診斷、最后診斷、補充診斷、更正診斷32臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。

患方簽名確認記錄病史屬實？（與病史陳述者一致）

33臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

入院病歷（俗稱大病歷）由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

系統(tǒng)回顧、病歷摘要。

8個系統(tǒng)----呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄,不歸入病案。34臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。35臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

36臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

3、24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。37臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20244、24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.38臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

（二）病程記錄

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄39臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20241、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

(1)病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(雷同)40臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20242、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。41臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。

……42臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當(dāng)天、輸血記錄、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄……..43臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20243、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.44臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院后48小時內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄.45臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間：視病情和診療情況確定病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。

2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。陳××主任醫(yī)師查房記錄

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。

46臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20245、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。47臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。48臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。49臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20246、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變時不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更時病歷：50臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。51臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。52臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20247、階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。53臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20248、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等?；颊咚劳觯瑧?yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進行充分告知和記錄。54臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20249、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如一般的介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫（24小時內(nèi)）。單頁或病程。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進行操作和記錄55臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202410、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單獨頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

56臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024申請會診記錄:簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄:會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會診意見記錄:24小時內(nèi)完成

急會診:10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。57臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20245811、術(shù)前小結(jié)在患者術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時內(nèi)完成。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

58臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品;是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請外院醫(yī)師會診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。術(shù)后處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等59臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202412、術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等術(shù)前72小時內(nèi)完成。記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）須參加，主持人審閱、修改并簽名。60臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024非計劃再次手術(shù)：重大手術(shù)：范圍新開展手術(shù)：手術(shù)部位標(biāo)示…….61臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202413、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。。內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。62臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202414、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。與手術(shù)記錄一致。63臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202415、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。按步驟：麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前按內(nèi)容：按《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容，逐項核查、記錄按步驟：依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方核對、確認后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。64臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024手術(shù)清點記錄指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等

.65臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202416、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。66臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202417、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知67臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202418、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復(fù)室后48小時內(nèi)至少隨訪一次。68臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202419、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。69臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202420、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。70臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202421、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。71臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024手術(shù)風(fēng)險評估表★病情評估72臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/202473

（三）知情同意

73臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

患者知情同意告知制度★告知：法定義務(wù)和責(zé)任，整個醫(yī)療活動中知情:同意:授權(quán):74臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024書面知情同意書種類手術(shù)手術(shù)同意書

麻醉手術(shù)同意書輸血治療知情同意書病危（重）通知書特殊檢查、治療同意書75臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024書面知情同意書內(nèi)容《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《病歷書寫基本規(guī)范》

簽名順序76臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

1、手術(shù)同意書

是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、替代醫(yī)療方案術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者77臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

2、麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，替代醫(yī)療方案、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。78臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

3、輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品：特指各種人血漿蛋白制品。同一次住院期間多次需輸血(血液制品):79臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（中華人民共和國第85號令）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

80臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

4、特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、替代醫(yī)療方案目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次特殊檢查（治療）81臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。82臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20245、病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。83臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024授權(quán)委托書使用自費藥品知情同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………84臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024（四）醫(yī)囑《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）

85臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/20241、基本要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘。準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

86臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。(非醫(yī)囑內(nèi)容)

(三單一致）87臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024

醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。88臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號．醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。89臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片：以劑為單位。90臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范5/9/2024給藥途徑、次數(shù)、時間：寫明給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注