壓力性損傷護理新版本

壓瘡新理論內(nèi)容2016NPUAP最新定義與分期■壓瘡預(yù)防的重要性■壓瘡預(yù)防新進展■壓瘡治療新進展■護理記錄要點Shanghai

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Medical

Center2016NPUAP最新定義與分期Shanghai

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Medical

CenterNPUAP最新專家共識(2016.4.13)·在NPUAP壓力性損傷分期系統(tǒng)中由“壓力性損傷”取代“壓

瘡”,以更準確的描述壓力性損傷，包括皮膚完整和潰瘍■在過去的分期系統(tǒng)中1期壓瘡和深部組織損傷指受損而完整

皮膚，而其它分期指開放性潰瘍。將各期損傷均命名為壓

瘡可造成困擾■分期由阿拉伯數(shù)字取代羅馬數(shù)字■用“深部組織損傷”取代“疑似深部組織損傷”ShanghaiIntermationalMedicalCenter■壓力性損傷的定義>壓力性損傷是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位

于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其它器具相關(guān)>這種損傷可表現(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛>這種損傷是由強和/或持久的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引

起的>軟組織對壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營養(yǎng)、灌

注、基礎(chǔ)疾病和軟組織情況的影響ShanghaiIntemational

MedicalCenter■醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：>這是從病因角度的定義>醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是由于使用診斷或治療目的

器械所引起的。所導(dǎo)致的組織損傷通常與所使用器械

的形狀相吻合。損傷可按照分期系統(tǒng)進行分期■粘膜壓力性損傷：粘膜壓力性損傷發(fā)生在粘膜，損傷

部位使用過醫(yī)療器械。由于組織解剖結(jié)構(gòu)的原因，現(xiàn)

有分期系統(tǒng)不適用于粘膜壓力性損傷ShanghaiIntemational

Medical

Center1期壓力性損傷：皮膚完整，指壓不變白的紅斑局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅

斑，在膚色深的區(qū)域

表現(xiàn)有所不同。出現(xiàn)指壓不變白的紅斑或感覺、

溫

度或硬

度改變可早于外觀變化。但其顏色可能與周圍皮膚不同。

顏色上得變化不包括紫色或栗色改變，這些改變提示深部

組織壓力性損傷。非白色人種1期壓力性損傷水腫皮膚1期壓力性損傷白色人種1期壓力性損傷Shanghai

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Center■部分皮層缺失，伴真皮暴露。創(chuàng)面有活力，呈粉紅色或紅色，濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的漿液性水皰。脂肪組織不可見，深部組織不可見。無肉芽組織、腐肉及焦痂?！鲞@些損傷通常由骨盆皮膚不良微氣候和剪切力，以及足跟皮膚的剪切力所致?！龀睗裣嚓P(guān)性皮膚損傷(MASD),

包括失禁相關(guān)性皮炎(IAD)

、皮膚皺褶處皮炎(ITD)

、

醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷(MARS)

或創(chuàng)傷性傷口(皮膚撕裂、燒燙傷、擦傷)等2期壓力性損傷：部分皮層缺失，真皮暴露不應(yīng)使用2

期壓力性損傷來描述。al

MedicalCenter3期壓力性損傷：全皮層缺失·全層皮膚缺失，潰瘍可見皮下脂肪，通?？梢娙庋拷M織和傷

口邊緣卷曲?？沙霈F(xiàn)腐肉和/或焦痂?！鼋M織損傷深度依解剖學位置而不同；脂肪多的部位可進展為非常深的傷口?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨并未外露?！ぎ敻饣蚪桂柩谏w組織缺失深度時，即不可分期壓力性損傷。3期壓力性損傷伴邊緣卷曲hal

Medical

Center3期壓力性損傷Areaof

Focus4期壓力性損傷：全層皮膚及組織缺失■全層皮膚和組織缺失，并伴有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼

的暴露或可直接觸及?？沙霈F(xiàn)腐肉和/或焦痂。通常會有邊緣卷曲、潛行和/或竇道?！鰮p傷深度依解剖學位置而不同。■當腐肉或焦痂掩蓋組織缺失的深度時，即為不可分期壓力性損傷。4期壓力性損傷……………-Medical

Center不可分期壓力性損傷：深度未知的全層皮

膚和組織缺失■全層皮膚和組織缺失，因創(chuàng)面被腐肉或焦痂掩蓋，潰瘍內(nèi)組織損傷程度難以確定?！ぎ敻饣蚪桂璞蝗コ?，可顯示3期或4期壓力性損傷?！鑫挥谌毖轮蜃愀康姆€(wěn)定型焦痂(如干燥、緊密附著、

完整而無紅斑或波動感)不應(yīng)去除。不可分期壓力性損傷，覆蓋黑色焦痂Shanghai

ihtemational

Medical

Center不可分期壓力性損傷，覆蓋腐肉及焦痂深部組織壓力性損傷·深部組織壓力性損傷：持續(xù)存在指壓不變白的深紅、栗色

或紫色皮膚改變■皮膚呈完整或不完整，伴局部區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)存在的指壓不

變白的深紅色、栗色、紫色皮膚改變或表皮分離顯露深色

創(chuàng)面或形成充血的水皰。疼痛和溫度改變通常早于皮膚顏

色變化。皮膚顏色改變在膚色深的區(qū)域表現(xiàn)有所不同?！鲈摀p傷由骨骼-肌肉界面強和/或持久的壓力和剪切力所導(dǎo)

致。Shanghai

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Center■傷口可迅速演變而顯現(xiàn)實際組織損傷程度，或可愈合而

不發(fā)生組織缺失。當壞死組織、皮下組織、肉芽組織、

筋膜、肌肉或其它潛在結(jié)構(gòu)顯露，提示存在全層皮膚壓

力性損傷(不可分期、3期或4期)。不可使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、

神經(jīng)病變型或皮膚病變等情況)nalMedicalCenter壓瘡預(yù)防的重要性Shanghai

International

MedicalCenter壓瘡相關(guān)流行病學數(shù)據(jù)·據(jù)估計美國每年有250萬患者送至急救機構(gòu)治療壓瘡，其

中有6萬名死于壓瘡相關(guān)并發(fā)癥·壓瘡發(fā)生率因機構(gòu)而異，>醫(yī)院：0.4-38%>專業(yè)護理機構(gòu)：2.2-23.9%>居家護理：0-17%—TschammenD.Bates0,TalemaA-Guo￥.Patient

apecific

and

sungica1

characteristics

in

the

development

of

pressureSleasghoaUlatecaetional

Medical

Center2012;21(2):116-25LFRUSTRATION挫折ANXIETYSTIGMAPAIN

焦慮疼痛ODOUR氣味

GUILTFEAR

內(nèi)

疚害怕LONELINESS孤獨Shanghai

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Medical

Center壓瘡給患者身心健康造成的損害■疼痛、潰瘍外觀、氣味和滲液■對生活質(zhì)量帶來深遠的負面影響，包括情緒、生理、

心理和社交恥辱壓瘡給醫(yī)療機構(gòu)造成的損害·美國每年壓瘡相關(guān)的法律訴訟在17,000

起以上。在醫(yī)療領(lǐng)域的訴訟中，壓瘡居

第二位，排在過失致死之后，在跌倒和精神損害之前·對醫(yī)療機構(gòu)而言，壓瘡的發(fā)生可導(dǎo)致占用護理時間、影響醫(yī)院績效等級評定、

帶來醫(yī)療糾紛風險，以及影響醫(yī)院的聲譽-Arewereadyforthisthange?tctiber2014.AgeneyforHealtheareBdvaanrghaidoiatyational

MedicalCenter

Rockynile.MD.壓瘡管理越來越受到重視■一項針對美國圍手術(shù)期護士的調(diào)研，以確定優(yōu)先級最高

的患者安全問題，結(jié)果顯示壓瘡預(yù)防排在第5位■對住院患者盡早采取壓瘡預(yù)防措施是關(guān)鍵Shanghai

Intemational

Medical

CenterAORN

Journal

Apri

2013

Val

97預(yù)防壓瘡護理質(zhì)量患者安全壓瘡治療成本I1.71-470.49

歐元/人/日Demarre

L,Van

Lancker

A,Van

Hecke

A,et

al.The

cost

of

prevention

and

treatment

of

pressure

uloers:A

systematic

review.Int

J

Nurs

Stud

(2015)Santamaria,N.et

al,The

cost-benefit

of

using

soft

silicone

multilayered

foam

dressings

to

prevent

sacraland

heel

pressure

ulcers

in

trauma

and

critically

ill

patients.InternationalWound

Jourmat,

20t3

.

Shanghai

intemational

Medical

Center■2013年一項研究表明治療壓瘡的成本約為預(yù)防壓瘡的3.6倍■2015年一項系統(tǒng)綜述顯示：預(yù)防壓瘡的成本遠低于治療壓瘡的成本壓瘡預(yù)防新進展Shanghai

Intemational

Medical

Center外部作用力作用力大小作用力持續(xù)時間作用力類型(剪切力、壓

力、摩擦力)風險因素個體易感性和耐受性·

個體組織的力學性能·

個體組織及骨骼形態(tài)·

個體生理機能及修復(fù)能力

·個體組織的傳輸和熱性能內(nèi)部應(yīng)力應(yīng)變發(fā)生壓瘡?損傷閾值ShanghaiInternationalMedical

CenterColeman

S,Patient

risk

factors

for

pre

ssure

ulcer

development:systematic

review,Intemational

Journal

of

Nursing

Studies.壓瘡發(fā)生機理壓瘡風險評估——評估時機·2014版國際壓瘡指南建議：·風險評估必須在患者入院后8小時內(nèi)完成，以鑒別有壓瘡風險患者。(

SOE=C;SOR=

6

)■根據(jù)患者的病情特點需要盡可能地重復(fù)進行風險評估。(

SOE=C;SOR=

)■當患者病情發(fā)生變化時，應(yīng)再次進行風險評估(

SOE=C;SOR=

)Shanghai

Intemational

Medical

Center壓瘡風險評估——評估工具的使用■風險評估工具的用途及局限性：可用于確定已知的多重風險因素，

而并不能準確預(yù)測壓瘡的發(fā)生，因此必須結(jié)合臨床判斷■若選擇風險評估工具作為結(jié)構(gòu)化工具進行風險評估，

應(yīng)另行考慮其

他因素(如灌注，皮膚狀態(tài)和其他相關(guān)風險)作為綜合性風險評估

的組成部分■使用風險評估工具時，

選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的Shanghai

Intenational

MedicalCenter壓瘡風險評估——全面的皮膚評估■全面的皮膚評估以及時發(fā)現(xiàn)任何顏色改變、褪色、溫度、

緊致度及濕度的改變■皮膚評估應(yīng)包括醫(yī)療器械下方或周圍的皮膚■因患者情況可能迅速發(fā)生變化，應(yīng)連續(xù)進行皮膚評估以確

保干預(yù)措施的有效性>絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采取每天至少進行一次皮膚評估>當護理人員換班時應(yīng)進行皮膚評估>患者術(shù)后應(yīng)進行皮膚評估ShanghaiIntemationalMedical

Center執(zhí)行壓瘡預(yù)防規(guī)范·

多學科團隊參與·制定并執(zhí)行整合了壓瘡預(yù)防關(guān)鍵內(nèi)容的護理規(guī)范(例如SSKIN集束化壓瘡管理方案),并根據(jù)患者具體風險因素制定個性化干預(yù)措施·與患者及相關(guān)醫(yī)護人員充分溝通壓瘡預(yù)防干預(yù)措施的必要性，有助于

有效落實干預(yù)措施·

應(yīng)定期教育和培訓(xùn)護理人員，包括壓瘡風險識別、壓瘡預(yù)防及治療

ional

Medical

Center■尤其應(yīng)重視直接的壓力再分布■無法移動的患者壓瘡發(fā)生風險高，應(yīng)鼓勵其頻繁調(diào)整體位，至少每4-6小時一次■對無法自行調(diào)整體位者，應(yīng)啟用體位調(diào)整時間表，如條件允許，可安排一定時間坐在床旁椅子上，對臥床壓瘡風險患者應(yīng)采取足跟部減壓措施Shanghai

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Medical

Center It4ute

forHealth

and

CareExcellence.Puting

NICE

guidance

into

practice.Costing

statement.Pressure

ulcers.Implementing

the

NICE

guideline

on

pressure

ulcersnnnsirnnsanNational■增進皮膚健康是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵>維持一定程度的皮膚水化對皮膚完整性很重要，通過攝入足夠的營養(yǎng)和水分>過多的潮濕會影響皮膚功能以及對外界損害的抵抗力，對

尿糞失禁患者應(yīng)采用合適的隔離產(chǎn)品來降低皮膚破損的風

險 ShanghaiIntemational

Medical

CenterDetal.ProceedingsoftheGlobalIAD

Expert

Panel.Incontinenceassociateddermatitis:movingpreventianforward.WoundsBeeckman1nnr器械相關(guān)壓瘡■可發(fā)生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜■由器械下方或周圍持久、未緩解的壓力或潮濕所致(如鼻

胃管、氣管造口、吸氧面罩)■壓瘡?fù)ǔＥc器械形狀吻合■多發(fā)生在頭部、頸部、面部和耳部Shanghai

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Medical

Center■難免壓瘡定義：即使采取了以下措施，

患者仍然發(fā)生了壓瘡>評估患者的臨床情況及壓瘡風險因素>根據(jù)個體需求、護理目標以及標準護理規(guī)范制定并執(zhí)行干預(yù)措施>監(jiān)測并評估干預(yù)措施的作用>酌情調(diào)整護理方法·

注

意>壓瘡發(fā)生之后，對護理過程進行評估

才能判斷是否為難免壓瘡>不可事先判斷患者會發(fā)生難免壓瘡壓瘡：可避免的還是難免的?常Shang

hai

Intemational

Medical

CenterOstomyWoundManagementPressureUilcers:AvoidableorUnavoidable?Results

ofthe

National

Pressure

UlcerAcwsory

PanelCansensusConfarenge囊5:空■

大多數(shù)壓瘡是可避免的■

并非所有壓瘡都是可避免的■

存在一些患者的病情使壓瘡的發(fā)生不可避免■

存在一些情況或條件限制了預(yù)防性干預(yù)措施■

壓力再分布支撐面不能取代翻身和體位調(diào)整■

血流動力學不穩(wěn)定而無法承受身體移動，可能使壓瘡發(fā)生不可避免2010NPUAP專家共識意見——Shanghai

IntemationalMedicalCenterOstomyWoundManagement■

當局部組織灌注極差的情況下，任何程度的壓力都足以

引起壓瘡·

存在“皮膚衰竭”的情況，“皮膚衰竭”并不等同于壓

瘡如果患者無法維持營養(yǎng)和水分狀態(tài)，且禁止人工營養(yǎng)和

水分的補充，可能導(dǎo)致難免壓瘡的發(fā)生·

并非所有的醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡都是可以避免的

■

即使外部壓力被充分緩解，皮膚并非總能存活Shanghai

Intemational

MedicalCenterOstomy

Wound

Management2014NPUAP專家共識意見——在特定臨床情況下，哪些風險因素增加了發(fā)生難免壓瘡的可能性?心肺狀態(tài)、血液動力學穩(wěn)定性、床頭抬高的影響、感染性休克、肢體水腫、營養(yǎng)、燒傷、制動、醫(yī)療器械、脊髓損傷、終末期疾病h-L

期學范施

。bcdgat

特

藍

學

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-rrdov**e*on

rmo

=grm*31難免壓力性損傷：學術(shù)現(xiàn)狀與共識結(jié)論霉

等Shanghai

International

Medical

CenterJ

Wound

Ostomy

Continence

Nurs.UrawoifabuePressurenurydn

CMe0等cetmt0*=UES壓瘡治療新進展Shanghai

International

MedicalCenter傷口評估與治療-傷口床準備及TIME原則形響傷口的因素

傷口表現(xiàn)

臨床處理措施

施樂解解決方案

預(yù)期結(jié)果l

issue

non-viable無活性組織·出現(xiàn)大量環(huán)死組織策屬肉如果傷口的綠在生長，重新檢查井再次評估LMMMedicalCenterDwgVERSAUET愛微康測斷水刀系晚·。去除環(huán)死組織或離肉：·清創(chuàng)》………………》Intrasite""Gel活性恤魯化的傷口床》……………》…………Edse

of

woung

notadvancing傷口創(chuàng)緣不生長ALECDmE60@…》Mostureimbalance濕度不平衡Infection

orinflammation感梁/炎癥*降低或消除細菌負商；

。局部或全身抗菌·重新建立溫發(fā)平衡：·鍛收多余考液或·上皮角化煙擔不爬行；

·細距無活柱Acticoar費?？的ｋx子卷料…………

…滲出增多表查超色成算味加里等；*資班加重或炎定期班長·解決TMM遇到的問題·傷口床過于干燥適當?shù)臐穸绕胶鉂駶櫢杀瑐酢?/p>

………炎定消遮Acticoat^7》》傳統(tǒng)親水纖維敷料的常見問題·親水纖維敷料由于具有獨特的鎖定滲液的作用，形成的

凝膠強度高于藻酸鈣敷料，在傷口護理領(lǐng)域得到了廣泛

的應(yīng)用，然而在實際應(yīng)用中，臨床醫(yī)護專業(yè)人士普遍反

饋——·

在使用過程中敷料面積明顯縮小■

導(dǎo)致創(chuàng)面未完全

覆蓋的情況，給

護理大面積傷口

帶來困擾■

敷料使用效率低，

成本增加■

在去除時經(jīng)常發(fā)

生碎裂、殘留的

情況·

導(dǎo)致?lián)Q藥時間延長、影響工作效率Shanghai

Intemational

Medical

Center愛樂膚——新型親水性纖維敷料■一種具有高吸收性、可保留滲液的無紡凝膠化纖維

填充敷料。適用于中度至重度滲液傷口，急性和慢

性傷口，部分皮層至全層皮膚傷口■運用獨特的創(chuàng)新技術(shù)，由80%的乙基磺酸鹽纖維素

纖

維

(CES)

和20%天然增強型纖維素纖維經(jīng)獨特

的梳理、針刺工藝制成，使敷料具有高結(jié)構(gòu)完整性和高強度Shanghai

Intermational

Medical

Center愛樂膚具備傳統(tǒng)親水纖維敷料的所有優(yōu)點吸收并鎖定滲液和細菌，降低

滲液積聚和浸漬風險，降低更

換時交叉污染的風險維

敷

料

控制滲液側(cè)向擴散，防止傷口周圍皮膚浸漬形成柔軟的內(nèi)聚性凝膠，維持利于愈

合的濕性環(huán)境緊密貼合傷口基底輪廓，減少潛在

“死腔”Shanghai

International

Medical

Center親水性纖愛樂敷新型親水性纖維敷料：凝膠強度高，便于完整去除愛樂膚親水性纖維敷料的凝膠強度為

傳統(tǒng)親水性纖維敷料的3.5倍以上Day0,骶尾部Ⅲ期壓瘡，清創(chuàng)后使用愛樂膚+愛

立敷2周使用愛樂膚+愛

立敷1周Shanghai

Intemational

Medical

Center與傳統(tǒng)親水纖維敷料相比——愛樂膚具有收縮程度更小，便于持久覆蓋DressingShrirkageComparison高結(jié)構(gòu)完整性，使敷料

收縮程度最小化，持久

覆蓋創(chuàng)面，結(jié)合高吸收

性可進一步提高敷料使用效率愛樂膚親水性纖維敷料凝膠化后收縮程度比傳統(tǒng)親水性纖維敷料降低43%以上Shanghai

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Medical

Center愛樂膚

傳統(tǒng)親水纖維2與傳統(tǒng)親水纖維敷料相比——愛樂膚具有更高的吸收性，降低滲漏風險愛樂膚親水性纖維敷料的吸收性比傳統(tǒng)親水性纖維敷料高30%以上具有高吸收性，提供有

效的滲液管理，降低滲

漏風險，最久可使用7天添加25ml液體ShanghaiintemationalMedicalCenter實驗步驟：將1片10*10cm

愛樂膚放入透明瓶·用注射器注入20ml染成紅色生理鹽水

·

保存37度環(huán)境下7天·用鑷子取出后展平敷料現(xiàn)場演示：填充空腔、凝膠強度Shanghai

Intemational

Medical

Center實驗步驟：·將1片10*10愛樂膚至于培養(yǎng)皿中

·

注入40ml藍色液體，吸收2分鐘

·

將愛樂膚用鑷子夾起來瀝30秒·

置于10*10網(wǎng)格紙上測量，觀察敷料

米娜及的收縮程度現(xiàn)場演示：敷料收縮性Shanghai

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Center實驗步驟：■三個燒杯內(nèi)裝三種顏色(藍、紅、

黃)的生理鹽水將一片5*5cm

愛樂膚對折再對折·用鑷子夾住愛樂膚先后置入三個燒杯內(nèi)，并使其浸入液體內(nèi)不同深度

·將愛樂膚展開觀察三種顏色液體在敷料內(nèi)的分布現(xiàn)場演示：吸收并鎖定滲液Shanghai

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Medical

Center實驗步驟：·在玻璃皿上注入適量染色的生理鹽水

·將剪成條狀的愛樂膚放入玻璃面·觀察液體在敷料中的橫向擴散現(xiàn)場演示：防止側(cè)向擴散Shanghai

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Center通過將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接，使傷口保持在

負壓狀態(tài)，從而達到創(chuàng)面治療目的Shanghaiintemational

MedicalCenter45NPWT療

法連接負壓裝置透明粘性薄膜傷口填充物接觸面壓瘡治療-敷料的選擇·選擇敷料應(yīng)考慮以下因素：傷口大小、深度和位置傷口床情況疼痛和舒適度

傷口周圍皮膚情況Shanghai

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Center敷料更換頻率出現(xiàn)瘺管或潛行滲液水平·考慮使用組織活檢和顯微鏡法判定是否存在生物膜(SOE=C;SOR=)·考慮使用局部殺菌劑結(jié)合持續(xù)清創(chuàng)，來控制并清除