護理模板課件

危

重

病

人

護

理

記

錄

書

定

要

點*危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，

是第

一

時間記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記

錄和法律憑證。

目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重

病人護理記錄進行討論和培訓(xùn)。病人護理記●

錄的書寫要點歸納、總結(jié)如下HHHHHH缺陷分析1、

危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、

吸痰、靜脈穿刺、

心電監(jiān)護常規(guī)急救措施。

而醫(yī)生先進行查

體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。2、

首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整!①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重

病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。

③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。3、

危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習(xí)慣流賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也

因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達。如：只記錄“呼吸促”,不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動，有無庶頭呼吸或于凹征等?！?/p>

★

*HHHH4、

主觀判斷多于客觀記錄1對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體

溫就記錄“體溫漸降”。2在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。5、

搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符，在搶救危重病人時，護士只

注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后

的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真

實的反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的全法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最

為突出。6、

危重護理記錄與護理計劃不相符，在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成

護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義，如：護理計劃的

病室溫度控制在18~20

,

濕

度

5

0

%

~60

%。一

般的醫(yī)院都達不到這個標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有人去執(zhí)行的?！颒HHHHH7、

采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”,

不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。

心

力衰竭病人用利尿

劑后未及時記錄尿量情況。8、

缺乏病情的總結(jié)評價記錄，按照危重護理記錄的規(guī)定在接

班后和交班前，

護士應(yīng)對病情進行2次總體評價記錄。但有的

護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，

即使寫了，也記錄

的不完整。9、缺乏對合并癥的觀察記錄如：

重癥肺炎，

只注重肺炎本身

的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄不能為醫(yī)生及早提

供診治心力衰竭的依據(jù)。對策1、

加強?？评碚撝R的學(xué)習(xí)，①

要求護士

熟記本科室覺疾病的臨床表現(xiàn)及

護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務(wù)查房的形式提問護士，

了解

他們對?？评碚撝R掌握的程度。科室每月進行1次理論知識的考試，可以

考

一

種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2、

嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則

，做

到及時、準確、真實的記錄，①

為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把

觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間

一致，與醫(yī)生記錄的

搶救內(nèi)容

一致

。

②

及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如

“口腔、皮膚

護

理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療

護理措施。

★★HHHHH3、提高護士觀察病情、

重點記錄、

總體評價的書寫

能力。4、護士應(yīng)正確采集病史的方法。5杜絕危重護理記錄中的主觀推斷，提高護士客觀記錄

病

情

的。6、重視對危重護理記錄質(zhì)量的過程控制。1、

護理記錄的一般要求(1)嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫①

用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)

語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，

醫(yī)學(xué)名詞要用

全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數(shù)字混用；④藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤

記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬

要寫明與病人的關(guān)系，比如護士長要定xx×護士長，家

屬是病人父親

要

寫病人

父

親xxx?！颒HHHH(2)簽名和審簽①值班護士簽名要點：

值班護士負責(zé)在班期間所有護

理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及

簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察

病

情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結(jié)記錄并簽名；停特級、

一級護理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并答名?！颒HHHHH②

實習(xí)或試用期護士簽名要點：

實習(xí)或試用期護士書

寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護

士審核，

并在其簽名前方簽名。具體寫法：

帶教護士

姓名/實習(xí)護士姓名。③

護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文

書質(zhì)量負責(zé)，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導(dǎo)和簽名；對停特級、

一

級護理的病、死亡病病歷進行審簽。HHHHH(3)書寫錯誤的修改方法書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，

護士不能采

用粘、涂、

重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，

而

應(yīng)

當將錯誤處劃雙橫線，

并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上(4)記錄的時間要求每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、

月

、

日、

時、分；連續(xù)

記錄病情變化和處置時間要寫到分；

同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是200

5年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這

一期限的記錄都可以將2005(

5

)

記

錄

的

次

數(shù)

要

求護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的

●好習(xí)慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病

人

病情

。②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、

效果和需要特別交代、注意的問題。③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等。④重癥病人即使在病情相對平衡的時候，也要按照一級護理標準

，每1小時巡視1次；有病情變化和處置時，

隨時記錄，無病情變化時，4小時記錄一次?！铫菀?/p>

般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但

是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。HHHHH2、

記錄的內(nèi)容要求(1)

內(nèi)容確切：

護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、

病

情

變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、

出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、

出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡淺昏迷、深昏迷等。★HHHHHH(2)

記錄完整：

完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原

因過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、

時間

臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；

工作人員進行

查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及

內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：

病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100

mmHg

,報告醫(yī)師后給硝

苯地平10mg

舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上

廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁

所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳

呼后趕到病房，檢查病似跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼

吸減慢、血壓亡

降

等”這就沒將病的病情變化是發(fā)生在下床上熵所時

的實際

情

沉

交

代

清楚，以致

可能

影響醫(yī)師

對

病

情變

化

的身

處

置方法。(3)客觀真實：

護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的

內(nèi)容，包括聽到的、看到的、

嗅到的，不能夾雜護理人

員擴觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，

描述

的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，

因病房護士

未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、

回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注

意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢

問病人的真實意愿和要求，

當病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單(

的

犯錄

病

人拒絕輸液和因此

放棄

輸液治療，要

問

明

病

人

不愿輸液的原因，對

癥

處

理

或報告

醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細H

計素(4)時序

準

確

：

護

理記

錄

的

內(nèi)

容應(yīng)

按

照

操

作

完

成

的

時間先后順序分別記錄每項操作，

而不應(yīng)有同

一

時間內(nèi)同

時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，

消毒更換氣管墊，

消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：

14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，

14:

10

口

腔

護

理

，(5)

重點病情連續(xù)記錄：

護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體

征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30

病人發(fā)熱，體溫

39.3℃

,給予溫水擦浴，

應(yīng)記錄半小時后的體溫變化

情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重

點觀察和記錄的(6)

與其他記錄

一

致：

在臨床工作中不可能要求護理

記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全

一致，但具體到每

一位病人，病情變化和判斷、

治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。臺醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；

同

一

時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，

出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。*危重患者出入量的記錄*危重患者實入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、

輸入液體、

輸入的藥物。

出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、

滲出液、

穿刺液、

引流液、

大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。*有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進行記錄。輸液時給液量和實入量的記錄方法

：應(yīng)該記錄

給液的時

間

、每種液體和藥物的名稱、給液量和實

入量。記錄給液量時寫每種液體的名稱，記錄實入量時可以縮寫

為*

X組，

不

需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上?！颒HHHH*危重患者的輸液、

給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。

藥物的用法、

效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。

比如說時間是13點，

我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫

升，實入量是1毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實入量1

毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時，為使入量準

確，要求記錄本班的實際入量和液體的余量。*余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有

一

組液體，就可以記錄為”繼續(xù)給液量35

ml”。如

果

為

二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給較量100ml,止血敏組液體給液量70

ml”?！铩颒HHHHH如何進

行

液

體出入時的匯總記錄

?首

先，液

體出入總

量

每24

小時進行總結(jié)，每班小結(jié)

一

次時間以本班次的

工時數(shù)為界線；

第

二

，出入量總結(jié)時應(yīng)該占兩格，

用

藍黑墨水書寫，在格的上方劃兩條橫線，在線內(nèi)書寫“xX小時出入水量”的字樣，并在相應(yīng)的欄內(nèi)書寫出入液體的總量。第三，

出入量應(yīng)該按種類記錄在病情欄

內(nèi)

。HHHHHH*危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄。*患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情

況我們應(yīng)該如何記錄呢?*我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄。

醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時間記錄一次。對于一

些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，

可以作交班后、接班

后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。*危重護理記錄單何時更換為

一

般護理記錄單?當危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護理級別后，我們應(yīng)在護理記錄單的末行注明更改

的護理級別，另

起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“

一般患者護理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，