細(xì)菌的耐藥機(jī)制與抗菌藥物的選擇

細(xì)

菌

的

耐

藥

機(jī)

制

與

抗

菌

藥

物

的

選

擇主要內(nèi)容·

一、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀·二、近年來發(fā)現(xiàn)的典型耐藥菌·

三

、細(xì)

菌耐

藥

機(jī)

制·四

、減少

細(xì)

菌

耐

藥

的

方

法·五、重要感染標(biāo)本的采集方法·六、藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義·七、抗菌藥物的合理使用和常見耐藥菌的治療--達(dá)爾文有

微

生

物

就

有

耐

藥

性

，

有

抗

菌

藥

就

會(huì)

出

現(xiàn)

耐

藥

性

。適

者

生

存細(xì)

菌

耐

藥

性

的

產(chǎn)

生●

1929年Fleming

發(fā)現(xiàn)青霉素并隨后由Florey

和Chain

用于臨床而取得驚人的效果，

這標(biāo)志著抗生素時(shí)代的到來，

它使人類的平均壽命延長了15年

以上

。但是

，

隨

著

青

霉

素的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了耐藥菌的產(chǎn)生。

1941年用2萬單位青霉素能夠控制的感染逐步上升到用20萬、

100萬甚至更高的單位才能控制，

人們第一次把細(xì)菌耐藥性的問題提

到重要的日程?！?/p>

科學(xué)家在不太長的日子里開發(fā)出了半合成抗生素，

有力地解決了當(dāng)時(shí)的細(xì)菌耐藥性問題。

但是，隨著更多

的抗生素特別是第二代和第三代頭孢菌素的廣泛使用，

產(chǎn)生了甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methi—cillinresistant

Staphylococcusaureus,

MRSA),

它

對(duì)

許多

抗生素產(chǎn)生耐藥性

。

細(xì)

菌

耐

藥

性

問

題

又

被

第

二

次

提

到

了重要的

日程

。半

合

成

抗

生

素

的

開

發(fā)

和MRSA的

出

現(xiàn)

都

是抗生素化療史上

的重大事件

，

記

述

了

人

們

與

細(xì)

菌

斗

爭歷史的一個(gè)側(cè)面?！?/p>

據(jù)統(tǒng)計(jì)，

1992

年美國13000人死于耐藥菌的感染，1995年在臨床發(fā)現(xiàn)的葡萄球菌有96%是耐藥菌，

1998

年60萬耐藥菌感染病人的醫(yī)療費(fèi)增加370萬美元?！?/p>

國內(nèi)的有關(guān)資料表明，

1998年的MRSA出現(xiàn)頻率比1996

年高3倍，

青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresistant

Streptococcuspneu—moniae,

PRSP

)的

出現(xiàn)頻率高達(dá)30%。

一度被認(rèn)為不治之癥的結(jié)核病曾用

鏈霉素治愈，但近年來出現(xiàn)的對(duì)這些藥物都產(chǎn)生耐藥

性的結(jié)核分枝桿菌令人擔(dān)憂。這些耐藥菌成為臨床醫(yī)

生難以對(duì)付的“超級(jí)細(xì)菌”?！ぜ?xì)菌耐藥性變異的趨勢近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個(gè)主要表現(xiàn)：·

(1)耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)感染率增高；·

(2)凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)引起感染增多；·(3)耐青霉素肺炎球菌

(PRP)

在世界范圍，

包括許多國家和地區(qū)傳播；·

(4)出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌(

VRE)感染；·

(5)耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌(

PRS)的出現(xiàn)；

(6)產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(

ESBL)耐藥細(xì)菌變異。不

斷

增

加

的

耐

藥

性●

最新報(bào)告，在美國大約50%金葡菌為MRSA,也是醫(yī)院ICU院內(nèi)感

染>50%的致病菌·表皮葡萄球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素明顯耐藥●

腸球菌約30%對(duì)萬古霉素耐藥·

銅綠假

單

孢菌約

2

0

%

對(duì)QNs

耐

藥，

1

5

%

對(duì)

亞

胺

培

南

耐

藥●

肺炎球菌約50%對(duì)青霉素耐藥·金葡菌對(duì)萬古霉素也明顯耐藥(須8~16μg/ml)。NEnglJMed

2004;351:523~526不

斷

增

加

的

耐

藥

性·

在中國，耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)約30%,,耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎鏈球菌(MRSP)已高達(dá)73%,并由高耐藥基因(erm基因)所產(chǎn)生?！?/p>

1994~2001

年，我國32家醫(yī)院，重癥感染患者分離出10,575株G-菌中，屬非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的銅綠假單孢菌占19.7%,不動(dòng)桿菌占13%,嗜麥芽縮窄單孢菌占3.9%,分別位于第一、第四、第七位，與美國相

似。共同特征是①環(huán)境菌②天然耐多藥③均可引起器械相關(guān)性感染。·

8年間所有廣譜抗菌藥對(duì)銅綠假單孢菌的耐藥率升高20%~37%,如頭孢他定敏感率由95.8%降為78.8%;環(huán)丙沙星由75.4%降為63.2%;哌拉西林/三唑巴坦由93.0%降為80.7%;亞胺培南由91.5%降為75.4%。中國抗生素雜志

2004;29:193~196來自WHO的報(bào)告·

醫(yī)院獲得性感染顯著增加；·

美

國

每

年

有

4

萬

死

亡

病

例

是

由

耐

藥

菌

所

致

；·

食源性感染大幅度增加；·

全

球

每

年

死

亡

5

2

0

0

萬

人，

其中

1

/

3

死

于

感

染

性

疾病，占死因第一位；·

耐藥性問題已成為全球性問題；來自WHO的報(bào)告·

中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥·在初級(jí)醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥·私人醫(yī)師對(duì)兒科病人的41%使用了抗菌藥·

對(duì)耐藥菌治療的所需費(fèi)用為敏感菌的100倍開發(fā)新抗菌藥越來越難專家評(píng)論：

最

近25年

來

，F(xiàn)DA除批準(zhǔn)

利

奈

唑烷外，

基本上無新抗菌藥問世。為此，我們要萬分珍惜目前臨床正在使用、并很有效的抗菌藥。(此藥2000年問市，目前己有2%～3%腸球菌耐

藥

)

。JAMA

2001;285:601-605耐

藥

性

的

嚴(yán)

重

性

與

復(fù)

雜

性·耐藥的速度越來越快·耐藥的程度越來越重·耐藥的細(xì)菌越來越多·耐藥的幾率越來越高總之，耐藥性已成為一個(gè)全球性問題，

人類正在為過度使用抗菌藥而付出巨大代價(jià)細(xì)

菌

耐

藥

性

的

危

害·

使患者不能得到有效的治療·

使患者患病時(shí)間延長·

使

患

者

死

亡

的

危

險(xiǎn)

性

增

大·使感染性疾病發(fā)生流行的時(shí)間更長·使其他人感染的危險(xiǎn)性增加·

使抗感染的費(fèi)用急劇增加細(xì)

菌

耐

藥

性·

①先天性耐藥性(Intrinsicresistance)

又稱原發(fā)性耐藥性、遺傳性耐藥性，內(nèi)源性耐藥性·②獲得性耐藥性

(

Acquiredresistance)

:又稱繼發(fā)性耐藥

性、非

遺

傳

性

耐

藥

性，外

源性

耐

藥

性

，·③

假性耐藥性(Pseudoresistance)·④交叉耐藥性(Cross

resistance)(一)先天性耐藥性·

概

念

：指細(xì)菌對(duì)某些抗菌藥物的天然不敏感，亦

稱

為

天

然

耐

藥

性

細(xì)

菌

。

其

耐

藥

基

因

來

自

親代

，

存

在

于

其

染

色

體

上

，

具

有

種

屬

特

異

性

?！?/p>

特

點(diǎn)

：始終如一，由細(xì)菌的種屬特性所決定，

可以從理論上推測?！た?/p>

菌

藥

物

對(duì)

細(xì)

菌

能

夠

起

作

用

首

要

的

條

件

是

細(xì)

菌必須具有藥物的靶位。Antimicrobial

AgentOrganismAmpicllinAmaxicillin-dlavulanateAmpicillin=sulbactamPiperacillinTicarcillinl:CephalothinCefotetanCophalosporinl.CefuroximeTetracyelinesNtrofurantoinPolymyxinBColistincephalosponnCefazolin,Cephamycins:Cefoxitin,CitrobacterfreundirR

RRRRRCitrobacter

koseriR

RRRREnterobacter

aerogenesR

RRRR刀EnterobaetereloseaeR

RRRR見Escherichia

coliThere

isno

intrinsicresistance

to

Flactams

in

this

organism.EscherichiahermanmiiRRHafmia

alveiR

RRRRKlebsieuapneumoniaeRRoR

RRRRRRProteusmirabilisThereisno

intrinsicresistanceto

Blactams

in

this

organism.RRRProteus

pennenRRRRRRProfeus

vulgarisRRRRRRProvidencia

rettgeriR

RRRRRProvhdencla

sterarnRRRRRRSalmonea

and

Shigelta

sPP.Thereforis

noreportingintrinsic

resistanceto

β-lactams

in

these

organisms;

see

Table

2A,comment(6)Sematia

marcescensR

FRRRRRRVersiniaenterocoiticaR

RRRAppendixB.IntrinsieResistance—EnterobacteriaceaeaInlticarlel

ti

ti

noefdaa

p

chi

Innttroi

sii

n

is(t

tc

ci

u

)oa

i

rtoh

ta

inbcileit,ywtheiini

i

e

d

tayrp

l

oi

r

bl

apce

ifo

llaThetable

canbe

helpfulin

at

leastthree

ways:1)it

providesaway

toevaluatetheaccuracy

oftestingmethods;2)itaids

inthe

recognitionofcommanerrosacopser

stternoiaoiaaexeF-yilarwssineennectuflsregsscesscesiurslncmotimmnoresieanoansereatcnnrsreeeeinsssfieeasresenancepsteirsssonmtriphenotypes:and

3)it

can

assist

with

verification

of

cumulative

antimicrobial

susceptibillity

test

data.In

the

table,an

"R"occurring

with

an

organism-

mtaitci

l

mlebvi

al

i

r

eisat

c

h

p

ni

n.should

test

resistant.A

small

percentage

(1%-3%)may

appear

susceptible

due

to

method

variation,osressstraiexatetannsesmooenawcoorialnoormuantiA"suscoptible"result

should

boviowad

with

caution.Ensure

antimicrobial

suscoptibility

tost

results

and

identificatian

are

accurate

and

reproducible.SoeCephalosporinsIll,cefepime,aztreonam,ticarcillin-clavulanate,piperacillin-tazobactam,andthecarbapenems

are

not

listed,Appendix

BImtrinsicResistanceEmerohaeveriaceaebecausethereisnointrinsic

resistance

in

Enterobacterieceae.ForUseWithM02-A10

andM07-A08

M100-S21intrinsically

re

sistant

to

ampicillin.;spdodancaa#8715804135697,Downloadadlanp.BrassogoDiagiosio

shsiemsAppendix

A.foatnate

aon1192011.三

…藥敏

結(jié)

果

不

符

合

天

然

耐

藥

時(shí)

我

們

應(yīng)

該

怎

么

做

?舉例：

摩

根

摩

根

菌(門診

病人

尿

路

感

染

)氨

芐

西

林R頭

孢

噻

吩

R頭

孢

呋

辛S??環(huán)

丙

沙

星

R呋

喃

妥

因

S??復(fù)

方

新

諾

明

R●摩根摩根菌對(duì)頭孢呋辛和呋喃妥因是天然耐藥fThen報(bào)

告呋

喃

要因

和

頭

孢

呋

辛“

S”可

能

出

現(xiàn)

“

給

藥

無

效

”報(bào)

告呋喃

要

因

和

頭

孢

呋

辛

“

R

”口服給藥

極

少出現(xiàn)

對(duì)

其

他

抗

生

素獲

得性耐藥藥敏結(jié)

果

不

符

合

天

然

耐

藥

時(shí)我

們

應(yīng)

該

怎

么

做

?o重

新

核

實(shí)

菌

株

鑒

定

及

藥

敏

，

確

定

其

準(zhǔn)

確

可

靠

。o

與抗生素選擇相沖突o比對(duì)附

錄A

上的天然耐藥嗜

麥

芽

窄

食

單

孢

菌

對(duì)

亞

胺

培

南

天然耐

藥

；磷

霉

素

對(duì)

鮑

曼

不

動(dòng)

桿

菌又

如

肺

炎

克

雷

伯

菌

對(duì)

氨

芐

西

林

、(三)獲得耐藥性概念：

指細(xì)菌DNA的改變導(dǎo)致其獲得耐藥性表型，其耐藥

基因來源于基因突變或獲得新基因。獲得性耐藥性：大多是抗微生物藥物誘生，如MRSA,ESBLs,PR

SP;

獲得性耐藥性，依耐藥程度又分為相對(duì)

耐藥(又稱中間耐藥)和絕對(duì)耐藥(又稱高度耐藥),口

影響獲得耐藥性發(fā)生率的三個(gè)因素：√

藥物使用的劑量√

細(xì)菌耐藥的自發(fā)突變率√

耐藥基因的轉(zhuǎn)移狀況假性耐藥性：

體外試驗(yàn)無活性而在體內(nèi)有活性，如大腸埃希菌與克雷伯肺炎桿菌對(duì)氨芐/舒巴坦；銅綠假單孢菌對(duì)氨曲南可有假性耐藥性；交叉耐藥性：

耐藥性在結(jié)構(gòu)相似藥物間傳遞所致

。細(xì)

菌

耐

藥

現(xiàn)

狀■

—PRSP、MRSA/MRSE、VRE

…

—ESBL、AMP-C、

金

屬

酶

…—MDR

、TDR

結(jié)核菌

…年代耐藥菌

縮寫被

耐

藥

的

抗

菌

藥1961耐甲氧西

林

金

葡

菌MRSAβ

-

內(nèi)

酰

胺

類

抗

生

素1967(1992)耐青

霉

素

肺

炎

球

菌

PRSPβ

-

內(nèi)

酰

胺

類

抗

生

素1986耐糖

肽

腸

球

菌

GRE糖

肽

類

抗

生

素1986耐萬

古

霉

素

腸

球

菌VRE糖

肽

類

抗

生

素近

年

來

發(fā)

現(xiàn)

的

典

型

耐

藥

菌1990β-內(nèi)酰胺酶陰性耐氨

芐

西

林

流

感

嗜

血桿菌BLNARβ-內(nèi)酰胺類抗生素1991產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶的

綠

膿

、

沙

雷

菌MBLβ-內(nèi)酰胺類抗生素1992耐

多

藥

結(jié)

核

桿

菌MDRTb全

部

抗

結(jié)

核

藥1997耐

糖

肽

金

葡

菌G1SA糖

肽

類

抗

生

素1998超

廣

譜

酶

(

4

0多

種

細(xì)菌

)ESBLs三

代

頭

孢

類

、

單

環(huán)類2002耐

萬

古

霉

素

金

葡

菌VRSA萬古霉素近

年

來

發(fā)

現(xiàn)

的

典

型

耐

藥

菌社

會(huì)

獲

得

性

耐

藥

菌

株細(xì)菌學(xué)原因產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶大腸桿菌屬耐藥肺炎球菌、產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶嗜血流感桿菌以及耐阿莫西林卡他莫拉菌多重耐藥分支結(jié)核桿菌耐青霉素淋病奈瑟菌屬多種耐藥沙門菌屬、志賀菌屬以及彎曲菌屬臨床病癥泌尿道感染呼吸道感染結(jié)核病淋病腹瀉醫(yī)院獲得性耐藥菌株·

MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌·

對(duì)

萬

古

霉

素

敏

感

性

降

低

的

葡

萄

球

菌·耐萬古霉素腸球菌(VRE)·

多重耐藥菌：

假單孢菌、克雷白桿菌屬以及腸桿菌屬耐

藥

性

的

機(jī)

制舉

例β內(nèi)酰胺酶；鈍化酶；

一種細(xì)菌也可產(chǎn)多種酶-

蛋酶

改變使酮類(QNs)耐藥新建PB?

使甲氧西林對(duì)金葡菌耐藥—如磺胺類耐藥，細(xì)菌自己合成葉酸-膜孔蛋白丟失或形成生物膜(Biofilm),如亞胺培南對(duì)綠膿桿菌耐藥目前已知有5個(gè)家族、20多種外排泵，如轉(zhuǎn)運(yùn)抗生

素的內(nèi)膜蛋白MexB、MexD;控制抗生素進(jìn)出細(xì)胞的

外膜蛋白0prM;連接膜與外排蛋白的膜連接蛋白MexA等，臨床最有意義的是MexAB—0prM是四

環(huán)素、氯霉素、QNs等最常見的耐藥原因IV白構(gòu)?2NA使；D變素耐PBPs機(jī)

制1.產(chǎn)生藥物失活酶2.靶部位發(fā)生改變3.靶旁路系統(tǒng)

4.代謝途徑改變-5.

膜通透性降低6.膜泵外排一耐藥性的機(jī)制·

1,

2,3,4,為專一性耐藥，即對(duì)某一種或某一類抗菌藥耐藥，

目前已成功得到控制·

5,6,為非專一性耐藥，即廣譜耐藥，

目前尚難以控制細(xì)

菌

內(nèi)

膜三

個(gè)

主

要白(PBPS)圖

1細(xì)

菌

4

種

耐

藥

機(jī)

制

示

意

圖細(xì)菌降低外

膜細(xì)

菌

增

強(qiáng)

主

動(dòng)通

透

性阻

止或外排系統(tǒng)把進(jìn)入減

少

抗

生

素

進(jìn)

入

菌

體內(nèi)的抗

生

素(

細(xì)

菌

產(chǎn)

酶

或

不

產(chǎn)

酶泵

出

菌

體

內(nèi)正

常外膜膜

孔蛋

白

(porin)

構(gòu)成

的膜

通

道細(xì)

菌

外

膜PBP

2a耐藥機(jī)制(一)耐

藥

機(jī)

制

(

二

)

耐藥機(jī)制(三)耐

藥

機(jī)

制

(

四

)①主

動(dòng)

流出

泵②附

加

膜蛋白③

外

膜

通

道

。③

組

成

主

動(dòng)

外

排系改

變

靶

位,

如

產(chǎn)

生

親

和I低

的PBP2a細(xì)

菌

產(chǎn)

生

滅

活

酶滅

活

抗

生

聚抗

生

素

結(jié)合細(xì)

蛋

力

不菌

白

極

與抗

生

素

分胺

酶圖1

-2

細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的可能機(jī)制1—藥物傳遞

2—藥物轉(zhuǎn)入

3—藥物外排

4

—

藥物活化5—藥物去毒6—藥物鈍化7

—

被破

壞的靶位

8—靶位9—靶位功能受抑

10—藥物11—修復(fù)效應(yīng)12—細(xì)胞周期效應(yīng)13—保護(hù)

性修飾14—靶位擴(kuò)增

15—無功能的靶位

16—被修飾的靶位

17—靶位數(shù)量增加(以此維持活性)●下圖所示

為

藥

物進(jìn)

入

細(xì)

菌

胞

內(nèi)

的

途

徑

和

細(xì)

菌

對(duì)

抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的各種可能機(jī)制。耐藥機(jī)制·滅活酶和鈍化酶β內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

紅霉素酯酶藥

物

通

透

性

降

低革蘭陰性菌外膜蛋白減少或消失革蘭陽性菌肽聚糖層阻礙

藥物進(jìn)入某些細(xì)菌外膜上的藥物泵

出系統(tǒng)耐藥機(jī)制·藥物作用靶位的改變核糖體的改變

→

大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素DNA解旋酶、拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變喹諾酮類PBP的改變

→β內(nèi)酰胺類二氫葉酸還原酶的改變

甲氧芐啶β

內(nèi)

酰

胺

類

藥

物

耐

藥革蘭陽性菌中，

PBPs的改變是主要原因革蘭陰性菌中，

產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶是主要原因另外在革蘭陰性菌中外膜通透性降低(0

mpF、0mpC等)和主動(dòng)

外排(MexAB-OprM等)也起一定作用β

內(nèi)

酰

胺

類

藥

物

耐

藥-

PBPs改

變●PBP

改變包括獲得新的對(duì)抗生素低親和力的PBP和本身發(fā)生修飾導(dǎo)致對(duì)抗生素親和力下降的PBP,

前者主要發(fā)生在葡

萄球菌中(

PBP2a),

后者主要發(fā)生在肺炎鏈球菌中(PBP1a/PBP2x/PBP2b)?！ぜS腸球菌和屎腸球菌對(duì)低水平青霉素的固有耐藥是由于青霉素低親和力的PBP5,

糞腸球菌的高水平耐藥與PBP5過量

產(chǎn)生和

氨

基

酸突

變

有關(guān)

。β內(nèi)酰

胺

類

藥

物

耐

藥

-

β內(nèi)酰

胺

酶·

β內(nèi)酰胺酶與PBP在空間結(jié)構(gòu)上相似，

能結(jié)合并水解β

內(nèi)酰胺類抗生素?！?/p>

目前90%以上的金黃色葡萄球菌中的β內(nèi)酰胺酶屬于Bush

2a組酶(青霉素酶),包括四個(gè)功能相似的亞型，

幾十年來金黃色葡萄球菌中的β內(nèi)酰胺酶一直沒有發(fā)生

進(jìn)

化

。β內(nèi)酰

胺

類藥

物

耐

藥

-

β內(nèi)

酰

胺酶●

陰性菌中的β內(nèi)酰胺酶：廣

譜

酶

(

TEM-1、TEM-2、SHV-1)ESBL

(

超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶)IRT

(耐

酶

抑

制

劑

廣

譜

酶

)AmpC(染色體、質(zhì)粒)碳青

酶

烯

酶β內(nèi)酰胺類藥物耐藥外

膜

通

透

性降

低

和

主

動(dòng)

外

排·使抗菌藥物外排，

降低細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度而耐藥，

而且是導(dǎo)致多重耐藥的重要機(jī)制●

目前研究表明主要有兩大類外排系統(tǒng)：

特異性(單

一

性)

外排系統(tǒng)和多種藥物耐藥性

(multidrug

resistance,MDR)

外排系統(tǒng)

。一般來說，

兩個(gè)外排系統(tǒng)的作用都各不相同，其中

特異性外排系統(tǒng)一般只作用于單一的底物(藥物)

,

常常是某一類的抗生素，

如四環(huán)素、氯霉素、鏈霉

素等。而多種藥物耐藥性外排系統(tǒng)可以作用于多種

抗菌藥或者一些結(jié)構(gòu)和功能不相關(guān)的復(fù)合物。·

低耐藥性

主

要是

指

外

排

泵

所

導(dǎo)

致的MIC

的升高是有限的，

這從各種對(duì)銅綠假單胞菌耐藥的研究中可以看出。

Ikonomidis

在研究銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性中

發(fā)現(xiàn)，

美羅培南對(duì)外排泵mexB和mexY的突

變菌株的MIC只比普通菌株高4倍，

顯然，

這樣的耐藥性并不能給抗生素的使用帶來

不能克服的困難。但是，

低耐藥性是不是

存在于所有外排泵導(dǎo)致的耐藥中，還有待

于

進(jìn)

一

步

研

究

。檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果藥敏結(jié)果氨芐西林>=32耐藥氨

芐

西

林

/

舒

巴

坦>=32耐藥丁胺卡那霉素>=64耐藥氨曲南>=64耐藥頭孢哌酮舒巴坦中介環(huán)

丙

沙

星1敏感頭

孢

替

坦>=64耐藥頭

孢曲

松>=64耐藥頭

孢

唑

林>=64耐藥呋

喃

妥因>=512耐藥頭

孢

吡

肟>=64耐藥慶

大

霉

素>=16耐藥亞胺培南>=16耐藥左旋氧氟沙星1敏感美洛培南耐藥哌

拉

西

林>=128耐藥頭孢呋辛鈉>=64耐藥頭孢呋辛酯>=64耐藥復(fù)方新諾明>=320耐藥頭

孢

他

啶32耐藥替

卡

西

林

/

棒

酸>=128耐藥痰培養(yǎng)+藥敏：

銅綠假單胞菌壁

孝●2氨

基

糖

苷

類

藥

物

耐

藥●

氨基糖苷類抗生素主要作用于需氧革蘭陰性桿菌的革蘭陽性球菌，對(duì)鏈球菌和腸球菌往往無效。天然氨基糖苷類藥物耐藥主要是藥

物的攝

入減

少，而獲

得性

耐藥主

要是由于細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒編碼的修飾酶。此外，

獲得性耐藥

也可通過染色體變異引起的核蛋白體靶位改變或抗生素

攝入減少產(chǎn)生?！?/p>

在革蘭陰性桿菌中，細(xì)胞

壁外

膜

對(duì)

疏

水

性

藥

物的滲

透

性低是導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類和林可霉素類固有耐藥的原

因。而陽性菌中獲得性耐藥多見于核糖體靶粒的改變(erm

編碼的甲基化酶導(dǎo)致核糖體改變)及抗生素的滅活(

ereA

和ereB

編碼的酯酶I

和Il)。大

環(huán)

內(nèi)

酯

、

林

可

霉

素

耐

藥四

環(huán)

素

耐

藥·主要為獲得外源性DNA編碼產(chǎn)生的四環(huán)素泵出系統(tǒng)，或具有核蛋白體保護(hù)作用的蛋白質(zhì)，

也可以因?yàn)槿旧w突變導(dǎo)致外膜滲透性降低(0mpF減

少

)

。喹

諾

酮

類

耐

藥·

DNA解旋酶編碼基因突變(

gyrA、gyrB)·

拓?fù)洚悩?gòu)酶IV編碼基因突變(

parC、pacE)●

外膜滲透性降低(

mar位點(diǎn)突變)

·

藥物泵

出系

統(tǒng)

(norA)氯

霉

素

耐

藥·滅活酶(氯霉素轉(zhuǎn)乙?；?·

滲透性降低糖

肽

類

耐

藥·

革

蘭陰

性菌因

糖

肽

類

抗

生

素

不

能

穿

透

細(xì)

胞膜

而

天

然

耐

藥

?！?/p>

腸球

菌中的獲

得

性

耐

藥

基因

主

要

為VanA、VanB減

少

耐

藥

性

的

有

效

方

法·

準(zhǔn)

確

進(jìn)

行

診

斷·

正確選用抗菌藥·

選

擇

最

佳

給

藥

途

徑·

劑

量

給

予

適

當(dāng)·

決定最佳間隔時(shí)間·

確

定

適

宜

療

程·

盡

量

不

用

或

少

用

抗

菌

藥一尋找新的抗感染藥物一限制人以外(畜牧業(yè))使用一加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理一合理使用抗感染藥物一加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制一新藥越來越少一減少對(duì)人類的影響一分級(jí)和分線—減少抗生素選擇性壓力一減少耐藥菌株院內(nèi)傳播細(xì)

菌

耐

藥

的

臨

床

對(duì)

策·

預(yù)防性應(yīng)用：·

治

療

性

應(yīng)

用

一

經(jīng)

驗(yàn)

治

療

：感

染

(Y),

病

原

體

(N)推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥

敏監(jiān)測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所

有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療

或單一廣譜抗生素·

治

療

性

應(yīng)

用

一

目

標(biāo)

治

療

：感

染

(Y),

病

原

體

(Y)根據(jù)不同病原菌選擇不同藥物；針

對(duì)同一病原菌選擇敏感度更高的抗

菌藥物治療；經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一·留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查·開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療·目標(biāo)治療抗

感

染

藥

物

的

臨

床

應(yīng)

用經(jīng)

驗(yàn)

性

治

療

一

合

理

選

擇

藥

物·選擇哪種抗菌藥物·考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)·考慮病人生理和病理生理狀態(tài)·其它因素經(jīng)

驗(yàn)

性

治

療

一

抗

感

染

藥

物

選

擇·獲得培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物感染部位和可能病原體的關(guān)系(不同感染部位的常見感染性病原體),選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物一抗菌譜一組織穿透性一耐藥性一安全性一費(fèi)用目

標(biāo)

治

療·在第一次用藥前取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，?標(biāo)本采樣時(shí)間、部位很重要·得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果需根據(jù)臨床實(shí)際情況決定是

否更換藥品。?解釋培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)考慮取樣部位及抗菌藥物應(yīng)用史。重

要

感

染

標(biāo)

本

的

采

集

方

法標(biāo)本采集是否正確，直接關(guān)系結(jié)果的正確性。注

意

事

項(xiàng)

：1、

采集前做好局部準(zhǔn)備工作，標(biāo)本必須直接采自病變部位。2、

盡可能在合適的時(shí)間采集標(biāo)本。痰、

尿

液

清

晨

含菌

量

多

-

-

-

-

最

佳

采

集

時(shí)間3、

標(biāo)本足量：成人血培養(yǎng)

標(biāo)

本

每

次1

0ml以上。4、

使用合適器械及運(yùn)送容器：

所有標(biāo)本都應(yīng)使用無菌容器。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運(yùn)送。5、

培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集。主要感染標(biāo)本·

血流感染：

采樣應(yīng)在給予抗菌藥物治療前多次抽取(至少

3

次

)

,

每次不應(yīng)少于10ml?！?/p>

呼吸道感染：

采樣前應(yīng)先用無菌生理鹽水漱口，

然后取深

咳出的痰液。對(duì)于干咳、痰少的病人，

用霧化吸入45℃10%NaCl溶液濕化→再咳出痰液。?

一

份

合

格

的

痰

標(biāo)

本

：

痰

涂

片

鏡

檢

每

低

倍

視

野

<

1

0

個(gè)

鱗狀上皮細(xì)胞，

>25個(gè)多核白細(xì)胞。主

要

感

染

標(biāo)

本·尿路感染：

采集清潔中段尿。由于尿液本身是良好的培養(yǎng)

基，細(xì)菌可迅速繁殖，

一般應(yīng)在1h內(nèi)接種，如超過1h需要

冰

箱

內(nèi)

保

存

。

室

溫

超

過

2h重

取

標(biāo)

本

。·

胃腸道感染：

糞便應(yīng)注意挑取膿血、粘液部分做細(xì)菌培養(yǎng)·其它無菌部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液1-2ml其它腔體：

心包液1-5ml主

要

感

染

標(biāo)

本·傷口感染和膿腫：

一般以細(xì)菌感染為主。棉拭子不足以從傷口取到足夠的標(biāo)本作鏡檢和培養(yǎng)，

最好用注射器針頭抽取

膿

液

?！れo脈留置導(dǎo)管：

拔管前先對(duì)插管口皮膚嚴(yán)格消毒，

再將拔出導(dǎo)管頭部剪下，

置無菌容器送至實(shí)驗(yàn)室。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)步驟·1.細(xì)菌涂片——大致判斷細(xì)菌類別和菌量·2.細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定——明確致病菌種，37℃培養(yǎng)·3.藥敏試驗(yàn)——測定抗菌藥物在體外對(duì)病原微生物有無抑制作用體

外

抗

菌

藥

物

敏

感

試

驗(yàn)

方

法·K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法：

根據(jù)抑菌圈直徑大小判斷測試菌對(duì)測

定藥物的敏感性，參照CLSI

標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果結(jié)果分耐藥(R)

、

中介(l)、敏感(S)?！IC稀釋法：測得的抗菌藥物能抑制待測菌肉眼可見生長的

最低藥物濃度稱為最小抑菌濃度MIC,

參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)

果，分耐藥(R)和敏感(S)。藥

敏

結(jié)

果

判

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

及

臨

床

意

義·

高度敏感

(S)

:

當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，

用某種藥

物

常

規(guī)

劑

量

治

療

有

效，

這種細(xì)菌對(duì)該

藥高度敏感藥

敏

結(jié)

果

判

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

及

臨

床

意

義·

中度敏感(1):

當(dāng)細(xì)菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥

物時(shí)才

有

效，或者

細(xì)菌

處

于

體內(nèi)抗

菌藥物濃

縮的部

位

或

體

液中才

被

抑

制，

這

種

細(xì)

菌對(duì)該藥僅呈中度敏感。藥

敏

結(jié)

果

判

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

及

臨

床

意

義·

耐

藥

(R):細(xì)菌產(chǎn)生

滅

活

抗

菌

藥

物的酶，則

不

論MIC值大小如何，

仍應(yīng)判定為耐藥。依

據(jù)

藥

敏

結(jié)

果

判

斷

細(xì)

菌

耐

藥

性合

理

選

擇

使

用

抗

菌

藥

物抗菌藥物葡

萄

球

菌

屬

藥

敏模式1模式2苯唑西林SR青霉素RR氨芐西林--------頭孢唑啉SR頭孢呋辛SR紅霉素SR氯霉素--------克林霉素SRSMZSS磷霉素SS慶大

霉

素1

2

0--------慶大霉素SR利福平SS萬古霉素SS替考拉寧SS利奈唑胺SS左

氧

氟

沙

星SR環(huán)丙沙星SR呋南妥因SS表1

革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式—葡萄球菌抗菌藥物糞

腸

球

菌

或

屎

腸

球

菌

藥

敏模式1模式2模式3苯唑西林------------青霉素SRR氨芐西林SRR頭孢唑啉------------頭孢呋辛------------紅霉素SRR氯霉素SSS或R克林霉素------------SMZ------------磷霉素SS慶

大

霉

素1

2

0SRR慶大霉素------------利福平SS或I萬古霉素SSR替考拉寧SSR利奈唑胺SSS左

氧

氟

沙

星------------環(huán)丙沙星SSS或R呋南妥因SSS或R表2

革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式—腸球菌抗菌藥物大

腸

埃

希

菌

或

克

雷

伯

桿

菌

藥

敏模式1模式2氨芐西林RR氨芐西

林

-

舒巴坦SS頭孢唑啉S或RR頭孢西丁SS頭孢呋辛SR頭孢他啶SR頭孢噻肟SR頭孢曲松SR頭孢吡肟SR哌拉西林RR哌拉西林-

他唑巴坦SS頭

孢哌

酮

-

舒巴坦SS氨曲南SR亞胺培南SS美洛培南SS表3

腸桿菌科菌常見的藥敏模式—大腸埃希/肺克抗

菌

藥

物陰

溝

腸

桿

菌

藥

敏模式1模

式

2氨芐西林RR氨

芐

西

林

-

舒

巴

坦RR頭孢唑啉RR頭孢西丁RR頭孢呋辛RR頭孢他啶RR頭孢噻肟RR頭孢曲松RR頭孢吡肟SS哌拉西林RR哌拉西林

-

他唑巴坦RS頭

孢

哌

酮

-

舒

巴

坦RR氨

曲

南RR亞胺培南SR美洛培南SR表4

腸桿菌科菌常見的藥敏模式—陰溝腸桿菌抗菌藥物銅

綠

假

單

胞

菌

藥

敏模式1模式2模式3慶大霉素哌拉西林RSI或R哌拉西林一他唑

巴坦RSI或R頭孢他啶RSI或R頭孢噻肟

頭孢曲松

--------頭孢吡肟SSR氨曲南RSI或R亞胺培南SRS或R美洛培南SII頭孢

哌酮

一

舒

巴

坦RSI或R阿米卡星R或SR或SR或S環(huán)丙沙星R或SRR復(fù)方

新

諾

明

----左氧氟

沙

星R或SRR米諾環(huán)素

----替卡

西

林

-

克

拉

維

酸

鉀

----多粘菌素SSS表5

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式—銅綠假單胞菌抗菌藥物不

動(dòng)

桿

菌

屬藥敏嗜麥

芽

窄

食單胞菌

藥

敏模式1模式1慶大霉素R----哌拉西林R----哌拉西林一他唑

巴坦R----頭孢他啶R或SR或S頭孢噻肟R或S----頭孢曲松R或S----頭孢吡肟R或S----氨曲南----亞胺培南S----美洛培南S----頭孢哌酮一舒

巴坦SS阿米卡星環(huán)丙沙星R或S----復(fù)方

新

諾

明RS左氧氟

沙

星

S或R米諾環(huán)素R或SS替卡

西

林

-

克

拉

維

酸

鉀

S多粘菌素S----芽細(xì)菌名稱銅

綠

假

單

胞粘液型菌

十

+藥敏實(shí)驗(yàn)抗生素

KB

結(jié)果判

斷

范圍耐

藥

敏

感使

用

方

法

(

一

次

)血

藥

濃

度(

m

g

/

l

)尿

藥

濃

度醫(yī)

拉

西

林Piperacillin17

R

<=17

>=18

IV

2g,IV

4g

36,240頭孢他啶Ceftazidime17

I

<=14

>=18

IM

1g.IV

1g40,70亞胺培南Imipenem_23

S一<=13~5=16

IV

一

—

—500mg

25-35

--------

17

1

<=15

>=21IM1g,IV1g65-75,153Cefoperazone慶大霉素Gentamicin---16

S<=12

>=15PO

1.5mg/kg

IV

1.5mg/kg-4-6,4-8環(huán)丙沙星erofloxecin31

S

<=15一-

—>=21PO

500mg,P0400mg

2.5,4.5丁胺卡那霉素—17

S

<=14>=17

TV

7.5mg/kg,IM

15-20,20-40Amikacin__------頭孢吡肟

20

Cefepime__S<=14

>=187.5mg/kg_IM

1g,IV

lg30,82氨曲南_Aztreonag_21

I<=15

>=22

IM

lg,IV

lg

45,90-160左氧氟沙星Leroflexacin_27S<=13

>=17

PO500mg,IV500mg

5.5,6.復(fù)

方

新

諾明_Tzimethoprim_Sulfa16P080mgT/400mgS,IV

16QmgTZ800m1-3T/20-50S,3-9T

/45=100S58-76T/97頭孢哌酮/舒巴坦Ceperazone

Sulbectam21-

-----

-S

<=15

>=21米

諾

環(huán)

Hinocyclz素

21PO100mg

1Pperaci

azebac

tam.

18

S

<=17

>=18

IV

3.375g,IV

4.5g242Pip,8Pip/34Tazo.24Tazo,29美羅培南Meropenem30

S

<=13

>=16

IV

500mg25-35頭孢娠酮

凝固酶陰性葡萄球菌抗生素KB

結(jié)果判斷范圍耐藥

敏感使

用

方

法(

一

次

)血藥濃度(mg/l)

尿藥濃度頭孢呋辛Cefuroxime10

R

<=14>=18IM750g,IV

750g27,50頭

孢

陛Cefazelin_啉

20

SIV

1g,Im

1g65,185青霉素Penicillin_-一

一

6

R

<=28

>=29P

O

2

5

0

m

g(

空

腹

)

,

I

V

0

.

6

,1

65

0

0

m

g

/

小

時(shí)

_85慶

大

霉

素_Gentamicin.6

R

<=12

>=15PO

1.5mg/kg,IV

1.5mg/kg__4-6,4-8紅

霉

素_Erythromycin.--

-6

R>=23-

PO

500mg,IV

1g2-3,10-萬

古

霉

素

VancomYCIN20IV

500mg

20-40氨芐西林Ampicillinsulbactam15

S<=11

>=15PO

1.5mg/kg,IV

1.5mg/kg120Amp/60Sulb,18Amp/13Sulb左

氧

氟

沙

星_Leyofloxacin_12

R

<=14

>=18

P0500mg,IV500mg5.5,6.5利福平

Rifampi35

S<=16

>=20

P

O

6

0

0

m

g

(

空

腹

)——4-32—240TrimethHrm_Sulfa6

R

<=10

>=16PO160mgT∠800m_80mgT/400mgS.IV1-3T/20-50S.3-9T145=100S58-76T/97頭孢西了_Cefoxitin12R

一

<=24

>=25IM

1g,IV

1g

55-110,20-25磷霉素

Fosfomye30PO3g,IV50mg/kg

25,275充林卷

親1J7C6R<=14

>=21利奈唑烷33

S..>=21IV

500mg

152ezO細(xì)菌名稱藥敏實(shí)驗(yàn)2n凝固酶陰性葡萄球菌抗

生

素

KB

結(jié)果判

斷耐藥范

圍敏感使

用

方

法(

一

次

)

與濃度(mg/1)

尿藥濃度頭

孢

呋

辛Ceturgxine………40S<=14

>=18IM-750g,1V753;:7,50-…--—頭孢唑啉Cefazolin.40--S<-11

>=18

IV

1g,l

lg

.185青霉素Fenicit!in………22

R

<-28

>=29P0250500mg/小時(shí)…………

,16

85慶大霉素

14

I

<=12

>=15

P01.:…:..6.4-8Gentamicin…1.5mg/k:.紅蛋森Erythromcig...

R

…

…<=1:?--…

…>=23-P05:

!V:.10---萬古霉素.Van?ovcin.20

-

IV

50Om

10氨

芐

西

林

/

舒

巴

坦Ampicil!in/sulbactay28

S<-11

>=15PO1.5!I.mp/60Sulb.18?/13Sulb.左旋氧、沙星Levoflorrcin6

R

<-14

>=18

P05

.6.5利福平Rifampin……40

S<:16

>=20

PO-.*2

240--

------復(fù)

方

新

訪

明.Trimet!!rim.Sulfa.------6R<=10

>=16PO1608tmgT?10mgS,i.;T/20-50S,3-9T

':-100S58-76T/97S頭孢西了Cefoxi!!?24

R

<:21

>*=25IM1:

!10,20-25磷

霉

系Fosfow.?.?-

---13

PO

:

75—Kelinmeiping…

…

28

S

11

>=21-------…

…………

…

…

……

利奈唑頭Linezoli!

…細(xì)菌名稱藥敏實(shí)驗(yàn)■34>-21SIV…

…..-

------培南翼糙喂酮/舒巴坦環(huán)丙沙星頭孢曲核<=2

/他唑巴坦

>128<=1磺胺甲惡唑<=19

/克拉維酸

>128<=8檢驗(yàn)項(xiàng)

目

檢驗(yàn)結(jié)果

單位

藥敏結(jié)果

參考范圍藥感感感介感介藥感藥介感感藥感感藥感

耐敏敏敏中敏中耐鐘耐中鈉鉤耐敏敏耐敏<=

0

.5

8C<=28>32<=2>1281

68」1鮑民不動(dòng)桿困

亂田序培養(yǎng)+藥載型3273P(

最

低

抑

菌

濃

度

)

/(

H

g

/

m

L

)

結(jié)

果192/4

耐藥6敏感24

耐藥

8敏感0.50

敏感1

敏感0.75敏感256

耐藥0.38

敏感16

耐藥12

中介8/152