2019-結(jié)合五臟相關(guān)理論淺談痰飲水濕病證治-文檔資料

結(jié)合五臟相關(guān)理論淺談痰飲水濕病證治廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科（金匱要略）主講林昌松教授2019-07-27Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.主要內(nèi)容五臟相關(guān)理論的由來五臟相關(guān)理論與痰飲水濕病證治

總結(jié)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.第一部分

五臟相關(guān)理論的由來Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.五臟相關(guān)理論的由來：㈠定義五臟相關(guān)學(xué)說的定義：五臟相關(guān)學(xué)說是探討五臟系統(tǒng)之間在生理上互相聯(lián)系、在疾病過程中互相影響的相關(guān)聯(lián)系機(jī)制，并以這種相關(guān)聯(lián)系的觀念指導(dǎo)疾病辨證論治的學(xué)術(shù)理論。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.五臟相關(guān)理論的由來：㈡提出者鄧鐵濤教授自20世紀(jì)中葉首倡“五臟相關(guān)”學(xué)說以來，積五十年學(xué)術(shù)研究的深刻體悟和豐碩臨床經(jīng)驗，結(jié)晶升華成為頗為完善的學(xué)術(shù)理論，既體現(xiàn)中醫(yī)認(rèn)識生命活動機(jī)制的獨特觀念，又克服了五行學(xué)說呆板固定的模式，用于臨床，能更靈活、貼切、有效地指導(dǎo)疾病的辨證論治，堪稱繼承與發(fā)揚中醫(yī)學(xué)術(shù)的典范

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.五臟相關(guān)理論的由來：㈢學(xué)術(shù)淵源

①《內(nèi)經(jīng)》“五臟相通”：與鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)”詞義最接近、最早期的文獻(xiàn),是《素問·玉機(jī)真臟論》:“五臟相通,移皆有次。”問題：五臟之氣何以相通并有次序輸移?古人在長期的實踐中借助五行學(xué)說做了以下理論假設(shè)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之一：《內(nèi)經(jīng)》“五臟相通”內(nèi)容提要⑴通過五行生克體現(xiàn)五臟之氣相通（通過相互資生、相互制約體現(xiàn)臟氣相通輸移：相生，所謂肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，腎生骨髓，髓生肝等；相克，其次序為:心主腎,心火受水之制;肺主心,金受火之制;肝主肺,木受金之制;脾主肝,土受木之制;腎主脾,水受土之制）——《素問·陰陽應(yīng)象大論》、《素問·五臟生成論》Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之一：《內(nèi)經(jīng)》“五臟相通”內(nèi)容提要⑵通過五行相乘相侮體現(xiàn)五臟之氣相通。《素問·玉機(jī)真臟論》:“肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺而死。脾受氣于肺,傳之于腎,氣舍于心,至肝而死。肺受氣于腎,傳之于肝,氣舍于脾,至心而死。腎受氣于肝,傳之于心,氣舍于肺,至脾而死。古人推理五臟疾病傳變有一個模式。以肝為例:肝受氣于心,心有病承其母,則心、肝二臟受傷矣;肝病傳之于脾,則脾為三臟受傷矣;肝病氣舍于腎,則腎為四臟受傷矣;肝病至肺而死,則肺為五臟受傷矣。每臟之病有五,一臟有五臟之傳,五五二十五變。傳之所勝之者,為相乘關(guān)系的傳變;傳之所不勝者,為相侮關(guān)系的傳變。即以疾病傳變來說明五臟之氣相通。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之一：《內(nèi)經(jīng)》“五臟相通”內(nèi)容提要⑶通過臟腑相合的理論體現(xiàn)五臟之氣相通。臟腑各有相合,是為一表一里?！鹅`樞·本臟》:“肺合大腸,大腸者,皮其應(yīng)。心合小腸,小腸者,脈其應(yīng)。肝合膽,膽者,筋其應(yīng)。脾合胃,胃者,肉其應(yīng)。腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)?！泵鞔鷱埦霸馈额惤?jīng)》注曰:臟腑有相合。除臟腑五合關(guān)系外,還有五臟之應(yīng):肺應(yīng)皮,心應(yīng)脈,脾應(yīng)肉,肝應(yīng)爪,腎應(yīng)骨。⑷通過氣機(jī)升降出入體現(xiàn)五臟之氣相通。左右者,陰陽之道路也,上者右行,下者左行,肝氣主升,肺氣主降,兩者一升一降,協(xié)調(diào)人體氣機(jī)平衡。心部于表者,陽氣主外而象火也;腎治于里者,陰氣主內(nèi)而象水也。心腎相交水火既濟(jì),保持人體上下動態(tài)平衡。脾者為土,以資四臟,故為之使也;胃納水谷,無物不受,故為市也。心肺之陽降,肝腎之陰升,脾胃為樞紐,氣機(jī)升降出入構(gòu)成五臟之氣相通。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.插播：典型病例——辛追之死從馬王堆出土的2000多年前女尸解剖的病理分析說明了“心痛病”與其他臟腑病變的關(guān)系。呂志杰心痛五臟六腑相關(guān)論，中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志[J],2019，(10):3【左圖為辛追復(fù)原圖制作的塑像。視頻鏈接：辛追之死.aviEvaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.

學(xué)術(shù)淵源之二：漢代張仲景“五臟病”論“五臟病”語出張仲景《金匱要略》臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一:“五臟病各有得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病?！苯鷱V東名醫(yī)陳伯壇對上文解釋:“五臟各有所失者病,各有所得者愈。不獨病人不自知其何者為失,何者為得也。即中工亦第曉得心肝脾肺腎為各臟之部署,未嘗會心在金木水火土,才是臟真之用情?！标惒畨J(rèn)為五臟病傳變需會心五行之理,五行一太極,元之又元,是為臟真。若五臟元真通暢,人即安和;客氣邪風(fēng)中人多死。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之二：漢代張仲景“五臟病”論⑴風(fēng)氣為五臟主,故舉“肝”為例。在金匱要略開篇，仲景曰病從肝開始,肝病傳脾,脾能傷腎,腎氣微弱水不行則心火氣盛傷肺,肺傷金氣不行則肝氣盛。陳伯壇注:脾能傷腎,數(shù)句泄盡五行之秘矣。脾土運化可以制止腎水泛濫,反之則傷腎氣微弱水不行;腎水滋潤可以防止心火亢烈,反之心火氣盛傷肺;心火陽熱可以制約肺金清肅太過,反之金氣不清肅下行則肝氣盛。故仲景曰:實脾,則肝自愈。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之二：漢代張仲景“五臟病”論（2）仲景“治未病”是對內(nèi)經(jīng)“五臟相通”的延伸當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家何任認(rèn)為,仲景“治未病”是在《素問·玉機(jī)真臟論》:“五臟相通,移皆有次。五臟有病,則各傳其所勝”原著理論上提出來的。仲景治肝用藥原則是:夫肝之病,補(bǔ)用酸。乃風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,非徒補(bǔ)木,且酸以收風(fēng)。仲景又曰助用焦苦,乃火生苦,苦生心,焦火尤苦,正留火氣之有余。仲景再曰益用甘味之藥調(diào)之。乃土生甘,甘生脾,以實土調(diào)其木火,故實脾當(dāng)先于治肝,此治肝脾之要妙也。日本學(xué)者曾深有感觸地說：“如果《金匾要略》‘未病’的理論早些被醫(yī)學(xué)界了解,那么,‘臟器相關(guān)性’,可能會更早些提出來”?！毂裼矛F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點考究中醫(yī)學(xué)的“未病”日本醫(yī)學(xué)介紹,1983，4（2）：27Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之三：金元時期劉完素的“五運主病”

金元時期，劉完素提出:“五運主病。諸風(fēng)掉眩,皆屬肝木。諸痛癢瘡瘍,皆屬心火。諸濕腫滿,皆屬脾土。諸氣膹郁，病痿,皆屬肺金。諸寒收引,皆屬腎水。”運,運行,五運主病者,五運五行落實于五臟;五臟主病,臨證各有所現(xiàn),臟與臟之間各有關(guān)聯(lián)。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之四：明清之后醫(yī)家的相關(guān)研究貢獻(xiàn)

五臟旁通說與五臟穿鑿論五臟之道,皆出于經(jīng)隧,明清醫(yī)家在臨床實踐中又總結(jié)“五臟旁通說”。尤其是心與膽相通,治心宜先溫膽,膽通則心自安,至今仍有效地指導(dǎo)臨床。

藥性歸經(jīng)與五行相生子母相應(yīng)之義

清代醫(yī)家汪昂《本草備要·藥性總義》中提及任何一種中藥,均可歸一經(jīng)(點)而藥性旁及相關(guān)的二經(jīng)(點),三點就可以構(gòu)成一個穩(wěn)態(tài),其與當(dāng)代名老中醫(yī)任繼學(xué)“人體三維系統(tǒng)”論具有相似之處。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.學(xué)術(shù)淵源之四：明清之后醫(yī)家的相關(guān)研究貢獻(xiàn)

嶺南名醫(yī)何夢瑤“五臟互相關(guān)涉”清代乾隆16年(1751年)南海何夢瑤著《醫(yī)碥》,是書首論臟腑,以簡括之筆敘述五臟六腑功能及其相關(guān)聯(lián)系，其主要內(nèi)容有：①提出“五臟配五行八卦說”。②闡述“五臟生克說”③總結(jié)“五臟互相關(guān)涉”Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.五臟相關(guān)理論的由來：㈣創(chuàng)新理論的誕生鄧教授贊同上述醫(yī)家的論點,同時指出古人雖然已經(jīng)認(rèn)識到五行的中心實體是五臟,但今天如仍沿用五行理論、受其框架的束縛,臨床上難免存在著名實不符、內(nèi)容與形式不統(tǒng)一的缺陷。比如：在五行關(guān)系方面,相生與相克是抽象的哲學(xué)概括,但對生與克的對象與方向的限定,又是對事物關(guān)系過于機(jī)械的認(rèn)識。如土固生金,何嘗不生木木克土,金當(dāng)然也克土水與火之間,誰克誰則視情況而定??五行學(xué)說的缺陷已經(jīng)成為長期以來中醫(yī)教學(xué)中令人困擾的問題。教材中的五行學(xué)說不得不從最基本的五材概念關(guān)系說起,這已經(jīng)較難令現(xiàn)代的初學(xué)者接受到了實踐中再費力地向?qū)W生說明理論與實踐的差異,增大了學(xué)生理解的難度。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.五臟相關(guān)理論的由來：㈣創(chuàng)新理論的誕生1988年鄧鐵濤教授在《廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》第2期發(fā)表“略論五臟相關(guān)取代五行學(xué)說”。弘揚中醫(yī)五行科學(xué)內(nèi)核，舍棄五行循環(huán)機(jī)械模式，解決中醫(yī)五行名實不符、內(nèi)容與形式不統(tǒng)一的矛盾，并回答了什么是五臟相關(guān)：指在人體大系統(tǒng)中，心、肝、脾、肺、腎及其相應(yīng)的等組織器官，分別組成五個臟腑系統(tǒng)，在本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與自然界社會之間，存在著多維聯(lián)系。簡而言之——五臟相關(guān)。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.第二部分五臟相關(guān)理論與痰飲水濕病證治Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.引子痰、飲、水、濕均是人體津液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物和致病因素，在《金匱要略》中的相關(guān)疾病主要有痰飲病、水氣病、濕病、咳嗽上氣病等。痰、飲、水、濕之邪，異名而同類，在病理上都與肺脾腎三焦功能失常密切相關(guān)，因此痰飲水濕病在證治方面呈現(xiàn)出規(guī)律性的思路。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.一、痰飲水濕病的生理病理津液的生成、輸布和排泄《素問·經(jīng)脈別論》說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行?！盓valuationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.津液的生成、輸布和排泄示意圖飲食胃、脾腎陽暖脾腎氣化作用膀胱尿肅降作用氣化作用肺吸呼宣發(fā)作用全身汗精微上輸Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.病理：水濕痰飲的產(chǎn)生與三臟相關(guān)肺失宣降,肺失通調(diào),可發(fā)生溢飲、支飲、懸飲或者風(fēng)水；脾不運化水液,可發(fā)生痰飲、懸飲、支飲、溢飲或為皮水；腎氣化無力,可為痰飲、正水、石水；可合并為?。禾碉?、痰濕、水飲、水濕、濕飲、濕痰等。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”“肺為水之上源”“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.二、痰飲水濕之邪致病特點Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.痰有形之痰與無形之痰。有形之痰咳吐可見，無形之痰從癥測知?！鞍俨〗杂商底魉睢??！额愖C治裁》:痰“在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸,在肝則眩,在腎則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變化百端”。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.飲飲：常聚集于胸、腹、腸胃等管腔之中。根據(jù)飲邪停留部位的不同可分為四種：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。根據(jù)水飲病邪的輕重、停蓄時間的長短、病位的淺深，又有：留飲、伏飲、微飲之分。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.痰與飲

《景岳全書·痰飲》:“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也……飲清沏而痰稠濁”。“飲惟停積腸胃而痰則無處不到。水谷不化停為飲者,其病全由脾胃；無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之”。飲證常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。痰證多見嘈雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目眩暈等。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.水水：質(zhì)清，流動性大的液體，多流積于人體低下松馳部位?！督饏T》將水氣病分為四水（風(fēng)水、皮水、正水、石水），五臟水和氣分、血分、水分。《景岳全書》謂:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎；水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?！鼻叭丝偨Y(jié)水氣病的形成：“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.風(fēng)水與溢飲

《醫(yī)宗金鑒》中說:“溢飲者……即今之風(fēng)水水腫病也”。溢飲,水泛肌表成腫,無汗身體疼重。風(fēng)水,可見汗出惡風(fēng)之表虛證。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.濕濕：濕如霧露,游行散漫,上升外達(dá),從外感受,常客肌表,郁遏表陽而營衛(wèi)不和。濕病特征為發(fā)熱惡風(fēng),發(fā)熱不揚,汗出熱不解肢體關(guān)節(jié)疼痛,汗出,身重脈浮。濕易困阻脾胃，見納呆便溏，舌苔白膩等。濕為六淫之邪，傷人多兼挾風(fēng)、寒等不同的邪氣。濕性粘膩、重滯，濕為陰邪,易損傷陽氣，所病纏綿難愈。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.濕邪有內(nèi)濕、外濕之分。外濕多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷，或汗出入水中浴，水從汗孔入得之。內(nèi)濕則脾虛失運，水濕內(nèi)停。濕病的發(fā)生,多先有內(nèi)濕，后感外濕,內(nèi)外合邪才能發(fā)病。內(nèi)濕可以招致外濕，外濕可以引動內(nèi)濕。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.三、辨治總思路

1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)2．飲病辨飲停部位,治以標(biāo)本兼顧3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標(biāo)為則Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)

濕邪在表：以發(fā)熱惡寒、身重、骨節(jié)劇烈疼痛為特征。濕停于里：以小便不利,大便反快為特征,還可見黃疸、痹痛、帶下等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,當(dāng)利其小便?！爸螡癫焕”?非其治也”。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.微汗法《金匱要略·濕病》：“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也“。因濕乃重濁之邪,不可驟去,宜微汗,緩圖而散之。微汗又分表實與表虛之不同,輕、重、夾風(fēng)、夾寒之別。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.[案例1]患者,女,16歲“四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對稱性腫痛2年,加重1個月,多方治療無效”。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛,難于屈伸,雙側(cè)腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹,晨僵超過20小時,發(fā)熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯4劑,諸癥不減。問之,雖發(fā)熱但無汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白厚,脈浮緊略數(shù)。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.此乃風(fēng)濕表實證?！督饏T要略》云：“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去”。即投麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表,除濕通絡(luò)：麻黃、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白術(shù)15克。當(dāng)天下午服1劑,至晚上見微微汗出,僵硬感減輕,當(dāng)晚安睡,晨起體溫正常。服完3劑,熱退,關(guān)節(jié)疼痛緩解,納增。安然出院回校就讀。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.2．飲病辨飲停部位,治以標(biāo)本兼顧飲停于胃者,主癥以反復(fù)嘔吐清稀痰涎、口渴不欲飲水,或口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征;亦可表現(xiàn)為心下堅滿,得利稍減;或者是出現(xiàn)背寒冷如掌大;或者是胸脅部位支撐脹滿不舒;或者是發(fā)為眩暈,如坐舟船,不能視物等。飲停于腸者,主癥可有腹?jié)M脹大,二便不通;或為腹中腸鳴,瀝瀝作聲;或為臍下動悸,狀若奔豚等。并可見體形素來豐盛,今卻日漸消瘦,口舌干燥,心中悸動等。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.懸飲指肝肺氣機(jī)不舒,飲停胸脅,癥狀表現(xiàn)以脅下咳唾引痛為特征,并可痛引缺盆。溢飲指肺衛(wèi)失宣,飲溢肌膚,癥狀表現(xiàn)以不汗出、身體疼重為特征。支飲指肺失宣降,飲停于胸膈,癥狀如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥,或喉中哮鳴音若水雞叫聲,若病程日久,病情嚴(yán)重,影響其他臟腑,可出現(xiàn)心下痞堅、面色黧黑、大便干結(jié)、面浮肢腫等癥。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.飲病治療大法“當(dāng)以溫藥和之”

痰飲所成，陽氣不運為其本。若陽能運化，飲亦自消。飲屬陰邪，遇寒則凝，得溫則行。飲成之后，最易傷陽。溫藥有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道的功能。“和之”：溫而不可太過，并非專于溫補(bǔ)，寓有溫藥調(diào)和之意。須治本與治標(biāo)相結(jié)合。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之”

苓桂術(shù)甘湯證腎氣丸證主證短氣，小便不利+心下悸，胸脅支滿，目眩（16、17）短氣，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿軟，少腹拘急不仁等病機(jī)脾陽虛不能運化水濕，水飲停于胃中，上逆犯肺凌心腎陽虛不能化氣利水，水飲上泛于心或腎不納氣治法健脾利水溫腎化飲Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.“祛濕是治標(biāo),調(diào)理臟腑功能才是治本,標(biāo)本并圖已成一般祛濕方法的配伍常規(guī)。臨證之際,或以治標(biāo)為主,或以治本為主,全在醫(yī)者權(quán)衡,殊無定法”。（陳潮祖·《中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)》）Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣

肺脹肺脹是一種宿飲內(nèi)停,復(fù)感風(fēng)寒,觸動內(nèi)飲,飲郁化熱的病證,以咳而上氣、煩躁而喘、目如脫狀、脈浮大為特征。肺脹以標(biāo)急為主,病機(jī)中有熱的因素，治療多采用急則治標(biāo)的方法Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.越婢加半夏湯小青龍加石膏湯病機(jī)飲熱郁肺，熱重于飲外寒里飲挾熱，飲重于熱方藥麻黃與石膏相配（麻黃六兩、石膏半斤），重用石膏。麻黃與石膏相配（麻黃三兩、石膏二兩），石膏用量輕,并配伍細(xì)辛、干姜。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.支飲寒飲郁肺,用小青龍湯濁痰壅肺,肺氣閉郁,用葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸,或厚樸大黃湯。膈間支飲,化熱正虛者,以木防己湯。若水濕較盛,則加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.在辨證方面：一辨臟腑,辨其他臟腑的參與情況;二辨寒熱,辨痰飲化熱與否;三辨虛實,辨正氣的虛損情況;四辨病勢緩急,辨病勢病情的標(biāo)本緩急。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.治療：急則治標(biāo)，緩時標(biāo)本兼顧。根據(jù)痰飲之寒熱,可用清宣肺氣：麻黃配石膏溫化痰飲：麻黃配細(xì)辛、干姜瀉肺逐痰：葶藶子或皂莢蕩滌腸胃以開宣肺氣：承氣類方停飲擴(kuò)展到其他臟腑時,可結(jié)合通陽利尿或通導(dǎo)腸腑的方法Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標(biāo)為則分類：風(fēng)水、皮水、正水、石水辨證：風(fēng)水是以頭面部腫為主,或腫從頭面開始,繼而泛及全身,并有肺衛(wèi)不宣的脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)惡寒、發(fā)熱等癥狀。皮水包括有脾失健運、脾氣虛、脾陽虛等多個階段,其腫可以是周身浮腫,按之沒指,或為下肢浮腫,按之凹陷不易恢復(fù),小便短少,并有脾病身體困重、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷等表現(xiàn)。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.正水以下肢浮腫為主,按之凹陷不起,小便短少,并有腎陽不足,腰部酸重,四肢厥冷,面色蒼白或灰滯,畏寒神疲,舌質(zhì)淡胖苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲無力。石水其癥是脈自沉,外證腹?jié)M不喘。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.治法：腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)其汗;水濕壅盛時攻逐水濕。痰飲?。捍蟆⑿∏帻垳l(fā)汗治療溢飲；甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、厚樸大黃湯等攻逐飲邪。里濕壅盛時,亦可用汗下利的方法。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.[案例2]患者,女,50歲?；碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4年,加重4月,雙小腿以下浮腫,按之凹陷不起,當(dāng)?shù)鼐弥?水腫不退。癥見:雙手小關(guān)節(jié)變形,四肢不溫,面色少華,舌偏淡,苔白，脈弦細(xì)略緊?！督饏T要略?水氣病篇》云：“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。徑投五苓散：桂枝12克，白術(shù)15克，茯苓皮30克，澤瀉12克，豬苓20克。水煎服,每天1劑,7劑服完。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.復(fù)診：雙下肢浮腫未減,余癥同前，問之無汗。前人云：水腫的產(chǎn)生,其本在腎,其標(biāo)在肺,其治在脾。肺主通調(diào)水道也,當(dāng)微汗發(fā)表以宣肺,遂于前方中加麻黃10克,再服7劑,水腫退盡,久未復(fù)發(fā)。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.“祛除水濕,當(dāng)為水濕尋求出路。導(dǎo)邪外出之路有三……濕在表者,可用祛風(fēng)勝濕藥物……濕在腠理三焦,可用淡滲利水藥物,導(dǎo)濕從前陰而出……水飲內(nèi)停胸腹,邪盛而實,滲濕之品鞭長莫及,則非峻瀉不為功,可用瀉下逐水藥物使從后竅而下”（陳潮祖·《中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)》）Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.四、方證述要Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.1、濕病方證述要表濕阻肺,身痛發(fā)熱,氣喘鼻塞心煩者,可納藥鼻中宣泄,后世多用辛荑消風(fēng)散；表濕夾寒,身疼無汗者,用麻黃加術(shù)湯；表濕化熱,日晡諸癥加劇,用麻杏苡甘湯;表濕兼衛(wèi)陽虛弱,汗出惡風(fēng)者,用防己黃芪湯；濕兼風(fēng)邪犯表,身痛不能轉(zhuǎn)側(cè),小便不利,大便溏薄,濕盛陽微者,用桂枝附子湯;Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.[案例3]郝某某，女，27歲。產(chǎn)后半月。兩天前左髖關(guān)節(jié)開始疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風(fēng)，痛處無紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。此系產(chǎn)后氣血俱虛，復(fù)感外邪，寒邪獨盛，留滯經(jīng)絡(luò)，瘀阻不通所致。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。桂枝附子湯。桂枝、淡附片、白芍、當(dāng)歸、雞血藤各20g，仙靈脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黃芪30g，制乳沒、獨活各10g，生姜3片，大棗6枚。煎服3劑，疼痛消，為鞏固療效，原方續(xù)服2劑。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.服藥后陽通濕減,小便通,大便硬結(jié)者,本方去桂枝加白術(shù)健脾行濕;風(fēng)濕深入關(guān)節(jié),骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)身腫,表里陽氣俱虛者,用甘草附子湯溫經(jīng)除濕;寒濕侵及關(guān)節(jié),歷節(jié)疼痛不可屈伸者,用烏頭湯;風(fēng)濕歷節(jié)日久,正氣大衰,身體尪贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐者,用桂枝芍藥知母湯。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.[案例4]汪某，女，56歲。患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16年，面部及下肢浮腫，全身骨節(jié)疼痛，手足關(guān)節(jié)畸形，左上肢不能活動，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈沉滑。病為感受風(fēng)寒濕邪日久，濕邪不能外達(dá)，寒濕凝滯筋骨，痹阻關(guān)節(jié)，累及臟腑。法當(dāng)溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.選用甘草附子湯。藥用甘草、附子、白術(shù)各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、秦艽，加尋骨風(fēng)、松節(jié)各20g，紅活麻根30g。8劑后諸癥大減，左上肢可活動，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黃芪、當(dāng)歸各20g。連服16劑后，患者已無不適，服至6個月，畸形關(guān)節(jié)功能明顯改善，能做一般農(nóng)活。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.2、痰飲水氣病方證述要

痰水停滯上焦，主要影響心肺功能,治以宣散,卑肺氣通調(diào),水濕布散流通。水滯中焦,主要阻礙脾胃陽氣,致升降失常,治以溫化，重點在健脾運,間或溫腎陽。水流下焦,主要影響腎陽蒸化,膀胱開闔失度,治以通陽利水。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.痰水停滯上焦

水犯上焦,肺氣郁閉,水泛肌膚,身面四肢皆腫,按之凹陷不起,表寒邪輕用甘草麻黃湯;無汗脈浮緊用小青龍湯;兼衛(wèi)陽郁熱，煩躁用大青龍湯發(fā)表散水;脈沉者,用麻黃附子湯;肺胃郁熱,口渴脈浮,表無大熱,用杏子湯或越婢湯;Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2019-2019AsposePtyLtd.四肢腫勢較甚,肌肉輕度跳動,用防己茯苓湯;水飲停蓄胸膈,肺失肅降,咳逆倚息不得臥,有表證者,用小青龍湯;無表