產(chǎn)科休克的診斷與搶救

產(chǎn)科休克的診斷與搶救自從1743年出現(xiàn)了休克〔shock〕一詞后，人們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究認(rèn)識(shí)到休克不是一種疾病，而是多種疾病以及危及生命的損傷和過(guò)敏等反響的病理過(guò)程。休克是由于急性循環(huán)功能障礙，全身組織和臟器的血流灌注缺乏引起組織缺血、缺氧、代謝紊亂及各種重要臟器功能發(fā)生嚴(yán)重障礙的綜合征。休克可出現(xiàn)在各種疾病過(guò)程中，如不及時(shí)予以適當(dāng)處理，全身組織器官會(huì)發(fā)生不可逆損害而引起死亡。產(chǎn)科休克是指發(fā)生于孕產(chǎn)婦特有的休克，與妊娠、分娩有直接關(guān)系。產(chǎn)科休克是產(chǎn)科臨床中一項(xiàng)最突出的緊急情況，是威協(xié)孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的重要原因之一。一、產(chǎn)科休克的分類(lèi)休克一般分為五類(lèi)：低血容量休克〔包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克〕、心源性休克、神經(jīng)源性休克、感染性休克和過(guò)敏性休克。產(chǎn)科休克以失血性休克為主，其次為感染性休克或其他特殊原因?qū)е碌男菘?，因此人們通常把產(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克。1、產(chǎn)科失血性休克2.產(chǎn)科非失血性休克二、產(chǎn)科休克的診斷休克的本質(zhì)在于循環(huán)血液灌注的急劇減少，在休克發(fā)生時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化，各種體液因子的釋放對(duì)微循環(huán)的改變起著調(diào)節(jié)作用，根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克的進(jìn)展分為三期，即休克早期、休克期和休克晚期。過(guò)去對(duì)休克的診斷主要根據(jù)血壓降低的程度，其實(shí)血壓降低才診斷休克已經(jīng)失去了良好的診療時(shí)機(jī)，往往此時(shí)已是休克期甚至休克晚期，因此產(chǎn)科休克的診斷貴在早期診斷。休克的早期診斷有賴(lài)于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)于疑為休克的患者，首要任務(wù)是判斷患者是否處于休克狀態(tài)，進(jìn)而判斷目前休克的程度，在積極搶救的同時(shí)查找引起休克的病因，一般來(lái)說(shuō)判斷休克并不困難，根據(jù)臨床病癥即可得出初步結(jié)論。1.休克早期神志清楚，自覺(jué)口渴，皮膚粘膜開(kāi)始蒼白，皮膚溫度正常、發(fā)涼，脈搏<100/min，收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑涸龈撸}壓差縮小，周?chē)h(huán)根本正常，尿量無(wú)明顯異常，此期循環(huán)血量減少<20%。2.休克期神志尚清楚，神志冷淡，反響遲鈍，感到口渴，皮膚粘膜蒼白，皮膚發(fā)冷，脈搏100-120/min，脈搏細(xì)弱，收縮壓下降至70-90mmHg，脈壓差小，淺表靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈緩慢，尿少〔<30ml/h〕，此時(shí)休克已進(jìn)入失代償期。此期循環(huán)血量減少在20%-40%之間。3.休克晚期神志模糊甚至昏迷，非常口渴，但可能無(wú)主訴，皮膚粘膜顯著蒼白，肢端青紫，皮膚冰冷，肢端為青，收縮壓<70mmHg或測(cè)不到，表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈非常緩慢，少尿甚至無(wú)尿。而且休克晚期可能發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能障礙，誘發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭，甚至出現(xiàn)心臟停搏。此期循環(huán)血量減少>40%。三、產(chǎn)科休克的監(jiān)測(cè)

大多數(shù)產(chǎn)科休克來(lái)勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)可能危及生命。因此，熟悉休克的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)休克，積極處理具有重要的臨床意義。1.臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)休克早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮或沖動(dòng)，不與醫(yī)生合作，口渴，血壓下降，脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；休克晚期轉(zhuǎn)為抑制，表情冷淡或意識(shí)模糊，甚至昏迷，皮膚顏色發(fā)紺，四肢濕冷，外周靜脈和頸靜脈萎陷、指甲皺毛細(xì)血管充盈速度減慢，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部血腫，尿少或無(wú)尿等均可能提示休克的程度嚴(yán)重。2、生命體征監(jiān)測(cè)脈搏或心率是監(jiān)測(cè)休克最簡(jiǎn)單易行的方法。休克早期血壓尚未變化時(shí)，脈搏及心率已明顯加快，如脈搏及心率>100/min，應(yīng)考慮有早期休克的可能，脈搏在休克早期，血壓下降前，往往細(xì)數(shù)，隨血壓下降，更為細(xì)數(shù)；休克晚期，那么細(xì)而緩，提示病情危重。血壓是監(jiān)測(cè)休克的重要指標(biāo)，但應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及脈搏等綜合判斷。以下情況時(shí)應(yīng)考慮有休克發(fā)生：收縮壓<90mmHg或在原根底上降低20-30mmHg，舒張壓<40mmHg，脈壓差<20mmHg。平均動(dòng)脈壓〔MAP〕：對(duì)于休克更有臨床診斷價(jià)值，MAP=舒張壓+1/3脈壓差，如<65mmHg時(shí)應(yīng)診斷休克。監(jiān)測(cè)呼吸、休克早期呼吸加快，開(kāi)始出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)呼吸深而速，酸中毒加深后，呼吸轉(zhuǎn)為深而慢，出現(xiàn)呼吸困難，淺快呼吸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸那么說(shuō)明休克進(jìn)入危重階段。尿量可反映休克時(shí)腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟器血流灌注，假設(shè)尿量<25ml/h或24h尿量<600ml，說(shuō)明休克已進(jìn)入晚期。3.出血量監(jiān)測(cè)

目測(cè)法：估計(jì)量加倍。稱(chēng)量法：血液比重為1.05g=1ml。容積法：利用休克指數(shù)估計(jì)出血量簡(jiǎn)易易行，可以常規(guī)使用。指數(shù)=脈率÷收縮壓指數(shù)=0.5為血容量正常指數(shù)=1喪失血量10-30%〔500-1500ml〕指數(shù)=1.5喪失血量30-50%〔1500-2500ml〕指數(shù)=2.0喪失血量50%-70%〔2500-3500ml〕更簡(jiǎn)單的判斷：對(duì)于體重為60Kg的孕婦來(lái)講，全身的血容量大約為5000ml，出血20%〔1000ml〕，Bp不降，心跳加快；出血30%〔1500ml〕，Bp開(kāi)始下降，開(kāi)始出現(xiàn)休克病癥，出血40%〔2000ml〕，Bp下降，出現(xiàn)重度休克病癥。4.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)5.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)復(fù)雜、麻煩。基層醫(yī)院難以做到。血常規(guī)、凝血功能、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)是一定要查的，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板變化對(duì)早期診斷DIC很有幫助。用簡(jiǎn)單的方法判斷血液中約維蛋白原含量：將靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5-6min內(nèi)凝集，提示血液中含量>1.5g/L，如30min不凝，提示<1.0g/L，一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度疑心DIC，采取相應(yīng)處理措施了。四、產(chǎn)后出血性休克的搶救1.綜合措施

1.1建立靜脈通道強(qiáng)調(diào)早。頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，常用頸外靜脈。1.2保持自體輸血位〔平臥位，下肢抬高20度〕。1.3給氧。1.4保暖。1.5置尿管。

2.補(bǔ)充血容量快速補(bǔ)充血容量原那么：先多后少，先快后慢，先鹽后糖，首選平衡液，輸入量一般為失血量的2倍，成分輸血，注意補(bǔ)充血漿、白蛋白，最好能在出血后1-2h內(nèi)補(bǔ)足血容量的1/3-1/2，按全血量：晶體量=1：3的比例輸入，每輸全血3000ml補(bǔ)充1g鈣，充分了解患者的心肺功能，防止輸液過(guò)多、過(guò)快而致急性左心衰及肺水腫。3.血管活性藥物的應(yīng)用4.預(yù)防心功能不全。5.預(yù)防腎功能不全。6.抗感染。7.過(guò)治療搶救邊評(píng)價(jià)2個(gè)100，3個(gè)30。BP>100mmHg，P<100次/分，脈壓差>30mmHg。尿量>30ml/h紅血球壓積>0.3，患者一般情況改善，意識(shí)清楚，反響良好，皮膚溫暖紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力，尿量正常而顏色清亮。五、產(chǎn)科感染性休克的病因、

診斷與防治感染性休克是姓在嚴(yán)重感染根底上，由病原微生物及其毒素或抗原抗體復(fù)合物在人體引起的以急性循環(huán)的障礙為主要臨床表現(xiàn)的危重綜合癥。病死率超過(guò)50%。感染性休克屬于分布性休克，以血流分布異常為主要發(fā)生機(jī)制。常伴有頑固性的低血壓，即使是補(bǔ)液充足后血壓仍很低。血容量缺乏是感染性休克的突出問(wèn)題。主要臨床病癥：〔1〕體溫>38℃或<36℃，心率>90/min，呼吸>20min，白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚白細(xì)胞>0.10，稱(chēng)全身炎性反響綜合征；〔2〕膿毒癥；〔3〕感染性休克。1.產(chǎn)科感染性休克的病因

1.1產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染1.2絨毛膜羊膜炎1.3妊娠合并急性闌尾炎1.4妊娠合并急性腎盂腎炎1.5性傳播疾病患者易伴發(fā)需氧菌和〔或〕厭氧菌感染，特別是淋病奈瑟菌、衣原體感染者，易發(fā)生盆腔感染，而且感染不易控制，以致發(fā)生感染性休克。1.6血栓性靜脈炎2.產(chǎn)科感染性休克的早期診斷

3.治療

3.5.4紅細(xì)胞懸液血小板懸液，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)為5-30×109/L，并有出血傾向時(shí)用。

3.5.5皮質(zhì)激素可能降低病死率，大量用5-7天，不要突然停藥。

3.5.6免疫球蛋白。

3.5.7納絡(luò)酮納絡(luò)酮靜注或靜滴，重癥者約用依據(jù)病情間隔1-2小時(shí)。

3.5.8預(yù)防DIC低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次。

3.5.9維護(hù)重要臟器功能。六、羊水栓塞所致休克的治療羊水栓塞早期休克治療：

1.1有效氧輸送在無(wú)氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6min，小腦為1-15min，延髓20-25min，心肌、腎小管為30min，肝