輸尿管鏡在泌尿外科應(yīng)用

輸尿管鏡在泌尿外科應(yīng)用概述：泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占據(jù)首位。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%-5%，南方高達(dá)5%-10%，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天結(jié)石治療的手段向微創(chuàng)發(fā)面發(fā)展，諸如體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL），輸尿管鏡取石術(shù)（URL），腹腔鏡取石術(shù)等廣泛應(yīng)用于臨床，在達(dá)到治療目的的同時(shí)減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷。不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大，我們應(yīng)選擇對(duì)患者來說最合適、損傷最小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最小的診療方法。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、輸尿管內(nèi)鏡解剖輸尿管是一條細(xì)長的肌性管道，位于腹膜后，左右各一，略呈S走行。成人長約20-30cm。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床上常根據(jù)X-ray將輸尿管分為3段:上段從腎盂輸尿管連接部至骶髂關(guān)節(jié)上緣處;中段為骶髂關(guān)節(jié)上下緣間;下段為骶髂關(guān)節(jié)下緣至輸尿管膀胱開口處。

第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輸尿管鏡下習(xí)慣將輸尿管分為上、下和壁內(nèi)段三段：

上段（腹段）指自腎盂輸尿管連接部至跨過髂血管處。

下段（盆段）指自輸尿管與髂血管交叉處至膀胱壁。

壁內(nèi)段（壁內(nèi)部）長約1.5cm，系輸尿管最狹窄處，平均內(nèi)徑約0.2-0.3cm。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輸尿管的血供：

上1/3段主要由腎動(dòng)脈分支供應(yīng)

中1/3段由腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、精索內(nèi)動(dòng)脈或卵巢動(dòng)脈供應(yīng)

下1/3段由膀胱上下動(dòng)脈分支、子宮動(dòng)脈分支供應(yīng)輸尿管的功能：尿液經(jīng)過輸尿管排入膀胱是通過輸尿管的節(jié)律性自上而下蠕動(dòng)而實(shí)現(xiàn)，輸尿管蠕動(dòng)頻率為每分鐘2-10次，蠕動(dòng)速度約每秒3cm。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、輸尿管鏡手術(shù)器械【輸尿管硬鏡】

目前臨床上多用直徑為8-11F、長度33和41cm的旁視輸尿管硬鏡，并有完整的鏡鞘和兩個(gè)直徑在2.1-6.4F獨(dú)立的工作通道，視角5-10°。【輸尿管軟鏡】

目前常用的軟鏡長約70cm，外徑為9.9F，內(nèi)徑為3.6F，可通過各種纖細(xì)的輔助器械，軟鏡主要用于觀察腎盂盞和上段輸尿管。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【液壓灌注泵】

1987年P(guān)erez-Castro等設(shè)計(jì)出可控液壓脈沖式注水裝置，它不僅可擴(kuò)張輸尿管口和壁內(nèi)段輸尿管，有利于輸尿管插入和通過，而且還可以一定的壓力保持持續(xù)灌注，使輸尿管鏡手術(shù)視野清晰。

【導(dǎo)絲】

導(dǎo)絲可拉直輸尿管，引導(dǎo)控制器或輸尿管鏡安全進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)。目前多選用145cm長，直徑0.035或0.038英寸（2.7F或2.9F）的軟頭金屬導(dǎo)絲，也稱斑馬導(dǎo)絲。【支架管】

常用的雙J管，直徑4-7F第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【取石器】

包括取石鉗及套石籃，原則上稍大的結(jié)石用套石籃，較小的結(jié)石用取石鉗。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【碎石器】

1.激光碎石器：鈥激光(holmium:YAGlaser)是目前眾多外科手術(shù)用激光中較新的一種。具有以下特點(diǎn)：組織穿透度淺<0.4mm，可用于精確的外科切割和止血；高能脈沖式固體激光，脈沖持續(xù)時(shí)間僅為0.25ms，遠(yuǎn)小于組織的傳導(dǎo)熱時(shí)間(1ms)。在如此短的時(shí)間內(nèi)，激光的峰值功率高達(dá)10～20kW，足以粉碎各種成分的結(jié)石，同時(shí)其對(duì)軟組織具有汽化、切割和止血等功能，對(duì)輸尿管腔內(nèi)出血、息肉、狹窄可同時(shí)進(jìn)行處理。

第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.氣壓彈道碎石器：氣壓彈道碎石技術(shù)的原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的子彈體，使子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。由于氣壓能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能的傳遞中不產(chǎn)生電能，很少產(chǎn)生熱能，故氣壓彈道碎石的效力強(qiáng)，且沖擊前后振幅不超過2mm，對(duì)黏膜損傷小，無長期影響。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、輸尿管鏡手術(shù)適應(yīng)癥：1、輸尿管下段結(jié)石2、輸尿管中段結(jié)石3、ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石4、ESWL后的“石街”5、結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤6、X線陰性的輸尿管結(jié)石7、停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、輸尿管鏡手術(shù)的禁忌癥：1、未糾正的全身出血性疾病2、嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者3、未控制的糖尿病和高血壓者4、服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、術(shù)前準(zhǔn)備：與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)該選用廣譜抗生素預(yù)防感染。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、操作方法：

1、患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，導(dǎo)入輸尿管鏡。在進(jìn)鏡過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌注液體的壓力和流量，保持視野清晰。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者PUJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，為防止或減少結(jié)石滑落回腎盂或腎盞，可采用以下方法：①應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力；②調(diào)整體位如頭高腳低位；③減少碎石的能量和頻率；④采用套石籃固定結(jié)石后，再碎石；⑤碎石從結(jié)石的一側(cè)邊緣開始，盡量將結(jié)石擊碎成粉末，結(jié)石輸尿管粘連的一面留至最后碎石。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、經(jīng)輸尿管鏡窺見結(jié)石后，利用碎石設(shè)備將結(jié)石粉碎成3mm以下的碎片。

4、術(shù)后放置D-J管的指征：①較大的嵌頓性結(jié)石（>1cm）；②輸尿管粘膜明顯水腫或有出血；③輸尿管損傷或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有輸尿管狹窄；⑥較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；⑧伴有明顯的上尿路感染。一般放置時(shí)間1-2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則放置4-6周。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、輸尿管鏡常見并發(fā)癥及其防治總的并發(fā)癥發(fā)生率在有經(jīng)驗(yàn)和條件好的醫(yī)院約2-8%。術(shù)者術(shù)中牢記“看不清就退，切勿暴力”和“量出為入（在保證術(shù)中視野清晰的前提下，盡量減少水的沖入，時(shí)時(shí)排水）”等原則，可降低手術(shù)的并發(fā)癥。一旦術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，應(yīng)積極處理。處理原則不僅要恢復(fù)正常的排尿通路，還應(yīng)保護(hù)患側(cè)腎臟的功能。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【術(shù)中并發(fā)癥】1、輸尿管粘膜下?lián)p傷形成假道

最常見。好發(fā)部位有輸尿管口和輸尿管膀胱壁段、輸尿管扭曲成角的部位以及結(jié)石嵌頓于輸尿管處。粘膜下?lián)p傷是一種輕微輸尿管損傷，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)絲或?qū)Ч艹榛?，并在輸尿管鏡下放回到正常的輸尿管腔內(nèi)，對(duì)病人使無任何危害的。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天此并發(fā)癥的預(yù)防可采取如下幾種方法：

1.逆行插管時(shí)，動(dòng)作要輕巧，要隨時(shí)體會(huì)自己手上的感覺，一旦遇到阻力就應(yīng)該停止，不要強(qiáng)行上插。

2.遇到輸尿管口和輸尿管行程成角而逆行插管不成功時(shí)，不要勉強(qiáng)反復(fù)試插，應(yīng)改用輸尿管鏡在清楚見到正確的輸尿管腔后再插上導(dǎo)絲。

3.輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上鏡時(shí)，要密切注意是否導(dǎo)絲造成粘膜下?lián)p傷，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲不在腔內(nèi)而在粘膜下，應(yīng)及時(shí)拔出，并將導(dǎo)絲放回正確的腔內(nèi)。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、輸尿管穿孔

最常見的是在處理嵌頓的結(jié)石時(shí)，盲目的用取石鉗、套石籃取石，造成輸尿管壁的損傷。輸尿管穿孔的早期癥狀是局部外滲和腹脹。術(shù)中應(yīng)該常注意和詢問病人是否有腹脹不適，并請(qǐng)助手或麻醉師觀察腹部情況。一旦發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)設(shè)法找到正確的輸尿管腔道，并放入導(dǎo)絲，然后放置內(nèi)支架管引流。如若不能放入導(dǎo)絲而病人癥狀明顯，估計(jì)穿孔較大時(shí)，應(yīng)放導(dǎo)絲于穿孔的部位后立即行開放手術(shù)處理。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、輸尿管撕裂或粘膜撕脫

是輸尿管鏡手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？赡馨l(fā)生在過大的結(jié)石用網(wǎng)籃套石而強(qiáng)行拉出時(shí)，或在發(fā)生穿孔后未加注意，再盲目進(jìn)鏡操作而造成更嚴(yán)重的損傷，甚至引起輸尿管完全斷裂或撕脫。

輸尿管撕裂傷，在輸尿管鏡取石術(shù)中，只要術(shù)者操作謹(jǐn)慎，手術(shù)器械齊備是可以避免的。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4、輸尿管離斷或全長脫出

是輸尿管鏡取石術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。常見于輸尿管腔細(xì)小而用較粗的輸尿管硬鏡強(qiáng)行擠入，在拔出輸尿管鏡時(shí)，造成輸尿管離斷或全長拖出。一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫斷裂，應(yīng)立即改開放手術(shù)探查。輸尿管離斷或全長脫出，只要術(shù)者勿用暴力，強(qiáng)行拔出輸尿管鏡，多可避免。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5、輸尿管內(nèi)支架放置錯(cuò)誤

非常少見。主要有三種情況：導(dǎo)管部分留置到胸腔；導(dǎo)管部分留置到腹腔；導(dǎo)管全長留置到輸尿管外膜。導(dǎo)管部分在泌尿道管腔外，可再行輸尿管鏡檢查手術(shù)，取出支架管，重新留置內(nèi)支架管于泌尿道管腔內(nèi)。后一種情況常需要開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)取出。

留置支架管時(shí)，只要術(shù)中看清腎盂、輸尿管腔，當(dāng)導(dǎo)絲尖端露出輸尿管鏡時(shí)，固定導(dǎo)絲，后退出輸尿管鏡2-3cm，然后再推進(jìn)導(dǎo)絲，?？杀苊廨斈蚬軆?nèi)支架放置錯(cuò)誤。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6、腎臟破裂或腎周血腫

極罕見,主要是腎臟自身病變或脆性增加，再加上手術(shù)時(shí)短時(shí)間內(nèi)經(jīng)輸尿管鏡灌注的液體量較大，導(dǎo)致腎臟破裂或腎周血腫。

一般留置好內(nèi)支架后，保守治療有效。切記術(shù)中不可為了看清視野，“拼命”灌注液體，牢記盡量減少水的沖入，時(shí)時(shí)排水的原則。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【術(shù)后并發(fā)癥】

1、出血

多數(shù)患者手術(shù)后尿液呈淡紅色，活動(dòng)后尿的顏色加重，一般不需要任何特殊處理，支架管取出后1-3天，常轉(zhuǎn)為正常。

2、發(fā)熱

輸尿管取石術(shù)后引起發(fā)熱是不常見的，而且由于去除了阻塞輸尿管的因素并留置導(dǎo)管引流，本身對(duì)治療泌尿系感染十分有利，但病人原有尿路感染史，在輸尿管鏡灌流作用下可引起返流性感染，造成術(shù)后發(fā)熱，感染加重。為預(yù)防輸尿管鏡造成的返流性感染，術(shù)中應(yīng)盡量減少液體灌注，灌注壓力不超過40cmH2O。術(shù)后必須留置較粗管徑的引流管，以增加引流效果。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

3、尿外滲

常見術(shù)中輸尿管管壁的損傷，術(shù)中灌注的液體量較大、術(shù)后血凝塊或膿苔阻塞輸尿管管腔所致。一般留置好內(nèi)支架，充分引流即可。

4、輸尿管狹窄或閉塞

術(shù)中操作輸尿管鏡時(shí)損傷了輸尿管壁深層，術(shù)后疤痕收縮，則易引起輸尿管狹窄。發(fā)生部位常在輸尿管膀胱壁段。預(yù)防主要是在操作輸尿管鏡時(shí)，小心謹(jǐn)慎，避免過多損傷輸尿管粘膜。另外，留置導(dǎo)管，特別要根據(jù)術(shù)中損傷的程度，選擇不同類型導(dǎo)管及決定導(dǎo)管留置時(shí)間。第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

5、輸尿管支架存留、內(nèi)縮或