腎衰病中醫(yī)護(hù)理查房

腎內(nèi)科中醫(yī)護(hù)理查房

腎衰病病人的護(hù)理

劉*

2014--08--26查房目的：1、評(píng)估患者現(xiàn)存護(hù)理問題，解決患者護(hù)理問題2、探討中醫(yī)特色護(hù)理在慢性腎臟病護(hù)理中的運(yùn)用3、討論、發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不足，不斷整改4、接受各位護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)提高科室護(hù)理質(zhì)量，提升中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵。查房流程

1、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史2、床邊查體，發(fā)現(xiàn)并解決患者現(xiàn)存護(hù)理問題3、針對(duì)查房需要解決的問題進(jìn)行討論，領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)4、?？浦R(shí)提問5、介紹腎衰病相關(guān)知識(shí)6、科護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)

查房者：劉*責(zé)任護(hù)士：劉*查房患者：802床李**

中醫(yī)診斷：腎衰病（脾腎陽(yáng)虛濕熱）西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4期

糖尿病腎病

2型糖尿病高血壓病

病史介紹一般資料：

802床，李**，男，53歲，已婚，**人，退休，高中文化，有醫(yī)保主管醫(yī)生：唐**住院號(hào)：******發(fā)病季節(jié)：立秋主訴：因＂口干、多飲19年，雙下肢浮腫半年，加重半月＂入院診斷：診斷---西醫(yī)：慢性腎臟病4期

糖尿病腎病

2型糖尿病、高血壓病---中醫(yī)：腎衰?。ㄆ⒛I陽(yáng)虛濕熱）既往史：“高血壓”病史19年，現(xiàn)口服“施慧達(dá)、美托洛爾、哌唑嗪”治療2型糖尿病19年，現(xiàn)予以胰島素控制血糖

否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)輸血、外傷、手術(shù)史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。護(hù)理評(píng)估T：36.0℃P:63次/分R:16次/分BP:160/90mmhg

望診：

神志清精神軟發(fā)育正常形體肥胖體重103kg步入病房眼瞼無水腫雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3.0mm光敏兩肺呼吸音清皮膚完整

雙下肢重度凹陷性水腫4+舌色淡紅苔薄黃膩

聞診：口中無異味聲音正常問診：口干、多飲19年

睡眠正常無輔助用藥汗正常食納尚可大便暢泡沫尿增多，夜尿4次左右

聽力正常視力視物模糊情緒焦慮感覺遲鈍無煙酒不良嗜好，嗜食肥甘厚味切診：脈象沉

脘腹隆軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。

家庭關(guān)系：和睦經(jīng)濟(jì)情況：好

生活自理能力：可自理對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：不了解（中醫(yī)辯證：患者過往過食肥甘，久則損傷脾胃，痰濕中阻，脾運(yùn)不健，不思飲食，營(yíng)養(yǎng)不足，脾氣失養(yǎng)，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，水濕壅滯。腎陽(yáng)不足則無法蒸化水液，腎氣虧虛則開闔失司，水液泛濫肌膚，發(fā)為水腫?；颊呱嗟t，苔薄黃膩，脈沉亦為脾腎陽(yáng)虛濕熱之象。）陽(yáng)性指標(biāo)血液檢查：C-反應(yīng)蛋白：4.00mg/l：超敏-CRP：0.4mg/L；糖化血紅蛋白Alc：7.1%；生化：載脂蛋白B(APOB)：2.09g/L：尿素氮(BUN)：13.66mmol/L：

磷酸肌酸激酶(CK)：517U/L：肌酐(CREA)：292.8umol/L：胱抑素-C：3.15mg/L：直接膽紅素(DBIL)：0.7umol/L：葡萄糖(GLU)：9.42mmol/L：低密度脂蛋白膽固醇：3.90mmol/l：甘油三酯(TG)：2.54mmol/L：總蛋白(TP)：58.9g/L；凝血：活化部分凝血酶時(shí)間：16.6秒：D-二聚體：73.00ug/dl：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：0.84：凝血酶時(shí)間(TT)：22.6秒；電解質(zhì)：離子鈣：1.04mmol/L：標(biāo)準(zhǔn)鈣：1.1mmol/L；胸部CT：右肺下葉背段少許炎癥改變治療護(hù)理經(jīng)過08-13入院后予腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、尿量。給予活血、改善微循環(huán)，保護(hù)殘余腎功能，控制血壓，并發(fā)癥治療。中醫(yī)：補(bǔ)腎健脾，清熱利濕，方用溫腎方加減。08-14雙下肢浮腫仍有，稍有腰酸畏寒，尿沫較多，夜尿3-4次,予以溫腎方，加用利濕推腫藥物。08-15雙下肢浮腫較前好轉(zhuǎn)，稍有腰酸畏寒，后背部稍有壓痛不適，尿沫較多，夜尿3-4次,胸部CT：右肺下葉背段少許炎癥改變。骨科會(huì)診后考慮肌筋膜炎可能，予以來比新外用，止痛處理。08-18雙下肢麻木感，予中藥足浴,一日一劑，活血通絡(luò)。08-21雙下肢浮腫較前消退，腰酸畏寒稍有緩解，后背部痛好轉(zhuǎn)，尿沫較多，夜尿3-4次，納食及睡眠尚可，大便3-4天一行，質(zhì)硬。予以調(diào)整中藥，加用制大黃通便泄?jié)?每日一劑，分兩次服。

護(hù)理診斷1、有跌倒的危險(xiǎn)與視物模糊有關(guān)2、體液過多與脾腎陽(yáng)虛，不能溫化水液有關(guān)（與腎小球?yàn)V過功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降有關(guān)）3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水液泛溢肌膚有關(guān)、感知遲鈍有關(guān)4、舒適的改變與脾腎陽(yáng)虛，腰膝失于溫養(yǎng)致腰酸畏寒；后背壓痛5、疲勞與疾病所致高血壓、水腫有關(guān)6、感知改變與水腫、視力減退有關(guān)7、便秘

與痰濕久而化熱8、焦慮與病久、病情進(jìn)展有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。10、知識(shí)缺乏--缺乏本病相關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)1、病人未發(fā)生跌倒2、病人的水腫減輕或完全消退3、無皮膚破損或感染發(fā)生4、病人感覺舒適5、活動(dòng)耐力增強(qiáng)6、感知正常7、排便正常

8、焦慮減輕或無焦慮9、未出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或失衡得到糾正10、了解本病相關(guān)知識(shí)1、有跌倒的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、評(píng)估跌倒相關(guān)因素，床頭插“小心跌倒”標(biāo)志。2、專人陪護(hù)，協(xié)助生活護(hù)理，床頭鈴放在病人觸手可及處。3、穿防滑拖鞋，病室光線充足、地板干凈不潮濕。有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開。4、睡覺時(shí)將床欄拉起。5、起床動(dòng)作宜慢，服用降壓藥后起床前先搖高床頭45度，慢慢坐起，無不適再下床。6、如廁時(shí)有家屬陪同，有緊急情況立即通知護(hù)理人員。

2、體液過多護(hù)理措施2.1臥床休息，以增加腎血流量和尿量，緩解水鈉潴留。抬高下肢30°，以利于血液回流，減輕水腫。2.2低鹽飲食，每日食鹽量不超過2-3克，限制液體攝入量，不可過多飲水。可進(jìn)食健脾利水滲濕之品，如鯽魚、冬瓜、藕汁，食療方：薏苡仁粥。2.3記錄24h出入液量，每天測(cè)體重，觀察水腫消長(zhǎng)情況。注意有無胸腹腔和心包積液。2.4嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，尤其血壓。密切監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過率、血肌酐、尿素氮、血漿蛋白、電解質(zhì)等。2.5遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察療效和不良反應(yīng)。2.6水腫部皮膚的護(hù)理。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施3.1評(píng)估皮膚情況：顏色、彈性、溫濕度，水腫評(píng)分、有無瘙癢，受壓部位有無發(fā)紅、水泡、破損。3.2保持床鋪平整、干燥，經(jīng)常變換體位，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。3.3保持皮膚清潔，避免過于干燥，用中性肥皂盒沐浴露進(jìn)行皮膚清潔，洗后涂潤(rùn)膚劑。勤擦洗，勤換內(nèi)衣褲。穿寬大柔軟棉制品衣褲。3.4經(jīng)常修剪指甲以防抓傷皮膚。3.5嚴(yán)格無菌操作，穿刺后用無菌干棉布按壓至不滲液。嚴(yán)重水腫時(shí)避免肌注。

4、舒適的改變護(hù)理措施4.1病室朝陽(yáng)，避免寒濕陰冷。4.2進(jìn)食溫性食物：胡蘿卜、瘦肉、蛋等。忌寒涼食物（苦瓜、茄子）4.3艾灸雙側(cè)脾俞、腎俞、三陰交，以疏通經(jīng)絡(luò)、益氣溫陽(yáng)。4.4背部壓痛予來比新外用止痛。4.5注意腰部保暖，避免受寒涼。指導(dǎo)做保腎操。脾俞:第11胸椎棘突下，旁開1.5寸腎俞：第2腰椎棘突下，旁開1.5寸處5、疲勞護(hù)理措施5.1評(píng)估病人對(duì)活動(dòng)的耐受情況，活動(dòng)時(shí)有無呼吸困難、胸痛、頭暈等。5.2保證休息和睡眠，根據(jù)病人體力，活動(dòng)與休息可以交替進(jìn)行，以休息為主。病人若無不適，可以每天室內(nèi)活動(dòng)2~3次，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)，每天睡眠7~9小時(shí)。活動(dòng)時(shí)有人陪伴，以不心慌氣喘、疲乏為宜。5.3坐起、下床動(dòng)作要慢，防止頭暈。5.2遵醫(yī)囑艾灸足三里qd，以增強(qiáng)正氣，提高機(jī)體的免疫功能。5.3定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。6、感知改變護(hù)理措施6.1每日評(píng)估雙下肢皮膚顏色、溫度、痛溫觸覺。6.2勤換鞋襪，保持足部清潔。穿柔軟、合適、透氣的鞋，彈性好、吸汗散熱的棉襪。6.3避免蚊蟲叮咬。6.4控制血糖，按醫(yī)囑使用胰島素，監(jiān)測(cè)血糖變化。6.5適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。避免盤腿坐及蹺二郎腿。6.6予中藥泡腳qd伸筋草30g雞血藤*30g紅花*30g懷牛膝*20g路路通20g當(dāng)歸*20g千年健20g海風(fēng)藤30g羌活*20g獨(dú)活*20g共5劑，一日一劑，足浴用7、便秘護(hù)理措施7.1養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,排便時(shí)避免怒責(zé)。7.2進(jìn)食含糖少的新鮮蔬菜、水果。7.3遵醫(yī)囑口服中藥，飯后分次溫服。7.4保持肛周皮膚清潔，預(yù)防感染。7.5指導(dǎo)患者以神闕穴為中心順時(shí)針按摩，每天3次，每次15分鐘，再加穴位按摩天樞、氣海、足三里。8、焦慮

本病因遷延難治，病情日趨加重，抑郁、恐懼及對(duì)現(xiàn)實(shí)生活絕望的心理與日俱增，護(hù)理時(shí)要給予充分理解同情，耐心向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，分析有條件及可能產(chǎn)生的預(yù)后，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待病情愉快的接受各種治療，以提高生活質(zhì)量，指導(dǎo)患者可進(jìn)食疏肝解郁之品，如鮮桔皮、蘿卜、柚子、油菜、絲瓜、梅花、合歡花等建議膳食：雙花粥：紅梅花、玫瑰花各10克，粳米100克。9、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施9.1臥床休息減輕腎臟負(fù)擔(dān)，雙下肢抬高。9.2維持與監(jiān)測(cè)水平衡，記錄24h出入量，告知病人方法，以取得配合。做好水腫的護(hù)理。9.3監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，根據(jù)電解質(zhì)情況指導(dǎo)飲食。9.4遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液。10、知識(shí)缺乏10.1講解疾病的相關(guān)知識(shí)，主要治療方法