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PAGE1/2工傷保險個人申請例文〔標(biāo)準(zhǔn)合同模板〕甲方：**公司或**個人乙方：**公司或**個人簽訂日期：簽訂地點(diǎn)：工傷保險個人申請例文申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。被申請人：_________________公司，地址：_____________。法定代表人：______________任__________職務(wù)聯(lián)系電話：________________請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致__________縣(市)勞動和社會保障局申請人(簽字)：_____________

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