造影劑腎病課件

造影劑腎病

造影劑腎病

contrastinducednephropathy，CIN

是指排除其他腎臟損害因素后使用造影劑后2～3天發(fā)生血清肌酐濃度與基線相比升高25%，或絕對值升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上的急性腎功能損害，并持續(xù)2～5天。

流行病學

造影劑腎病在冠狀動脈造影后發(fā)生率10－20%，

許多患者需要短期透析

慢性或急性腎功能不全，冠狀動脈造影死亡和致殘最強的預測因素

我國的造影腎病問題是很嚴峻的，

國內(nèi)大多數(shù)介入醫(yī)生、臨床醫(yī)生對CIN的了解？

沒有統(tǒng)一的診斷標準

CIN已成為介入領域繼“再狹窄”、“血栓”后的第三大難題。

流行病學

碘對比劑是目前最為常見的成像對比劑之一

造影技術在臨床上的使用逐漸增多，損害增多

醫(yī)源性腎功能衰竭的重要組成部分

藥物中毒所致的急性腎功能衰竭病因中，造影劑僅次于氨基甙類抗生素，居第二位

臨床上約10％急性腎功能衰竭由造影劑所致

對比劑腎病最主要的危險因素—慢性腎臟疾病

世界范圍內(nèi)不斷增加，美國11%

病因?qū)W

造影劑引起的急性腎小管壞死

主動脈造影、排泄性尿路造影、膽管造影以及口服膽囊造影等均可發(fā)生

造影劑進入血液后，90％自肝排入膽汁，在腸內(nèi)不被吸收，10％經(jīng)腎由尿排出體外

病因?qū)W

造影劑的基本成分為碘

碘過敏發(fā)生率約1.7％，重者可導致過敏性休克

有機碘亦是腎毒性物質(zhì)

高濃度大劑量碘化物如碘呲啦啥、醋碘苯酸,約30％發(fā)生

腎功能不全者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，死亡率約20％

泛影葡胺腎損害較少，排泄性尿路造影常發(fā)生過敏反應及低血壓，

為使功能不全腎顯影而加大造影劑量以靜脈滴注法作尿路造影可能引起急性腎功能衰竭，其發(fā)生率達50％。

泛影葡胺作膽囊造影亦可發(fā)生輕重不等的急性腎功能衰竭。丁碘芐丁酸鈉的腎毒性較小

病因?qū)W—危險因素

CIN的發(fā)生造影劑本身的腎臟毒副反應

原有的腎臟疾病

糖尿病腎損害

血容量降低

持續(xù)低血壓

造影劑使用量過大（＞140ml）

糖尿病

腎毒性藥物聯(lián)合使用

高齡

高血壓

病因?qū)W--危險因素

年齡：

年齡大于55歲的老年患者，大于75歲的高齡患者

老年人生理性腎功能下降

腎血管的僵硬度增加

內(nèi)皮功能下降

腎臟血管的舒張功能減退

腎臟多能干細胞修復血管的功能下降，快速修復功能下降

腎臟體積和血流量隨年齡增長而減少

老年患者易患其他血管疾病，高血壓病，糖尿病腎病

年齡因素可能是CIN的獨立預測因子。

病因?qū)W--危險因素

原有腎臟損害：

腎臟基礎疾患是CIN的獨立預測因子

基礎的血清肌酐異常、GFR降低以及腎臟基礎性疾患是引發(fā)CIN的重要的因素。

腎血流量可能已有減少

自動調(diào)節(jié)腎小球濾過率、腎血流量的功能已減弱

造影劑引起腎內(nèi)血管收縮和微循環(huán)血液粘度增加

導致腎缺血

病因?qū)W--危險因素

原有腎臟損害：

造影劑腎病患者中60％病人有原發(fā)性腎臟損害

對于eGFR＜60ml/min（相當于男性血清肌酐1.3mg/dL或者115μmol/L，女性血清肌酐1.0mg/dL或者88.4μmol/L）的患者發(fā)生CIN的危險性將顯著的提高，應該特別小心。

也有定義血清肌酐大于1.5mg/dL或者133.6μmol/L是最主要的危險因素。病因?qū)W--危險因素

糖尿病

糖尿病已經(jīng)成為CIN的預測因子，CIN的獨立預測因子？

無腎臟損害的糖尿病患者CIN的危險性是否增加？

糖尿病腎病伴有功能不全則是突出的危險因素

病因?qū)W--危險因素

糖尿病

糖尿病患者血液粘度增高

血小板聚集異常

糖尿病性腎小動脈和腎小球的硬化

均可使腎循環(huán)血流量減少，導致腎缺血

Lautin等研究糖尿病合并氮質(zhì)血癥病人CIN發(fā)生率38％

糖尿病非氮質(zhì)血癥患者發(fā)生率16％

糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/L，發(fā)生率達100％

非糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/L，發(fā)生率僅為60％

病因?qū)W--危險因素

心衰

CIN的發(fā)生危險性增加

相關性目前僅在心臟導管治療的患者中被觀察到

使用地高辛和各種利尿劑，尤其是使用呋噻米等

增加CIN的主要因素之一，但并非獨立相關

心功能不全的患者導致腎血流減少

造影劑引起腎血管收縮，增加缺血性腎功能衰竭的危險性

病因?qū)W--危險因素

脫水

需禁水12小時，服用瀉藥，清潔灌腸及限制水分攝入

導致機體處于高滲狀態(tài)

高滲可引起血管收縮，激發(fā)腎素—血管緊張素系統(tǒng)

增加血液粘度

尿液中正常存在的Tamm－Horsrall粘蛋白（T—H蛋白）和尿酸在腎小管上皮細胞內(nèi)濃縮沉積，從而增加了造影劑與腎小管上皮細胞的接觸時間

脫水可引起腎小球濾過率減少

原有腎病患者腎小球濾過率／腎血流量自動調(diào)節(jié)機制受損。

病因?qū)W--危險因素

圍手術治療期間的血流動力學不穩(wěn)定：

心臟內(nèi)科進行的多項研究顯示：CIN的發(fā)生與血液動力學的不穩(wěn)定具有著相關性，如圍手術期的低血壓以及使用主動脈內(nèi)球囊反博泵（IABP）。

低血壓增加CIN的危險性

低血壓增加了腎臟缺血的可能性。

病因?qū)W--危險因素

腎臟毒性藥物：

腎臟毒性藥物可以使得CIN的發(fā)生危險性顯著的升高。

包括利尿劑、NSAIDS、環(huán)氧化酶-2、氨基糖甙類藥物、兩性霉素B

使用ACEI對于CIN的影響的報告結(jié)果反應不一

血清肌酐升高大約10%-25%，

具有細胞毒性的抗腫瘤化療藥物也具有腎臟的損害

順鉑具有著劑量依賴性的蓄積性腎臟毒性

與腎小管上皮細胞的壞死有關

病因?qū)W--危險因素

貧血：

基礎的紅細胞比容的下降是PCI術后發(fā)生CIN的預測因子

采用五分位方法，2倍以上發(fā)生率

eGFR和紅細胞比容最低的患者CIN發(fā)生率最高

紅細胞比容閾值：＜41.2%（男性），＜34.4%（女性）

腎功能正常的患者腎臟髓質(zhì)外層的氧分壓很低，因此，在造影劑誘導的血管收縮和貧血的雙重作用之下，氧的供應量會進一步的降低，以至于達到足可以導致腎臟的髓質(zhì)缺氧發(fā)生。因此，貧血也是可以造成或者加重CIN的主要因素之一

病因?qū)W

其他：

多發(fā)性骨髓瘤造影劑劑量過大

3天內(nèi)應用兩種造影劑高尿酸血癥

高血壓周圍血管病

肝功能異常腎移植

蛋白尿

病因?qū)W

CIN的危險因素很多

危險因素具有著累加效應

危險因素的數(shù)量增多可以導致CIN的危險性急劇升高

多個或者多重的危險性因素共存的危險性

存在3個危險因素時，CIN發(fā)生率增加35％

4-5個甚至更多的危險因素，CIN發(fā)生可達到50%以上，甚至100%

危險因素評估

CIN的發(fā)生是否可以進行預測和評估

目前尚無統(tǒng)一的標準

Mchran等研究了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后預測發(fā)生CIN的風險積分

粗略的預測CIN的發(fā)生幾率

指導臨床進行預防和處置

表Mchran預測CIN發(fā)生風險積分表危險因素評估標準風險積分低血壓收縮壓＜80mmHg5分主動脈內(nèi)球囊反搏持續(xù)性使用至少1小時而且需要增強收縮支持5分充血性心衰Ⅲ*-Ⅳ*或者具有肺水腫病史5分年齡年齡大于75歲4分貧血男性，紅細胞比容＜39%；女性＜363分糖尿病-3分造影劑劑量以100ml為單位計量1分/100mleGFR**40-602分20-404分＜206分*采用紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標準，**eGFR為腎小球濾過率估計值：單位為ml/min/1.73m2，風險積分為所有危險因素的積分總和，一般分為4個層面，包括＜6分，6-10分，11-16分，＞16分，其發(fā)生CIN的風險幾率分別為7.5%、14%、26%和57%。病因?qū)W--造影劑相關的CIN發(fā)生危險因素

50、60年代，造影劑與腎臟損害之間的報告

造影劑為二碘嘧啶的衍生物，三碘苯酸鹽的衍生物

高滲型造影劑：滲透壓為血漿滲透壓的8倍

diatrizoate、metrizoate、ioxithalamate、iothalamate

低滲型造影劑：

非離子型的造影劑，改變造影劑的分子結(jié)構(gòu)降低滲透壓

iohexol、iopamidol、iopentol、iopromide、iomeprol、iobitridol、ioversol等非離子型造影劑，

離子型二聚體ioxaglate，

等滲型造影劑：

iodixanol是目前唯一的與血漿滲透壓相等的非離子型二聚體造影劑病因?qū)W--造影劑相關的CIN發(fā)生危險因素

造影劑的滲透性

低滲型造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲型造影劑

低滲型造影劑血清肌酐的平均升高水平低于高滲型造影劑CIN的累計事件率為0.61（95%可信區(qū)間為：0.48-0.77），

動脈內(nèi)應用造影劑的慢性腎功能不全患者：等滲型造影劑

靜脈內(nèi)應用造影劑的慢性腎功能不全患者：等滲或低滲型

病因?qū)W--造影劑相關的CIN發(fā)生危險因素

造影劑的用量

使用劑量和造影劑的碘含量

常見的造影劑的碘含量在300mg/ml-370mg/ml之間

碘的含量決定了造影劑的對比性

一般來說，疾病的復雜程度決定了造影劑的使用劑量，多排CT的使用，通過減少的造影劑注射劑量聯(lián)合較快的注射速度、檢查速度很好的解決了用量大的矛盾，降低了副反應的發(fā)生。

造影劑的使用劑量成為CIN的獨立預測因子。

病因?qū)W--造影劑相關的CIN發(fā)生危險因素

低于5mg/kg體重的時候，CIN很少發(fā)生，

大于5mg/kg體重的時候，CIN的發(fā)生率就將明顯升高

根據(jù)體重和腎功能調(diào)整的造影劑使用劑量是需要透析的腎病的最強的預測因子

多于推薦最大造影劑使用劑量以后，發(fā)展成為需要透析的CIN的可能性OR值為6.2（95%CI，3.０-12.8，共計16000名患者）

推薦最大使用劑量＝5ml×體重(Kg)/基礎血清肌酐(mg/dl)。

發(fā)病機制

造影劑腎毒性的發(fā)生可能與腎血流動力學改變

直接的腎毒性

腎缺血

過敏反應

最可能的機制：腎小管缺血和直接腎小管毒性的綜合作用

造影劑導致一過性腎血流量增加，隨后是較長時間的血管收縮。一氧化氮、前列素和髓質(zhì)內(nèi)皮系統(tǒng)相互作用導致血管舒張與收縮之間失衡

發(fā)病機制

腎小管損傷

造影劑的高滲透作用，可使腎小管上皮細胞脫水、受損，發(fā)生“滲透性腎病”

遠端小管細胞分泌的T－H蛋白在酸性尿及含電解質(zhì)較多的情況下，容易發(fā)生沉淀

造影劑含電解質(zhì)較多，可與T－H蛋白相互作用形成管型，阻塞腎小管

造影劑亦可能對腎小管直接產(chǎn)生毒性作用

發(fā)病機制

缺血：

高滲性物質(zhì)引起血漿滲壓的升高

血管擴張

腎素—血管緊張素系統(tǒng)引起血管收縮，腎血流量減少

腎血灌注量減少使腎小球濾過率下降，發(fā)生少尿

高滲使腎血流中紅細胞皺縮、變形，血粘稠度增高，致使腎血流緩慢、淤滯，發(fā)生腎缺氧性損傷

發(fā)病機制

過敏反應：

造影劑為過敏原，機體產(chǎn)生相應抗體

全身過敏反應

腎臟的免疫炎性反應

臨床表現(xiàn)

CIN急性腎毒性反應

輕者：暫時性腎功能損傷，無明顯癥狀

重者：表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭

1.CIN多于造影后48小時內(nèi)出現(xiàn)，少尿或無尿持續(xù)2～5天，3～10天腎功能繼續(xù)惡化，14～21天逐漸恢復。部分病例表現(xiàn)為非少尿型，預后較好。

2.有蛋白質(zhì)、血尿、膿尿、管型尿、酶尿，早期有尿酸鹽、草酸鹽結(jié)晶。

3.尿比重及滲透壓降低（300～400mOsm／L）均提示近端及遠端腎小管已受損。

4.血鉀、血尿素氮升高，血肌酐在3～7天內(nèi)達高峰（平均增高265.2umol／L）。防治

CIN尚無有效的藥物治療

嚴重的腎功能損害時，治療與其它原因所致的急性腎功能衰竭相同

CIN的發(fā)生率逐漸升高

臨床醫(yī)生意識到這一問題嚴重性

嚴格掌握使用造影劑的適應證

識別高?；颊?/p>

采取預防性措施

防治

嚴格掌握適應癥

造影前應了解病人有無危險因素

高危人群應盡量避免做造影檢查

如果檢查確有必要，應限制造影劑劑量

避免重復檢查

防治

水化

進行充分的水化是預防CIN的重要措施

檢查前后予足夠水分

減輕造影劑的高滲

加速排泄

降低腎血管的收縮

減少造影劑在腎臟中的停留時間

改善腎小球中尿酸流量

減少管型的形成

發(fā)揮神經(jīng)、激素的有益效應

防治

靜滴生理鹽水或者其他堿性溶液，成功地預防了CIN的發(fā)生

0.9%鹽水靜脈滴注

速度大約為1-1.5ml/kg/h

術前6～12小時開始至術后12～24小時

靜脈補液預防可以較為準確地計量進入體內(nèi)的液體數(shù)量

口服補液

水化液體的選擇等滲鹽水

對于檢查前就有腎功能不全的患者，使用低滲造影劑之前給予碳酸氫鈉可以顯著的降低CIN的發(fā)生。防