腰椎管狹窄癥課件

腰椎管狹窄癥

手術治療中的相關問題1可編輯課件PPT手術目的解除疼痛增加活動預防神經(jīng)功能損害2可編輯課件PPT手術成功的關鍵是對所有被涉及的神經(jīng)組織的完全減壓減壓的范圍取決于對病理解剖的精確分析保證手術遠期效果的關鍵是脊柱穩(wěn)定性的維持避免醫(yī)源性失穩(wěn)的關鍵是保護小關節(jié)的完整性3可編輯課件PPT為了保證減壓的徹底，不得不破壞小關節(jié)的完整性，融合就成為選擇4可編輯課件PPT融合范圍選擇性單節(jié)段融合所有的狹窄減壓范圍下胸椎到腰骶交接或骨盆5可編輯課件PPT依賴于臨床癥狀的嚴重程度狹窄的類型狹窄的范圍并發(fā)的不穩(wěn)或畸形6可編輯課件PPT7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT腰椎管狹窄癥中央型椎管狹窄側方型椎管狹窄合并退行性腰椎滑脫合并脊柱側凸/后凸復發(fā)/交界處狹窄醫(yī)源性不穩(wěn)減壓+融合入口區(qū)中央?yún)^(qū)出口區(qū)關節(jié)突內(nèi)側部分切除關節(jié)突切除+椎板下潛行切除神經(jīng)孔外側減壓其他選擇：全關節(jié)突切除/峽部切開，均需要融合及內(nèi)固定椎板切除減壓融合指征：1柔韌性腰椎彎曲2進行性腰椎彎曲3凹側神經(jīng)根病4側方屈曲像有側方滑脫5腰椎前凸喪失1椎板切除減壓其他方法：2多節(jié)段椎板切開術3腰椎椎板擴大成形術4腰椎椎板撐開成形術5棘突間撐開裝置內(nèi)固定指征1矯正柔韌性/進行性腰椎彎曲2兩個以上的運動節(jié)段融合3伴有腰椎滑脫的復發(fā)性椎管狹窄4與相鄰階段比較，滑移>4mm/成角>10o9可編輯課件PPT減壓與融合生物力學研究顯示椎問小關節(jié)、椎間盤、棘上韌帶和棘間韌帶、黃韌帶各提供39％、29％、19％和13％的穩(wěn)定作用。減壓術破壞了脊柱后方的結構，可引起脊柱不穩(wěn)定，因此對單純腰椎管狹窄癥患者施行融合術是非常必要的BassewitzHetal.ClinOrthop2001，384：54．10可編輯課件PPT減壓與融合Herkowitz&Kurz,1991關注融合作用的前瞻性隨機研究

HerkowitzHNetal,JBJSAm1991,73:80250病人行融合36％的假關節(jié)形成所有病人都獲得優(yōu)良效果該結果得到許多后來研究的支持

Katzetal,Spine1996,21:92Caputyetal,JNeurosurg1992,77:669Postacchinietal,JBJSBr1996,78:15411可編輯課件PPT長節(jié)段減壓與融合Panagiotis2006前瞻性臨床研究41例長節(jié)段腰椎管狹窄癥減壓范圍行全融合內(nèi)固定隨訪3.6年獲得持久的滿意效果正確選擇病人準確判斷減壓節(jié)段

PanagiotisZEetal.ActaOrthopaedica200677:67012可編輯課件PPT長節(jié)段減壓與選擇性融合Grob1993前瞻性隨機研究

GrobDetal,Orthopade1993,22:24345例病人（椎管狹窄，無失穩(wěn)）三組單純減壓，減壓＋選擇性融合，減壓＋全節(jié)段融合結果無差別13可編輯課件PPT長節(jié)段減壓與選擇性融合68歲男性多節(jié)段中央椎管及側隱窩狹窄L4-L5退行性滑脫行L2~S1水平減壓，術中L3-L4切除大部分小關節(jié)L3~L5選擇性融合＋內(nèi)固定SenguptaDKetal.OrthopClinNAm2003,34,28114可編輯課件PPT長節(jié)段減壓與選擇性融合隨著融合節(jié)段的增加，其遠端未融合節(jié)段的運動增加ShoneYetal,Spine1998,23:1550長節(jié)段脊柱融合可以導致遠端未融合節(jié)段的應力和活動增加，提高再手術率SchlegelJDetal,Spine1996,21:970LeeCetal,Spine1984,9:574QuinnellRCetal,Spine1981,6:263NagetsHetal,spine1993,18:247115可編輯課件PPT長節(jié)段減壓與選擇性融合Lettice2005回顧性研究融合節(jié)段數(shù)量對融合效果的影響盤源性下腰痛環(huán)形融合重建短節(jié)段：長節(jié)段＝142：82重建手術的融合節(jié)段對臨床療效沒有影響

LetticeJJetal.Spine.200530:67516可編輯課件PPT長節(jié)段減壓與選擇性融合長節(jié)段椎管狹窄融合指征與單節(jié)段或短節(jié)段相同，取決于節(jié)段穩(wěn)定性

IrwinZNetal.Spine2005,30:220817可編輯課件PPT老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄是否需要融合？意見不一致18可編輯課件PPT老年性腰椎管狹窄癥主張有限手術病情復雜化，并發(fā)癥多，影響預后

CarreonLyetal.JBJSAm200385:2089老年患者應遵循最小手術侵襲原則，椎板切除并不一定預示術后腰椎不穩(wěn)定。

Pulido-RivasPet,alRevNeurol200439：501高齡腰椎管狹窄癥患者其骨質(zhì)增生和椎體問骨橋形成．其穩(wěn)定性較好．則應在減壓的過程中盡量減少骨質(zhì)的破壞，不需行融合內(nèi)固定曾巖等，中圍脊柱脊髓雜志2005l5：47919可編輯課件PPT老年性腰椎管狹窄癥建議融合固定手術失敗病例中，56%是減壓不充分造成的

WaguespackAetal.PainMed20023:18全椎板切除可引起一些不利影響，廣泛的椎板、棘間韌帶和小關節(jié)突等的切除可引起或加重腰椎不穩(wěn)，造成術后頑固性腰痛

SchoffermanJetal.SpineJ2003,3:400對老年人行后路減壓融合安全、低并發(fā)癥，內(nèi)固定不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

CassinelliEHetal.Spine200732:23020可編輯課件PPT椎間盤影像學變化與

融合范圍的選擇不穩(wěn)節(jié)段鄰近椎間盤在MRT2像顯示為黑色時，是否需要包括在融合范圍之內(nèi)？目前仍然有爭論21可編輯課件PPT椎間盤影像學變化與

融合范圍的選擇主張融合緩解腰痛盤源性疼痛預防癥狀性鄰近節(jié)段退變的發(fā)生降低翻修機會AlbertTJSpine1999,24:1268RayCDSpine1997,22:667VaccaroARSpine1997,22:2030KuslichSCSpine1998,23:126722可編輯課件PPT椎間盤影像學變化與

融合范圍的選擇不主張融合不明確的疾病自然史鄰近節(jié)段不穩(wěn)(5～43％)/退變相關翻修率低(2~15%)多節(jié)段融合后假關節(jié)的發(fā)生率高于單節(jié)段影像學的臨床意義不確定正常的生理性退變？病理性改變HerkowitzHNSpine1999,24:1268AxelssonPSpine1997,22:414JohnssonKEClinOrthop1992,279:82AmundsenTSpine200025:1424AtlasSJSpine200025:55623可編輯課件PPT椎間盤影像學變化與

融合范圍的選擇主張根據(jù)激惹性椎間盤造影來決定AlbertTJ,Spine1999,24:1268通過激惹性椎間盤造影判斷的術前椎間盤狀態(tài)與腰椎融合后的治療效果沒有關聯(lián)WillemsPCetal,Spine2007,32:109424可編輯課件PPT腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出發(fā)生率不一5％～27％在椎板減壓側后方融合的同時行椎間盤切除術從一側完成，保護前縱韌帶的完整性

PanagiotisZEetal,ActaOrthopaedica200677:670GarfinSRetal,InstrCourseLect200049:361PostacchiniFSpine199924:104325可編輯課件PPT內(nèi)固定內(nèi)固定能否提高融合率內(nèi)固定能否提高手術效果目前意見不統(tǒng)一？26可編輯課件PPT內(nèi)固定可以明顯的提高融合率

MardjetkoSMSpine1994,19:2256sYuanHASpine1994,19:2279s堅強內(nèi)固定會產(chǎn)生應力遮擋作用，使植骨塊吸收，影響融合

NorkSEetal．Spine1999，24：561融合評價標準的不可靠性27可編輯課件PPT內(nèi)固定對臨床效果的影響Konno2000對于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)定的患者減壓加內(nèi)固定融合組和單純減壓組在3年隨訪時兩組的癥狀和體征改善無明顯差異但內(nèi)固定組的下腰痛的發(fā)生率明顯減少

KonnoS，Spine，2000，25：l53328可編輯課件PPT內(nèi)固定對臨床效果的影響Fischgrund1996前瞻性隨機對照研究內(nèi)固定可以顯著的提高融合率但是不改變臨床效果

Fischgrundetal,Spine1997,22:28071997VolvoAwardKornblum，F(xiàn)ischgrund2004評價融合對療效的遠期作用融合可以改善腰以及下肢癥狀

KornblumMB,FischgrundJS,Spine.200429:726

29可編輯課件PPT內(nèi)固定Fritzell2001～2002前瞻性多中心隨機研究隨著內(nèi)固定技術改進，融合率隨之提高，但在疼痛、功能障礙、抑郁癥狀、2年后整體滿意率等臨床預后方面沒有改變

FritzellPetal,Spine,2001,26:25212001VolvoAwardFritzellPetal,Spine,200227:113130可編輯課件PPT內(nèi)固定Bono2005對20年間(1979~2000)文獻進行分析，評價了內(nèi)固定的作用腰椎間盤突出癥，內(nèi)固定不能提高融合率和臨床效果退行性腰椎滑脫，內(nèi)固定可以提高融合率和臨床效果退行性腰椎疾患，不管穩(wěn)定抑或不穩(wěn)定，內(nèi)固定僅有助于獲得高融合率，

BonoCMetal.Spine2005,30:22731可編輯課件PPT內(nèi)固定內(nèi)固定的最佳構成模式目前有爭議

PfeifferMetal,EurSpineJ1997,6:249JohnstonCEIIetal,Spine1990,15:908單側椎弓根固定可以獲得與雙側相同的效果

SukKSetal,Spine.200025:1843

KabinsMBetal,JSpinalDisord.19925:39

Fernandez-FairenMetal,Spine200732:39532可編輯課件PPT醫(yī)生因素Irwin2005IrvinZNetal,Spine200530:220830位骨科(22)與神經(jīng)外科醫(yī)師(8)對不同退行性腰椎疾病治療方案的選擇88%的手術對象是脊柱外科疾患無畸形與不穩(wěn)的多節(jié)段椎管狹窄癥伴有椎體滑脫的腰椎管狹窄癥伴有神經(jīng)根管狹窄的峽部裂性腰椎滑脫伴有退行性側凸的腰椎管狹窄癥椎板減壓術后再次腰椎管狹窄癥結果只對峽部裂性腰椎滑脫治療意見一致33可編輯課件PPT醫(yī)生因素年輕醫(yī)生傾向于推薦融合內(nèi)固定骨科醫(yī)生傾向于使用融合內(nèi)固定影響因素年齡接受專業(yè)訓練個人經(jīng)驗