腎細(xì)胞癌診治指南(1)課件

腎細(xì)胞癌診治指南

（試行版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)1腎癌的概述腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小官上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤,又稱腎腺癌,簡(jiǎn)稱腎癌.腎癌的發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的3%,腎臟惡性腫瘤的80-90%.在美國(guó)2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我國(guó)腎癌的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，近年來(lái)又逐漸增高的趨勢(shì)。30%病人就診時(shí)病灶有轉(zhuǎn)移，30%病人術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎癌病人中位生存期10個(gè)月，5年生存率小于3%。2

腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌3分級(jí)★以往常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類★推薦采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，（將Fuhrman

分級(jí)中的I、II級(jí)合并為一級(jí)即高分化、Ⅲ

級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化）4Robson分期與1997年分期生存率對(duì)比N=675例。結(jié)果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎癌預(yù)后判定缺乏精確性Eur

Urol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期56★

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告無(wú)癥狀腎癌占33%，國(guó)外約50%★

腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊(<15%)★

副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異?！?/p>

轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、咯血等腎的臨床表現(xiàn)7診斷★臨床診斷依靠影像學(xué)檢查★實(shí)驗(yàn)室檢查主要作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)★確診依靠病理學(xué)檢查

8診斷推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部超聲波檢查、胸部X線片、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描★腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)9診斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部平片、核素腎圖或IVU、核素骨掃描、胸部CT掃描檢查、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部MRI

掃描檢查有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腎聲學(xué)造影、螺旋CT、MRI、PET或

PET-CT檢查不推薦的檢查：穿刺活檢和腎血管造影10不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)★主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽(yáng)性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問(wèn)題：★假陰性率高達(dá)15%★假陽(yáng)性率2.5%★針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動(dòng)靜脈漏、氣胸★穿刺道種植率＜0.01%★針吸活檢死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,200211不推薦腎血管造影作為常規(guī)檢查的依據(jù)Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的腎癌在腎血管造影中無(wú)腫瘤血管顯像，但其中有一些病例在CT增強(qiáng)掃描中有腫瘤強(qiáng)化現(xiàn)象，認(rèn)為腎血管造影在診斷腎腫瘤的價(jià)值有限為有創(chuàng)檢查，有一些并發(fā)癥發(fā)生率12治療基本原則：依據(jù)腎癌的臨床分期★綜合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期評(píng)價(jià)★根據(jù)臨床分期初步制定治療原則★依據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查確定的侵襲范圍，進(jìn)行病理分期評(píng)價(jià)★如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案13局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：根治性腎切除手術(shù)保留腎單位手術(shù)開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖14美國(guó)腎癌患者5年生存率的變化

1969年Robson報(bào)道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2001年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示美國(guó)腎癌患者5年生存率提高主要?dú)w功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步局限性腎癌的外科治療JUrol，2001;166:1611-162315

局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)JUrol，2001；166,59–62Paul等報(bào)道腎上腺轉(zhuǎn)移率為3.1%

（27/866）伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎腫瘤平均大小10cm(3.0-20.0cm

)，其中96.3%腎腫瘤≥8cm腎上腺轉(zhuǎn)移術(shù)前CT診斷符合率100%77.8%(21/27)腎上腺轉(zhuǎn)移伴多發(fā)轉(zhuǎn)移孤立腎上腺轉(zhuǎn)移占22.2%

占腎癌的0.7%(6/866)腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率與分期、部位、腫瘤大小相關(guān)腎原發(fā)腫瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%57.7%47.7%腎原發(fā)腫瘤部位上極中部下極44.5%29.6%25.9%16局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)牛志宏等報(bào)道腎上腺轉(zhuǎn)移率為6.7%

（5/75） 伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎癌平均腫瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文獻(xiàn)綜述腎上腺轉(zhuǎn)移率1.4%~7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考慮對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移可能性以及由于腎上腺轉(zhuǎn)移引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下

中華泌尿外科雜志.1998;3:161-16317局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)在1010例傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)患者5年無(wú)病生存率75%，而625例保留同側(cè)腎上腺的患者5年無(wú)病生存率為73%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差別孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后5年無(wú)病生存率61%，而伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同側(cè)腎上腺切除術(shù)后萬(wàn)物并生存率為19%JUrol,2004，171,2155–215918★

臨床分期Ⅰ或Ⅱ期

★

腫瘤位于腎中、下部分★

大?。?cm★

術(shù)前CT顯示腎上腺正常保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件19保留腎單位手術(shù)腎實(shí)質(zhì)切除范圍李泉林等間隔3mm分層切開(kāi)病理檢查腎癌標(biāo)本102例★

49例（48.0%）缺乏完整假包膜，其中8例無(wú)假包膜★

腫瘤直徑≤4cm組假包膜不完整率17.1%(7/41)★

腫瘤直徑>4cm組(68.9%)，P=0.007★

假包膜外腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)17例(16.7%)★

假包膜外癌灶的發(fā)生與原發(fā)灶分期、分級(jí)、直徑及假包膜完整性呈明顯正相關(guān)，與患者年齡、性別、腫瘤生長(zhǎng)部位及細(xì)胞類型無(wú)相關(guān)性

★

建議NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣1.0cm★

目前國(guó)外多數(shù)學(xué)者建議NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1.0cm，不推薦用腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌中華泌尿外科雜志,2002,23:709-711

20保留腎單位手術(shù)組織切緣的判定2005年Duvdevani

等報(bào)道301例NSS結(jié)果★

術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查切緣★

腎腫瘤大小1~12.5cm，平均3.56cm★

切除腫瘤周圍正常腎組織厚度１～８mm★

術(shù)中冰凍病理切緣陽(yáng)性2例（0.7%），但根治性腎切除術(shù)后的石蠟切片未見(jiàn)腫瘤殘留★

切緣陰性的299例術(shù)后石蠟切片切緣陽(yáng)性４例(1.3%)，其中１例術(shù)后９個(gè)月復(fù)發(fā)，行根治性腎切除術(shù)，其他３例術(shù)后隨訪26、59、120個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。其它295例平均隨訪５１個(gè)月，３(1%)例死于轉(zhuǎn)移，２(0.7%)例于術(shù)后６、100個(gè)月復(fù)發(fā)結(jié)論：手術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查JUrol,2005,,173,:385-3857

21微創(chuàng)治療

★

射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處于臨床研究階段，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)

Ⅰ~Ⅲ級(jí)證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠(yuǎn)期療效尚不能確定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇★

不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案★

如進(jìn)行此類治療需向患者說(shuō)明22局限性腎癌不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù)JUrol,2003，169,2076–2083

Pantuck等報(bào)道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評(píng)價(jià)N分期，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽(yáng)性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽(yáng)性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P=0.42）23EORTC30881隨機(jī)對(duì)照研究RNRN+淋巴結(jié)清掃病例數(shù)（N=772）389383出組病例數(shù)2021男性228198女性119148平均年齡59.759.5右腎癌189186左腎癌158160行為狀態(tài)評(píng)分0296292

14443

2-4711并發(fā)癥22.2%25.6%5年生存率82%82%Eur

Urol,1999,36:570-57524局限性腎癌的治療原則★

不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)★

不推薦將微創(chuàng)治療作為首選治療方案

★

不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用腎動(dòng)脈栓塞★

pT1a期術(shù)后不推薦術(shù)后選用輔助治療

★

pT1b~T2術(shù)后不推薦應(yīng)用輔助性放、化療25局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療★

推薦根治性腎切除術(shù)作為局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法★

對(duì)Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對(duì)比較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)★

建議對(duì)臨床分期為T3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者行腔靜脈瘤栓取出術(shù)。★

不推薦對(duì)有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)26下腔靜脈瘤栓分型

推薦采用美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心（MayoClinic）五級(jí)分類法0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處≤2cm

Ⅱ級(jí)：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處＞2cm

Ⅲ級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下Ⅳ級(jí)：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)27局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療★術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療相關(guān)的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，尚無(wú)定論。

★尚無(wú)理想聯(lián)合治療方案★

對(duì)未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或術(shù)后放療★術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率28瘤苗輔助根治性腎切除

治療局限性腎癌隨機(jī)對(duì)照研究術(shù)后輔助性應(yīng)用自體腫瘤疫苗可以延長(zhǎng)T3期腎細(xì)胞癌患者的生存期，但需多中心性研究進(jìn)一步證實(shí)。必須嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)藥管理局對(duì)新藥臨床試驗(yàn)治療的準(zhǔn)入制度29轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★

晚期腎癌尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案★

外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手段，臨床研究證實(shí)切除腎臟原發(fā)灶可提高

IFN-α或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效?！?/p>

推薦對(duì)孤立性肺轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素的患者先行根治性腎切除術(shù)★

根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶可以考慮手術(shù)切除★

由于腎腫瘤引起的癥狀嚴(yán)重可行姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞、姑息性放療

30轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★

推薦以IFN-α或/和IL-2為主的免疫治療或二氟脫氧胞苷為主的化療★

IFN-α推薦治療劑量：IFN-α9MIU/

次，im或H，三次/周，共12周

★

國(guó)內(nèi)尚無(wú)能達(dá)到治療劑量的IL-2商品★

無(wú)證據(jù)顯示LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、

IFN-γ治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效★

轉(zhuǎn)移性腎癌療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)推薦采用新的實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)-RECIST

31腎癌預(yù)后的影響因素★

最主要因素是病理分期★

其次包括組織學(xué)類型，乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差★

其他：組織學(xué)分級(jí)、患者的行為狀態(tài)評(píng)分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素有關(guān)

32影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素影響因素標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分血沉＞

70mm/h2≤70mm/h0乳酸脫氫酶＞

280U/L2≤280U/L0中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜6000/μL1≥6000/μL0血紅蛋白＜

100g/L1≥100g/L0孤立的肺以外的轉(zhuǎn)移有1無(wú)0骨轉(zhuǎn)移有1無(wú)0低危(評(píng)分=0)中危(評(píng)分=1-3)高危(評(píng)分>4)JUrol155:19-25,199633危險(xiǎn)因素對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的