探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施

摘要：公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，公益性比較強(qiáng)，能夠開展公共醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、科研等工作。近些年來，我國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)一步深化，并取得了一定成績(jī)，為醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展提供了較為有利條件作為支持。在這個(gè)過程中，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量不斷增加，并獲得了群眾的喜愛，這在一定程度上提高了公立醫(yī)院發(fā)展難度。因此，公立醫(yī)院必須要認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，加大力度進(jìn)行內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)分析，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。本文簡(jiǎn)要介紹了公立醫(yī)院較為常見的風(fēng)險(xiǎn)，并提出了應(yīng)對(duì)措施，希望能夠?yàn)楣⑨t(yī)院的發(fā)展提供參考。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)對(duì)措施在新時(shí)期，公立醫(yī)院的發(fā)展難度增加，這需要公立醫(yī)院從內(nèi)部出發(fā)，增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)觀念，加大力度進(jìn)行精細(xì)化管理工作，推動(dòng)醫(yī)療改革，獲得群眾的認(rèn)可，達(dá)成共同發(fā)展目標(biāo)。一、公立醫(yī)院較為常見的風(fēng)險(xiǎn)（一）從經(jīng)營(yíng)的角度來進(jìn)行分析近些年來，我國(guó)進(jìn)一步推進(jìn)了醫(yī)療改革，并出臺(tái)了相關(guān)政策，比如說杜絕藥品加成、避免醫(yī)用耗材加成等，這些對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入產(chǎn)生了較大的沖擊。財(cái)政部門更新了自身的看法和觀點(diǎn)，對(duì)于財(cái)政撥款規(guī)模進(jìn)行了控制，公用經(jīng)費(fèi)明顯減少，民營(yíng)醫(yī)院獲得了較為迅速的發(fā)展，減少了公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量。（二）從財(cái)務(wù)的角度來進(jìn)行分析新醫(yī)改政策和政府會(huì)計(jì)政策的推行，對(duì)于會(huì)計(jì)信息質(zhì)量以及成本控制、績(jī)效管理的要求出現(xiàn)了較大變化。而公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員并沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，理論知識(shí)儲(chǔ)備比較少，在權(quán)責(zé)發(fā)生制下所開展的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)職業(yè)判斷存在問題，績(jī)效管理并不科學(xué)，無法及時(shí)的進(jìn)行信息溝通，增加了出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)概率。（三）從醫(yī)療管理質(zhì)量的角度來進(jìn)行分析在新時(shí)期，深化醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了非常關(guān)鍵的階段，仍然存在部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不科學(xué)用藥、隨意的進(jìn)行收費(fèi)等情況，這就導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量安全得不到保障，和患者存在較大沖突。二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因引發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的原因可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)內(nèi)容：（一）缺乏內(nèi)控觀念內(nèi)控管理觀念對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展有著非常關(guān)鍵的作用，這主要因?yàn)楣⑨t(yī)院屬于公益二類事業(yè)單位，并不是非常重視盈利，這就導(dǎo)致其競(jìng)爭(zhēng)觀念比較低，無法落實(shí)增強(qiáng)公共服務(wù)效果這一目標(biāo)。醫(yī)院大部分管理層主要是負(fù)責(zé)教學(xué)、臨床等工作，雖然擁有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，但是缺乏內(nèi)控管理經(jīng)驗(yàn)，并且內(nèi)控管理相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備比較少，對(duì)于內(nèi)控的認(rèn)識(shí)存在問題，認(rèn)為內(nèi)控管理主要由財(cái)務(wù)部門開展，這在一定程度上阻礙了內(nèi)控在現(xiàn)實(shí)工作中的體現(xiàn)。比如說，通過問卷調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)F醫(yī)院大部分員工對(duì)于內(nèi)部控制的重視程度比較低，認(rèn)為內(nèi)部控制是可有可無的，并不會(huì)對(duì)于自身的發(fā)展以及醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生影響。（二）需要對(duì)于內(nèi)控制度進(jìn)行補(bǔ)充行之有效的內(nèi)控制度可以為內(nèi)部控制工作的有序開展提供支持，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理控制。但是，從當(dāng)前情況分析發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院所運(yùn)用的內(nèi)部控制制度并不是非常完善。比如說，公立醫(yī)院可以邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行制度編制，并制定相關(guān)手冊(cè)。近年來，醫(yī)療改革的深入開展以及政府會(huì)計(jì)制度等政策，導(dǎo)致原本的制度已經(jīng)不再符合需要。由于內(nèi)部控制建設(shè)需要投入較多的資金、任務(wù)壓力較大、缺乏專業(yè)部門進(jìn)行引導(dǎo)，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度存在的問題難以在第一時(shí)間得到體現(xiàn)，無法被完善。（三）并不重視對(duì)于關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制會(huì)將醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員工作是否符合要求以及預(yù)算績(jī)效和資產(chǎn)管理等作為重點(diǎn)。從當(dāng)前情況分析發(fā)現(xiàn)，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制存在的問題具體可以表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，并沒有將醫(yī)療質(zhì)量控制落實(shí)到位。醫(yī)保是居民重要的社會(huì)制度保障，能夠?yàn)槿藗兊恼Ｉ钐峁┲С?。醫(yī)保預(yù)付款是醫(yī)院獲取醫(yī)療收入的主要途徑之一。但是，近年來隨意用藥、醫(yī)療過度的問題較多，再加上可用的控制手段比較少，難以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上降低了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)單位對(duì)于醫(yī)院的信任，不利于維護(hù)醫(yī)院的形象，從某種角度來說，阻礙了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行。第二，存在醫(yī)療信息并不對(duì)稱這一問題。醫(yī)患關(guān)系并不平等是引發(fā)醫(yī)療沖突的主要因素之一?；颊卟]有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過醫(yī)療知識(shí)，對(duì)于醫(yī)療的了解比較少，通常會(huì)從主觀角度出發(fā)對(duì)于治療效果和醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。再加上醫(yī)院所開展的宣傳引導(dǎo)工作并不合理，很可能會(huì)導(dǎo)致患者需要排隊(duì)較長(zhǎng)時(shí)間、得不到理想的服務(wù)，降低患者的就醫(yī)體驗(yàn)感，甚至和醫(yī)療工作人員出現(xiàn)沖突。第三，沒有科學(xué)的開展預(yù)算績(jī)效管理。從當(dāng)前情況分析發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院預(yù)算管理精細(xì)化程度比較低，這就導(dǎo)致預(yù)算難以在運(yùn)營(yíng)管理規(guī)劃、控制等環(huán)節(jié)中發(fā)揮最大化作用，預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和預(yù)期存在較大差距，無法為決策等工作的開展提供支持。再加上一線人員對(duì)于醫(yī)療績(jī)效內(nèi)容的了解比較少，導(dǎo)致后續(xù)的績(jī)效考核工作難以被落實(shí)到位，無法達(dá)成閉環(huán)管理目標(biāo)。第四，在開展資產(chǎn)管理時(shí)，并不是非常關(guān)注對(duì)于資產(chǎn)的全過程管理以及應(yīng)用效果。對(duì)于公立醫(yī)院的資產(chǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院資產(chǎn)更新較為頻繁，但是應(yīng)用率并不高。特別是一些價(jià)格高昂的醫(yī)療設(shè)備，比如說醫(yī)用磁共振成像設(shè)備、高清電子結(jié)腸鏡、雙能X線骨密度測(cè)試儀等的應(yīng)用比較少，并且在進(jìn)行后續(xù)應(yīng)用時(shí)并沒有完善的配套管理設(shè)施作為支持，這就導(dǎo)致資產(chǎn)無法被高效應(yīng)用，難以獲得較多經(jīng)濟(jì)收益。（四）沒有做好內(nèi)控監(jiān)督內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)是醫(yī)院開展內(nèi)部控制的關(guān)鍵內(nèi)容之一，想要確保內(nèi)控工作的有序開展，就必須要加大力度進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督工作，從源頭上防止違法違規(guī)等行為的出現(xiàn)。但是，部分公立醫(yī)院由于部門、人力資源等因素的影響，導(dǎo)致審計(jì)部門和財(cái)務(wù)管理部門并未完成分離，審計(jì)工作人員大多是由其他部門工作人員兼職，這就導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)工作所投入的精力較少，難以保障其權(quán)威性。（五）信息溝通并不及時(shí)有效及時(shí)的信息傳遞和溝通能夠?yàn)楣⑨t(yī)院的正常工作以及業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開展提供支持。因?yàn)樾畔⒒ㄔO(shè)需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，在前期對(duì)于資金的需求量比較大，部分醫(yī)院因?yàn)榭捎玫念A(yù)算資金比較少，信息化建設(shè)效果并不理想，導(dǎo)致沒有可用的溝通機(jī)制，無法在第一時(shí)間進(jìn)行信息傳輸、信息不對(duì)稱等問題較為普遍，甚至存在著各個(gè)部門信息獨(dú)立的情況。醫(yī)院業(yè)務(wù)層面所用的醫(yī)保系統(tǒng)、門診系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)等，缺乏聯(lián)系。預(yù)算軟件、資產(chǎn)管理軟件也并沒有和財(cái)務(wù)軟件建立聯(lián)系，這就導(dǎo)致信息資源難以被第一時(shí)間利用。除此之外，公立醫(yī)院中的管理層眾多，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，科室和部門之間信息共享程度并不高，一般會(huì)借助于文件或者是口頭表達(dá)進(jìn)行信息傳輸，很可能會(huì)出現(xiàn)傳輸并不及時(shí)、沒有精準(zhǔn)傳輸?shù)葐栴}，導(dǎo)致信息的精準(zhǔn)程度比較低，難以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)存在的問題，這從某種角度來說，也減弱了內(nèi)控的監(jiān)督屬性。比如說，F(xiàn)醫(yī)院作為公立?？漆t(yī)院，在進(jìn)行工作時(shí)管理層和員工并沒有意識(shí)到信息溝通的重要性，對(duì)于信息的接收較為被動(dòng)，缺乏信息敏銳度。除此之外，在進(jìn)行溝通時(shí)也缺乏有效的途徑作為保障，這嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院相關(guān)工作的開展。三、控制公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)措施（一）增強(qiáng)內(nèi)部控制觀念公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作需要全體醫(yī)務(wù)人員開展，內(nèi)部控制效果和工作人員的言行聯(lián)系較為密切，因此醫(yī)院必須要增強(qiáng)全體人員的內(nèi)控觀念，確保上至領(lǐng)導(dǎo)層下至基層員工，都能夠?qū)τ趦?nèi)部控制形成充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格根據(jù)內(nèi)部控制相關(guān)制度，約束自身的言行，規(guī)范的進(jìn)行一系列工作，確保內(nèi)部控制是行之有效的。第一，要將內(nèi)部控制制度落實(shí)到位。這要求領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于內(nèi)部控制的重要性形成共識(shí)，以身作則，從思想上關(guān)注內(nèi)部控制，并將內(nèi)控效果以數(shù)據(jù)的形式展現(xiàn)出來，充分體現(xiàn)內(nèi)部控制的優(yōu)勢(shì)。第二，要組織人員參與到培訓(xùn)中，更新培訓(xùn)手段。可以借助于多媒體教學(xué)、邀請(qǐng)專家進(jìn)行演講、進(jìn)行問卷調(diào)查等手段，進(jìn)行內(nèi)部控制，并確保所有工作人員都能夠參與其中，提高自身對(duì)于內(nèi)控管理的關(guān)注，對(duì)于內(nèi)控在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位。第三，要加大力度進(jìn)行文化建設(shè)，打造適宜的環(huán)境，在領(lǐng)導(dǎo)的支持下，達(dá)成全員參與、過程控制，使理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N精神，融入到各個(gè)環(huán)節(jié)工作中，為醫(yī)院內(nèi)部控制打下良好的思想基礎(chǔ)。（二）打造健全的內(nèi)部控制體系公立醫(yī)院想要從源頭上降低出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的概率，就必須要對(duì)規(guī)章制度的進(jìn)程進(jìn)行補(bǔ)充，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系。首先，對(duì)于重點(diǎn)制度，需要將內(nèi)控規(guī)范作為前提，加大力度開展制度建設(shè)，調(diào)整管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，使制度更具針對(duì)性，能夠被落實(shí)到位。在這個(gè)過程中，還需要定期的檢測(cè)制度落實(shí)情況，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)其中不足，并動(dòng)態(tài)的進(jìn)行優(yōu)化。其次，要借助于員工的評(píng)價(jià)等方式來補(bǔ)充醫(yī)院內(nèi)控體系。因?yàn)獒t(yī)院整體內(nèi)部控制建設(shè)需要投入較多的資金，任務(wù)壓力較大，而單位內(nèi)控自評(píng)和內(nèi)控報(bào)告需要投入的資金比較少。因此，可以借助于內(nèi)部控制自評(píng)等環(huán)節(jié)，對(duì)于內(nèi)控制度進(jìn)行補(bǔ)充，從而達(dá)成完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系這一目標(biāo)。（三）改善醫(yī)療質(zhì)量為了使公立醫(yī)院公共服務(wù)工作更加順利的開展，降低醫(yī)患沖突重現(xiàn)概率，公立醫(yī)院需要從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在適宜范圍內(nèi)，使醫(yī)療服務(wù)水平得到提高，減少出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可能。第一，構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量安全制度，將拒付醫(yī)保以及處罰的風(fēng)險(xiǎn)控制在最低水平。在這個(gè)過程中，醫(yī)院應(yīng)該充分展現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的價(jià)值，通過運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，設(shè)置專門的崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作，并對(duì)于以往所出現(xiàn)的醫(yī)療事故進(jìn)行記載打造完善的數(shù)據(jù)庫(kù)，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制定適宜的措施進(jìn)行預(yù)防。除此之外，還需要科學(xué)的應(yīng)用績(jī)效考核制度，將醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)評(píng)價(jià)水平等作為考核的重點(diǎn)，使醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)程度得到提升，開展精細(xì)化管理，有針對(duì)性的優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)水平，盡可能的避免隨意用藥、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等問題的出現(xiàn)，使就診更加規(guī)范，確保醫(yī)保制度是公平、公正的。第二，對(duì)于醫(yī)院被投訴情況分析可以發(fā)現(xiàn)，其中較為常見的問題是費(fèi)用過高以及態(tài)度不端正，而不是疾病治療相關(guān)內(nèi)容。一，醫(yī)院要對(duì)于被投訴情況進(jìn)行細(xì)致核對(duì)，有針對(duì)性的作出改進(jìn)，使醫(yī)務(wù)人員服務(wù)觀念得到增加，換位思考，營(yíng)造適宜的工作條件。二，還可以在不同平臺(tái)中公示專業(yè)的、真實(shí)的信息資源，加大力度進(jìn)行宣傳，對(duì)于患者進(jìn)行引導(dǎo)，提高患者對(duì)于醫(yī)院的信任度，改善當(dāng)前信息溝通并不及時(shí)的情況，使患者獲得更加優(yōu)質(zhì)的體驗(yàn)感。第三，要加大力度推動(dòng)預(yù)算績(jī)效管理工作，達(dá)成全員參與這一目標(biāo)。績(jī)效管理能夠?qū)τ谫Y源進(jìn)行科學(xué)分配，將成本控制在一定范圍內(nèi)，使公共服務(wù)更加高效優(yōu)質(zhì)的開展，加強(qiáng)績(jī)效管理觀念、方式和預(yù)算編制、執(zhí)行、決策之間的聯(lián)系，確保醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行處在安全狀態(tài)下。在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，還能夠?qū)τ讵?jiǎng)懲制度進(jìn)行完善，對(duì)于違法違規(guī)人員進(jìn)行懲處。第四，醫(yī)院的固定資產(chǎn)占比較大，需要投入較多的資源，并且隨著醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，資金處在不斷增長(zhǎng)狀態(tài)下。這要求相關(guān)人員關(guān)注資產(chǎn)全周期管理，合理的對(duì)于設(shè)備進(jìn)行應(yīng)用，改善當(dāng)前現(xiàn)狀。公立醫(yī)院在對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行購(gòu)買之前，需要做好市場(chǎng)調(diào)研和考察工作，并考慮到門診和住院的情況以及對(duì)于設(shè)備的需求情況，根據(jù)成本效益原則進(jìn)行一系列工作。在結(jié)束資產(chǎn)采購(gòu)之后，需要從管理、應(yīng)用、維護(hù)各個(gè)環(huán)節(jié)出發(fā)進(jìn)行全過程管理，并將責(zé)任落到個(gè)人，定期的進(jìn)行考察，充分體現(xiàn)出醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，使資金配置更加合理、高效。（四）加大力度進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部控制工作的開展，需要有內(nèi)外審計(jì)體系作為支持。因此，醫(yī)院必須要加大力度開展內(nèi)部審計(jì)工作，成立專門的審計(jì)機(jī)制，并確保審計(jì)人員具有較強(qiáng)的專業(yè)能力，由審計(jì)部門獨(dú)立的進(jìn)行監(jiān)督檢查和評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)常規(guī)審計(jì)和專項(xiàng)審計(jì)的聯(lián)系。隨著信息技術(shù)水平的提高，開展審計(jì)工作可以借助于計(jì)算機(jī)、人工智能等方式，并運(yùn)用信息系統(tǒng)全程監(jiān)管所開展的業(yè)務(wù)。除此之外，內(nèi)部審計(jì)的另一顯著優(yōu)勢(shì)是可以在第一時(shí)間找出導(dǎo)致權(quán)力運(yùn)營(yíng)效率并不高的因素，有針對(duì)性的進(jìn)行改善，確保內(nèi)控體系不會(huì)對(duì)于權(quán)力的落實(shí)產(chǎn)生影響，為決策工作的順利開展提供支持。比如說，F(xiàn)醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)，較為重視自我評(píng)價(jià)和監(jiān)督，并對(duì)于活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)長(zhǎng)期的觀察，有效的提高了內(nèi)部控制水平，能夠在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)之前了解到內(nèi)部控制容易引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容，并有針對(duì)性的進(jìn)行補(bǔ)充，有效提高了內(nèi)部控制水平。在這個(gè)過程中，F(xiàn)醫(yī)院還成立了專門的部門進(jìn)行內(nèi)審工作，能夠更加規(guī)范的對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部情況進(jìn)行監(jiān)管，滿足醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展需要。（五）運(yùn)用多樣化方式進(jìn)行信息溝通效果最好的信息一體化需要將財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息相聯(lián)系，打造完善的信息系統(tǒng)。業(yè)財(cái)融合能夠使內(nèi)部溝通更加融洽，達(dá)成資源共享目標(biāo)。但是，從現(xiàn)實(shí)情況分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)雖然較為重視信息化建設(shè)，但是效果并不是非常理想。一是信息化建設(shè)需要投入較多的資金，并且需要長(zhǎng)期開展。規(guī)模較小的醫(yī)院可用的資金比較少。二是對(duì)于大規(guī)模并取得信息化建設(shè)成果的醫(yī)院進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，信息化建設(shè)并不是短時(shí)間內(nèi)能夠完成的工作，需要不斷進(jìn)行摸索。對(duì)于當(dāng)前的公立醫(yī)院來說，想要達(dá)成成本控制目標(biāo)，就必須要立足于自身的現(xiàn)實(shí)情況，找出更加多樣的信息溝通渠道。比如說，可以將各個(gè)部門溝通情況作為考核指標(biāo)之一，并將其和醫(yī)務(wù)人員的薪資報(bào)酬相關(guān)聯(lián)，這能夠使各個(gè)部門更加主動(dòng)地參與到溝通