新生兒肺透明膜病（HMD）診療規(guī)范

新生兒肺透明膜病（HMD）診療規(guī)范新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease，HMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS），主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起?！驹\斷】1．發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān)發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：早產(chǎn)、母親糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、擇期剖宮產(chǎn)等。而母親患慢性高血壓或妊娠高血壓、吸毒、胎膜早破及產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素則減少發(fā)病。2．臨床表現(xiàn)出生后立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫及紫紺，進(jìn)行性加重伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等，重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，往往死于3天以內(nèi)。3．輔助檢查（1）X線檢查：有特征性改變，分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：兩肺普遍透過度減低，呈均勻一致的細(xì)小顆粒狀陰影。Ⅱ級(jí)：兩肺透過度進(jìn)一步減低，可見支氣管充氣征。Ⅲ級(jí)：兩肺呈毛玻璃樣，支氣管充氣征明顯，心、膈緣模糊。Ⅳ級(jí)：兩肺一致性密度增高，表現(xiàn)為“白肺”，心影和橫膈看不見。有時(shí)胸片可無異常發(fā)現(xiàn)，這與攝胸片過早、病變尚不典型，或早期應(yīng)用CPAP治療有關(guān)。攝片的條件、呼吸時(shí)相均可造成胸片與臨床不符的結(jié)果。（2）血?dú)夥治觯涸缙跒榈脱跹Y，以后合并呼吸性及代謝性酸中毒。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查，并除外其它呼吸道病即可作出臨床診斷?！捐b別診斷】1．濕肺：常見于足月或近足月剖宮產(chǎn)兒，臨床癥狀輕，對(duì)氧需求程度低，多于12～24小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)，胸片表現(xiàn)不同。2．B組溶血性鏈球菌感染：臨床表現(xiàn)和胸片很相似，但母親有感染史、患兒感染指標(biāo)陽性、血培養(yǎng)等有助鑒別。3．吸入性肺炎：多有宮內(nèi)窘迫或窒息史，肺部聞及濕羅音，胸片可見斑片影?！局委煛刻幚肀静〉年P(guān)鍵在于：①糾正低氧和酸中毒；②適當(dāng)?shù)囊后w入量；③減少代謝需求；④防止肺不張和肺水腫惡化；⑤最大限度地減少肺損傷。1．基本處理：所有患兒均應(yīng)收入NICU進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)理治療。（1）保暖：保持中性溫度對(duì)早產(chǎn)兒來說至關(guān)重要。尤其在呼吸窘迫的患兒，環(huán)境溫度過高過低會(huì)使其代謝需求增加。（2）液體和營(yíng)養(yǎng)：最初的液休體入量為70～80ml/kg·d，體重﹤1000克則90～100ml/kg·d，根據(jù)糖耐受情況給予5%～10%葡萄糖。要注意光療、輻射暖箱使不顯性失水增加。但過多液體入量會(huì)導(dǎo)致肺水腫和動(dòng)脈導(dǎo)管開放。需密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、尿量及比重和體重，根據(jù)其變化調(diào)整液體和電解質(zhì)入量。如患兒不能喂養(yǎng)，則生后第二天可開始給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。（3）循環(huán)支持：監(jiān)測(cè)心率、血壓及外周灌注情況，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)容及血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。常用多巴胺自2.5～5μg/kg/min開始，根據(jù)腎臟灌注情況和血壓調(diào)整量。（4）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、繼發(fā)肺部感染等及各種導(dǎo)管的置入，需常規(guī)應(yīng)用抗生素，一旦有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行選擇。（5）糾正酸中毒：在混合性酸中毒時(shí)，首先靠機(jī)械通氣降低PaCO2，如pH仍﹤7.20，有持續(xù)代謝性酸中毒，則給予碳酸氫鈉稀釋后緩慢靜脈泵入。碳酸氫鈉用量過多或注射速度過快易導(dǎo)致高鈉血癥和腦室內(nèi)出血。2．呼吸管理：為患兒提供有效的呼吸支持是主要的治療手段之一。呼吸支持的水平取決于呼吸窘迫的嚴(yán)重程度，即取決于患兒的血?dú)馇闆r和維持適當(dāng)PaO2所需的氧濃度。治療的目標(biāo)是維持PaO250～60mmHg，PCO245～55mmHg，pH7.25～7.45。（1）面罩吸氧：對(duì)于PCO2﹤55mmHg，F(xiàn)iO2﹤0.4的輕度呼吸窘迫患兒，應(yīng)保持氣道通暢，有時(shí)采取俯臥位不失為一種有效的方法。（2）持續(xù)氣道正壓（CPAP）：最常用鼻塞CPAP，早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力5～7cmH2O，流量6～10L/min。對(duì)有些胎齡26～28周的早產(chǎn)兒，盡管生后早期尚未出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫，預(yù)防性應(yīng)用鼻塞CPAP（應(yīng)注意FiO2﹤0.4）可減少呼吸功、防止病情惡化，從而避免有創(chuàng)的氣管插管機(jī)械通氣。（3）機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，F(xiàn)iO2﹥0.5時(shí)，PaO2﹤50mmHg、SpO2﹤90%、PCO2﹥60mmHg或迅速升高和頻繁呼吸暫停時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。常用持續(xù)氣流、時(shí)間切換、壓力控制模式。近年來，病人觸發(fā)的同步呼吸及高頻振蕩的通氣方式得到越來越多的應(yīng)用，在防止早產(chǎn)兒肺損傷方面有其優(yōu)越之處。3．肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法（1）PS的種類：包括天然與人工合成兩種，前者的制劑有curosurf\Survanta及Infasurf，我國北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司研究制出自己的產(chǎn)品珂立蘇（CalSurf）注射用牛肺表面活性物質(zhì)，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用；后者的制劑有Exosurf、ALEC等。（2）應(yīng)用指征與時(shí)間：有早產(chǎn)史、生后一旦出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀可盡早應(yīng)用。早用者發(fā)生氣漏少、氧依賴程度低、存活率高。對(duì)極不成熟的早產(chǎn)兒，可在產(chǎn)房復(fù)蘇的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用PS，從而減少發(fā)病或減輕病情。（3）方法：用藥時(shí)先將氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)暫時(shí)脫離，用導(dǎo)管將PS從氣管導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入。在患兒不同體位（仰臥、右側(cè)臥）進(jìn)，每次用1/4量，注入后氣囊加壓給氧30秒，使PS在肺內(nèi)均勻分布。也可從氣管插管側(cè)孔注入，這樣不必脫離呼吸機(jī)，但吸氣壓力應(yīng)大于20cmH2O，呼吸頻率應(yīng)大于40次/分，以免由于藥物注入導(dǎo)致呼吸暫停。在用藥過程中，需密切監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率及氧飽和度，根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整用藥時(shí)間。此外，有些患兒反應(yīng)迅速，需及時(shí)地調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止由于肺順應(yīng)性突然改善導(dǎo)致的過度通氣或氣漏發(fā)生。（4）對(duì)PS替代療法的反應(yīng)：療效因人而異，影響因素包括PS的種類、給藥時(shí)間和患兒本身的因素。一般來說，天然制劑較人工制劑起效快。極不成熟的早產(chǎn)兒、復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)、肺通氣不充分、液體入量過多均降低PS療效。產(chǎn)前腎上腺皮質(zhì)激素及產(chǎn)后PS的聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)產(chǎn)后應(yīng)用PS的效果好。PS重復(fù)應(yīng)用較單劑更有效，如首劑后患兒所需的平均氣道壓﹥7～8cmH2O、FiO2﹥0.3則是重復(fù)給藥的指征。但如應(yīng)用Curosurf、Survanta超過4劑、Exosurf超過2劑并不再增加療效。（5）副作用：肺出血是PS的副作用之一，多發(fā)生于出生體重﹤1000克的男嬰和伴有PDA的早產(chǎn)兒。如產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、生后及早應(yīng)用消炎痛關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管和給PS后少量應(yīng)用利尿劑會(huì)減少肺出血發(fā)生?！绢A(yù)防】最重要的是預(yù)防早產(chǎn)，包括正確地處理高危妊娠、避免不必要或不適時(shí)的剖宮產(chǎn)、盡可能在宮內(nèi)促肺成熟。1．藥物促肺成熟：一般選用易透過胎盤的地塞米松或倍他米松，應(yīng)用對(duì)象為孕24～34周、在1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的孕婦。地塞米松5mgimq12h×4，或倍他米松12mgimq12h×2。由于激素是通過增加PNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成來促進(jìn)PS生成與分泌的，它需要一定的作用時(shí)間，故在首劑用藥24小時(shí)后分娩的才能達(dá)到預(yù)期療效。產(chǎn)前激素預(yù)防