第八章 腎臟的排泄課件

*第八章腎臟的排泄功能

排泄:機(jī)體代謝的終產(chǎn)物和進(jìn)入體內(nèi)的異物等，通過血液循環(huán)經(jīng)排泄器官排出體外的過程。排泄途徑(排泄器官）:

腎臟尿肺臟CO2、H2O

皮膚汗、H2O、部分無機(jī)鹽大腸膽色素等2024/5/141第八章-腎臟的排泄2*人體的排泄器官及其排泄物

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────腎臟水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟

co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機(jī)鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2024/5/142第八章-腎臟的排泄2*腎臟的功能：1.排泄（泌尿）功能：排出機(jī)體代謝產(chǎn)物和異物；

2.調(diào)節(jié)功能：①水和體液滲透壓、體液量；②電解質(zhì)平衡③調(diào)節(jié)酸堿平衡；

3.內(nèi)分泌功能：

A.腎素：參與動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)

B.促紅細(xì)胞生成素：參與骨髓RBC生成

C.25-羥VD3在近端小管1-α羥化酶作用下轉(zhuǎn)化成1，25—二羥VD3（1，25—二羥膽鈣化醇）,調(diào)節(jié)鈣的吸收和血鈣水平

D.激肽、前列腺素：參與局部或全身血管活動(dòng)調(diào)節(jié)

2024/5/143第八章-腎臟的排泄2*本章要講的內(nèi)容

第一節(jié)腎的構(gòu)造與血液循環(huán)特點(diǎn)第二節(jié)尿生成過程第三節(jié)尿液的濃縮和稀釋第四節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第五節(jié)血漿清除率第六節(jié)尿液及其排放2024/5/144第八章-腎臟的排泄2*第一節(jié)腎的功能結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點(diǎn)一.腎的功能結(jié)構(gòu)（復(fù)習(xí)）(一)腎單位（nephron）和集合管（collectingduct(二)皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位的比較(三)球旁器（juxtaglomerularapparatus）(四)腎的神經(jīng)支配（交感神經(jīng)支配為主）2024/5/145第八章-腎臟的排泄2*2024/5/146第八章-腎臟的排泄2*2024/5/147第八章-腎臟的排泄2*(一)腎單位和集合管腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管近曲小管髓袢降支粗段降支細(xì)段升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢一、腎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2024/5/148第八章-腎臟的排泄2*(一)腎單位

和集合管腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)端遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段2024/5/149第八章-腎臟的排泄2*

皮

質(zhì)

腎

單

位

和

近

髓

腎

單

位

2024/5/1410第八章-腎臟的排泄2*皮質(zhì)腎單位近髓腎單位分布腎皮質(zhì)外層和中層腎皮質(zhì)的近髓層占腎單位總數(shù)%85%～90%10%～15%腎小球體積較小較大入、出球小A入球小A＞出球小A差異甚小出球小A分支形成的Cap網(wǎng)全纏繞在皮質(zhì)部腎小管周圍形成腎小管周圍Cap網(wǎng)和U形直小血管髓袢短，只達(dá)外髓層長，深入內(nèi)髓層，甚至達(dá)乳頭部球旁器有，腎素含量多幾乎無皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)比較2024/5/1411第八章-腎臟的排泄2*

(二)

球旁器

球旁細(xì)胞球外系膜細(xì)胞2024/5/1412第八章-腎臟的排泄2*(一)血流量大，主要分布在皮質(zhì)流經(jīng)腎皮質(zhì)的血量占腎血流量的94%。(二)兩套毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓差異大

1.腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓高有利于腎小球的濾過。

2.腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓低有利于腎小管的重吸收。二、腎血液循環(huán)的特點(diǎn)及調(diào)節(jié)2024/5/1413第八章-腎臟的排泄2*(三)腎血流量的調(diào)節(jié)1.自身調(diào)節(jié)：（安靜狀態(tài)時(shí)，為主要）當(dāng)動(dòng)脈血壓在80～180mmHg(10.7～24.0kPa)

范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎血流量保持相對(duì)恒定。2.神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：自學(xué)但在安靜狀態(tài)下，交感神經(jīng)的緊張性很低，對(duì)腎血流量無明顯影響。2024/5/1414第八章-腎臟的排泄2*第二節(jié)：尿生成基本過程

腎小球的濾過腎小管和集合管選擇性重吸收腎小管和集合管的分泌2024/5/1415第八章-腎臟的排泄2*濾過概念:血液流經(jīng)腎小球時(shí)，血漿中的水和小分子物質(zhì)經(jīng)過濾過膜進(jìn)入腎小囊腔形成原尿的過程。濾過基本條件：

1.半透膜

2.濾過動(dòng)力——膜兩側(cè)必須存在濾過壓（有效濾過壓）一、腎小球的濾過作用

(glomerularfiltration)

2024/5/1416第八章-腎臟的排泄2*濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù):

腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

原尿=血漿的超濾液。2024/5/1417第八章-腎臟的排泄2*(一)濾過膜及其通透性——濾過屏障外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白

濾液組成機(jī)械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。2024/5/1418第八章-腎臟的排泄2*成分血漿(g/L)原尿(g/L)終尿(g/L)終尿/原尿(倍數(shù))濾過總量(g/d)排出量(g/d)重吸收率(％)Na+3.33.33.51.1594.05.399K+0.20.21.57.536.02.394Cl-3.73.76.01.6666.09.099碳酸根1.51.50.070.05270.00.199磷酸根0.030.031.240.05.41.867尿素0.30.320.067.054.030.045尿酸0.020.020.525.03.60.7579肌酐0.010.011.5150.01.82.250氨0.0010.0010.4400.00.180.60葡萄糖1.01.000180.00100蛋白質(zhì)80.0000

微量0100水180.0L1.5l992024/5/1419第八章-腎臟的排泄2*

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)

=2.0kPa(15mmHg)

＞0有濾液生成

出球端

有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=

0kPa(0mmHg)

≤0無濾液生成有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）(二)濾過的動(dòng)力2024/5/1420第八章-腎臟的排泄2*衡量腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)：腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)：

指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的原尿量。正常成人安靜時(shí)，約為125ml/min.濾過分?jǐn)?shù)(filtrationfraction)：指腎小球?yàn)V過率與每分鐘的腎血漿流量的比值。腎血漿流量為660ml/min

濾過分?jǐn)?shù)＝125/660×100%＝19%2024/5/1421第八章-腎臟的排泄2*有效濾過壓濾過膜的面積和通透性腎血漿流量:

腎血漿流量與腎小球?yàn)V過率呈正變關(guān)系。（三）影響腎小球?yàn)V過的因素2024/5/1422第八章-腎臟的排泄2*影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細(xì)血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素2024/5/1423第八章-腎臟的排泄2*二、腎小管與集合管的重吸收重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。2024/5/1424第八章-腎臟的排泄2*

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0●重吸收的證據(jù)：

①比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：

蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)；

②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1-2L/d(=重吸收)2024/5/1425第八章-腎臟的排泄2*（一）重吸收的部位和方式1.重吸收的部位:

主要部位：近端小管

余下的水和鹽類的絕大部分在髓袢細(xì)段、遠(yuǎn)球小管、集合管重吸收。全部的葡萄糖、氨基酸90%的HCO3-

65～70%的水和Na+、K+、Cl-吸收2024/5/1426第八章-腎臟的排泄2*2.重吸收的途徑：

跨上皮細(xì)胞途徑(為主)2/3

細(xì)胞旁途徑1/33.重吸收方式(1)主動(dòng)重吸收原發(fā)性主動(dòng)重吸收繼發(fā)性主動(dòng)重吸收同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)(co-transport)

逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體→逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(antiport)(2)被動(dòng)重吸收單純擴(kuò)散易化擴(kuò)散2024/5/1427第八章-腎臟的排泄2*●重吸收的方式

被動(dòng)：單純擴(kuò)散易化擴(kuò)散主動(dòng)：(原發(fā)主動(dòng)、繼發(fā)主動(dòng))

泵協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)2024/5/1428第八章-腎臟的排泄2*1).NaCl和水的重吸收

(1)近端小管對(duì)NaCl和水的重吸收：

Na+：在近端小管重吸收占65%～70%

主動(dòng)重吸收

Cl-和水：被動(dòng)重吸收4.幾種物質(zhì)的重吸收

2024/5/1429第八章-腎臟的排泄2*毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液Na+

Na+

Na+Na+近端小管:Na+

主動(dòng)重吸收“泵－漏學(xué)說”

Na+Na+Na+Na+Na+Na+2024/5/1430第八章-腎臟的排泄2*K+Na+小管上皮細(xì)胞內(nèi)基底膜2024/5/1431第八章-腎臟的排泄2*(2)髓袢對(duì)NaCl和水的重吸收

近端小管65%～70%的Na+

主動(dòng)重吸收髓袢降支細(xì)段對(duì)Na+不通透

髓袢升支細(xì)段NaCl被動(dòng)擴(kuò)散

髓袢升支粗段轉(zhuǎn)運(yùn)體主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Na+2Cl-K+水2024/5/1432第八章-腎臟的排泄2*髓袢升支粗段:

Na+Cl-K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液K+Na+

2Cl-

K+Na+

2Cl-Na+Na+Na+K+Na+Na+Na+2Cl-2Cl-K+K+Na+Na+Na+特點(diǎn)：1、Na+和cl-都是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，其比例是1：22、水和NaCl重吸收是分離的（水不被重吸收）3、形成外隨高滲.Cl-K+Na+2024/5/1433第八章-腎臟的排泄2*各段小管對(duì)NaCl和水的重吸收：

近端小管65%～70%的Na+

主動(dòng)重吸收髓袢降支細(xì)段對(duì)Na+不通透

髓袢升支細(xì)段NaCl被動(dòng)擴(kuò)散

髓袢升支粗段轉(zhuǎn)運(yùn)體主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Na+2Cl-K+水遠(yuǎn)曲小管、集合管調(diào)節(jié)性重吸收

2024/5/1434第八章-腎臟的排泄2*(一)遠(yuǎn)曲小管和集合管的重吸收

1.Na+的重吸收⑴重吸收的機(jī)制：是主動(dòng)重吸收過程。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制。①遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制。2024/5/1435第八章-腎臟的排泄2*⑵重吸收的特征:

①無泵-漏現(xiàn)象:因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的緊密連接對(duì)小離子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。

2024/5/1436第八章-腎臟的排泄2*2.K+的重吸收K+的重吸收量占總濾過量的94%。其中近端小管重吸收量占濾過量的65～70%。

終尿中的K+絕大部分由集合管和遠(yuǎn)曲小管分泌的，其分泌量的多少取決于血K+濃度，并受醛固酮的調(diào)節(jié)。2024/5/1437第八章-腎臟的排泄2*3.HCO3-的重吸收毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液以CO2的形式重吸收，與Na+-H+交換偶聯(lián)。H2CO3

H+H2O

CO2

CO2

H2O

H2CO3

H+HCO3-HCO3-Na+Na+HCO3-NaHCO3

Na+K+K+K+2024/5/1438第八章-腎臟的排泄2*4、葡萄糖的重吸收：繼發(fā)性主動(dòng)重吸收毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液Na+K+K+葡萄糖

Na+Na+葡萄糖

葡萄糖

葡萄糖

2024/5/1439第八章-腎臟的排泄2*葡萄糖的重吸收的部位：

近端小管(主要在近曲小管)

葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：

具有一定的限度▲腎糖閾(renalglucosethreshold)

:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(尿中出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）?！咸烟俏諛O限量(TMG):當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。正常值：成人男性為75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,

成人女性為00mg(1.67mmol)/min/1.73m2。2024/5/1440第八章-腎臟的排泄2*5.其它物質(zhì)的重吸收

毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液Na+K+K+氨基酸

Na+Na+氨基酸

氨基酸

Na+Na+磷酸鹽

磷酸鹽

磷酸鹽

2024/5/1441第八章-腎臟的排泄2*5、影響腎小管和集合管重吸收的因素1）小管液中溶質(zhì)的含量滲透性利尿(osmoticdiuresis)：由于小管液中的溶質(zhì)含量增多，滲透壓增高，使水的重吸收減少而發(fā)生尿量增多的現(xiàn)象。2.腎小球?yàn)V過率球-管平衡(glomerulo–tubularbalance)：無論腎小球?yàn)V過率增多或減少，近球小管的重吸收量始終占濾過量的65%～70%。2024/5/1442第八章-腎臟的排泄2*三、腎小管和集合管的分泌作用分泌作用(secretion)

：腎小管和集合管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)生的物質(zhì)分泌至小管液中的過程。排泄作用(excretion)

：將血液中的某種物質(zhì)排入小管液中的過程。

腎小管和集合管的分泌：H+、NH3

和K+。2024/5/1443第八章-腎臟的排泄2*(一)H+的分泌：機(jī)制：Na+－H+交換毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液H+H2CO3

H2O

CO2

CO2

H2O

H2CO3

H+HCO3-HCO3-Na+Na+HCO3-NaHCO3

Na+K+K+K+部位：近端小管（主要）、遠(yuǎn)曲小管和集合管意義：排酸保堿，調(diào)節(jié)酸堿平衡2024/5/1444第八章-腎臟的排泄2*(二)NH3的分泌H+Na+Na+Na+K+K+H+毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液谷氨酰胺

NH3谷氨酸

部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管。酸中毒時(shí)，近端小管也分泌意義：同泌H+。H+的分泌促進(jìn)NH3的分泌。NH4+H+NH3NH4Cl隨尿排出Cl-NaClNa+Na+K+K+2024/5/1445第八章-腎臟的排泄2*(三)K+的分泌機(jī)制：

Na+－K+交換

管液中的K+絕大部分被腎小管各段和集合管重吸收入血，只有極少部分從尿排出。

分泌部位：尿液中的K+主要由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的出來。Na+K+K+毛細(xì)血管小管液上皮細(xì)胞組織液H+Na+Na+H+Na+K+K+Na+2024/5/1446第八章-腎臟的排泄2*K+分泌特點(diǎn):臨床意義：

酸中毒的病人常伴有高血K+

高血K+的病人常伴有酸中毒為什么？

①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)。

∵

Na+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种啤?/p>

∴酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排。2024/5/1447第八章-腎臟的排泄2*(四)排出血漿中某些物質(zhì)

肌酐由腎小管和集合管排入小管液。青霉素、酚紅、速尿和利尿酸等主要由近端小管排入小管液。2024/5/1448第八章-腎臟的排泄2*第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋一、概念和意義二、發(fā)生部位及機(jī)制：三、尿濃縮和稀釋的基本過程尿液濃縮的條件：

1.髓質(zhì)滲透壓梯度

2.

ADH尿液稀釋的條件：缺少ADH四、影響因素2024/5/1449第八章-腎臟的排泄2*▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓

如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)概述2024/5/1450第八章-腎臟的排泄2*2024/5/1451第八章-腎臟的排泄2*尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對(duì)水通透性↓集合管對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對(duì)水通透性↑集合管對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)即：↓ADHADH↑2024/5/1452第八章-腎臟的排泄2*

四、影響尿液濃縮和稀釋的因素

(一)髓質(zhì)高滲梯度的破壞

1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能：

慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化或腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時(shí)↓髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低

2.利尿藥：速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段對(duì)Na+和Cl-的