第七章 創(chuàng)傷課件1

第七章創(chuàng)傷第七章-創(chuàng)傷第一節(jié)概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要。第七章-創(chuàng)傷創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。第七章-創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類冷兵器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、化學傷、放射性損傷、復合傷第七章-創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷類型分類

1．開放傷有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。第七章-創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷分類

（二）按創(chuàng)傷類型分類

2．閉合傷(closedinjury)皮膚保持完整性，表面無傷口者。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。第七章-創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷分類（三）按受傷部位分類

根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、脊柱脊髓傷、上肢傷和下肢傷、多發(fā)傷。第七章-創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷分類（四）按傷情分類1．輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。

2．重傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。

3．危重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險者。第七章-創(chuàng)傷二、創(chuàng)傷后的病理生理變化（一）創(chuàng)傷炎癥反應（二）創(chuàng)傷后全身反應第七章-創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)院前評分主要用于現(xiàn)場急救和后送的分類。1創(chuàng)傷指數(shù)（TI）是采用損傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進行評分，每項指標為4級記分（1、3、5、6分）。見P89表7－1。第七章-創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)2創(chuàng)傷記分（TS）選擇的生理指標有循環(huán)、呼吸、意識等參數(shù)，每項0-5分，五項分值相加為TS。

TS為14～16者，生理變化小，存活率高（96%）

1～3者，生理變化很大，死亡率高（>96%）

4～13者，生理變化明顯，救治效果顯著

TS<12為重傷標準

TS的靈敏度為63%～85%，特異度為75%～99%，準確度為98.7%。第七章-創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)3修正的創(chuàng)傷記分（RTS）對TS的進一步改進并簡化了檢測指標，增加GLS評分的權重。第七章-創(chuàng)傷4院前指數(shù)（PHI）以收縮壓、脈搏、呼吸、意識四項生理指標做為評分參數(shù)，每項記0-5分，得分之和即為PHI；對胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。0～3者為輕傷，死亡率為0，手術率為2%；4～20者為重傷，死亡率為16.4%，手術率為49.1%；PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評分。第七章-創(chuàng)傷5CRAMS評分本評分是生理指標和外傷部位相結合的方案。用循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運動和語言5個參數(shù)的英文字頭CRAMS為名建立了CRAMS評分，每項0-2分，總分10分，傷員5個參數(shù)分值之和即為其CRAMS評分。作者將<7者定為重傷，病死率為62%；≥7為輕傷，病死率為0.15%。本評分的靈敏度為83%～91.7%，高于TS；特異度為49.8%～89.8%。第七章-創(chuàng)傷（二）院內(nèi)評分

主要用于院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究。

AIS-ISS評分

經(jīng)過數(shù)次修訂的AIS評分使用國際疾病分類9-臨床醫(yī)學（ICD9-CM）的診斷名稱，并將面部單列，使全身分成9個部位。在計算ISS分值時則從9個部位中選出3個最重者，再用Baker方法計算出ISS分值。例如某傷員診斷為：①右3～5肋骨骨折；②右血胸；③肝破裂；④右股骨干粉碎骨折；⑤右手挫裂傷。取胸②腹③四肢④3個部位傷，其AIS分別為3、4、3，ISS為32+42+32=34。如用1988Civil等的精簡傷情表即可迅速查出AIS分值，算出傷員ISS評分。AIS=6即自動定為75分。第七章-創(chuàng)傷（二）院內(nèi)評分

AIS-ISS評分的應用對單一部位傷員可用AIS說明其損傷嚴重程度，而多部位、多發(fā)傷和復合傷者必須用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，有實用價值。常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴重傷。Bull指出：除ISS外，年齡有決定傷員預后的作用，并提出不同年齡組半數(shù)死亡（LD50）的ISS分值，即15～44歲LD50的ISS為40；45～60為29；≥65為20。第七章-創(chuàng)傷（三）ICU評分急性生理學及既往健康評分（APACHE）是對病人嚴重程度和預測預后較為科學的評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)有三個版本。嚴重創(chuàng)傷結局研究（MTOS）廣泛用于指導和幫助創(chuàng)傷救治、比較救治結局、評價新技術的效果、監(jiān)測醫(yī)院在減少人員和經(jīng)費時對病人救治水平的影響

目前臨床最常用的院前評分方法有TS、CRAMS、PHI等；院內(nèi)評分系統(tǒng)是AIS。第七章-創(chuàng)傷第二節(jié)多發(fā)傷、復合傷一、多發(fā)傷多發(fā)傷：是指在同一致傷因素的作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴重損傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。第七章-創(chuàng)傷多發(fā)傷的臨床特點1.不同器官相互影響加重損傷反應；2.教單一損傷嚴重、復雜；3.傷情變化快，死亡率高；4.休克發(fā)生率高；5.低氧血癥發(fā)生率高；6.容易漏診和誤診(12%左右)；7.合并癥發(fā)生率高；8.在收治及處理順序上的矛盾。第七章-創(chuàng)傷（一）傷情評估1危及生命的傷情評估2全身傷情評估3確立多發(fā)傷的診斷第七章-創(chuàng)傷（二）救治與護理院前急救邊急救邊轉(zhuǎn)運院內(nèi)急救綠色通道迅速、準確、有效第七章-創(chuàng)傷1.現(xiàn)場救護現(xiàn)場急救基本原則先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩。第七章-創(chuàng)傷1.現(xiàn)場救護1脫離危險環(huán)境；2呼吸心跳停止，立即行心肺復蘇；3解除呼吸道梗阻；4處理活動性出血；5處理創(chuàng)傷性氣胸；6保存好離斷肢體；7傷口的處理；8加強抗休克措施；9現(xiàn)場觀察。第七章-創(chuàng)傷2.傷員的轉(zhuǎn)送（迅速、安全、平穩(wěn)）1運送條件要求2傷員體位3搬運方法4轉(zhuǎn)送過程中應注意5觀察病情第七章-創(chuàng)傷急救室救護

1抗休克

2控制出血

3胸部創(chuàng)傷的處理

4顱腦損傷的處理

5腹部內(nèi)臟損傷的處理第七章-創(chuàng)傷二、復合傷復合傷：是人體同時或相繼受到兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素的作用而發(fā)生的損傷。第七章-創(chuàng)傷二、復合傷復合傷放射復合傷非放射復合傷燒傷復合傷化學復合傷第七章-創(chuàng)傷（一）放射復合傷放射復合傷：是指人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷，它是以放射損傷為主，有放燒沖、放沖和放燒復合傷。第七章-創(chuàng)傷1.傷情評估2.救治與護理

⑴現(xiàn)場救護⑷防治感染

⑵防治休克⑸防治出血

⑶早期抗輻射處理⑹創(chuàng)面、傷口處理

第七章-創(chuàng)傷（二）燒傷復合傷1.傷情評估2.救治與護理

⑴防治肺損傷

⑵補液、抗休克

⑶抗感染

⑷保護心、腦、肺、腎功能

⑸創(chuàng)面處理第七章-創(chuàng)傷（三）化學復合傷1.傷情評估2.救治與護理

⑴清除毒物

⑵及時實施抗毒療法

⑶保護重要器官功能

⑷注意并發(fā)癥第七章-創(chuàng)傷第三節(jié)顱腦與胸腹部創(chuàng)傷一、顱腦創(chuàng)傷顱腦損傷：是指由于直接暴力或間接暴力的作用使頭皮、顱骨以及顱內(nèi)組織損傷。按顱腦受傷后組織是否與外界相通可分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。第七章-創(chuàng)傷（一）分類

1.按受傷部位分類

⑴頭皮損傷

⑵顱骨骨折

⑶腦損傷

⑷顱內(nèi)血腫第七章-創(chuàng)傷2.按傷情分類

⑴輕型顱腦損傷

⑵中型顱腦損傷

⑶重型顱腦損傷

⑷特重型顱腦損傷第七章-創(chuàng)傷（二）傷情評估

1受傷史

2臨床表現(xiàn)⑴意識障礙⑷肢體癱瘓⑵頭痛、嘔吐⑸生命體征變化⑶眼球變化⑹腦疝

3輔助檢查第七章-創(chuàng)傷（三）救治與護理救治原則（一）緊急處理

1正確判斷傷情

2保持呼吸道通暢與充分給氧

3控制出血與糾正休克

4優(yōu)先處理危及生命的合并傷第七章-創(chuàng)傷（二）手術治療1開放性顱腦損傷2閉合性顱腦損傷第七章-創(chuàng)傷

（三）非手術治療

1頭位與體位4抗高熱

2抗腦水腫治療5過度換氣

3激素治療6支持治療第七章-創(chuàng)傷護理

1氣道護理

2生命體征的觀察

3腦室引流液的觀察

4顱內(nèi)壓監(jiān)護

5重癥監(jiān)護

6加強基礎護理

7營養(yǎng)支持第七章-創(chuàng)傷二、胸部創(chuàng)傷（一）分類根據(jù)致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類;根據(jù)所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。第七章-創(chuàng)傷（二）傷情評估1、病史2、臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咳嗽、咯血休克體征3、輔助檢查第七章-創(chuàng)傷（三）救治與護理救治原則①糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂；②維持呼吸道通暢，給氧；補充血容量和止血；③鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護脊柱。第七章-創(chuàng)傷緊急處理①開放性氣胸；②張力性氣胸；③連枷胸；④血氣胸；⑤心臟大血管損傷。第七章-創(chuàng)傷護理

1保持呼吸道通暢

2病情觀察

3吸氧

4胸腔閉式引流的監(jiān)護

5鎮(zhèn)靜止痛

6保持輸液通暢

7體位

8飲食第七章-創(chuàng)傷三、腹部損傷腹部創(chuàng)傷不論平時、戰(zhàn)時都常見。國內(nèi)統(tǒng)計外科住院病人的0.4%～1.8%為腹部創(chuàng)傷，戰(zhàn)時為5%～8%。不論是開放性還是閉合性腹部創(chuàng)傷都引起出血、內(nèi)臟損傷、休克或感染，甚者死亡。第七章-創(chuàng)傷第七章-創(chuàng)傷第七章-創(chuàng)傷（一）分類：

1.開放性損傷：（1）穿透傷：腹膜破損者有腹膜刺激征，有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出。（2）非穿透傷：無腹膜破損者。

2.閉合性損傷：（1）局限在腹壁，（2）伴有臟器的損傷。第七章-創(chuàng)傷穿透傷診斷時應注意：入口或出口異位：不在腹部而在胸、肩、會陰部；腹部切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷的可能；出、入口與傷道不呈直線；傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。第七章-創(chuàng)傷

（二）傷情評估1.受傷史2.臨床表現(xiàn)（1）腹痛（2）惡心嘔吐（3）腹脹（4）內(nèi)出血第七章-創(chuàng)傷

3.輔助檢查(1)實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高。第七章-創(chuàng)傷

(2)診斷性腹腔穿刺術：抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。

抽到不凝血，示實質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。

抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術。第七章-創(chuàng)傷腋第七章-創(chuàng)傷第七章-創(chuàng)傷（3）診斷性腹腔灌洗術：

灌入500～1000ml無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性：①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液；②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100000/mm3，或白細胞計數(shù)超過500/mm3；③淀粉酶超過100索氏單位％；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌者。第七章-創(chuàng)傷(4)其他輔助檢查B型超聲檢查：①肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器損傷：確診率達90％左右。可發(fā)現(xiàn)直徑1－2cm的實質(zhì)內(nèi)血腫，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂等情況。②腹腔積液：每lcm液平段，腹腔積液約有500ml③空腔臟器破裂或穿孔：氣體對超聲的反射強烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)第七章-創(chuàng)傷

X線檢查：

①隔下游離氣體：空腸臟器破裂，一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時，X線片上便能顯示出來。②花斑狀陰影：腹膜后十二指腸或結、直腸穿孔時，腹膜后有氣體積聚③腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失④脾破裂：胃向右移、橫結腸向下移⑤肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失⑥選擇性血管造影對實質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大?？梢妱用}相的造影劑外漏、實質(zhì)相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。第七章-創(chuàng)傷CT檢查：

①對軟組織和實質(zhì)性器官的分辨力較高：CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結構是否正常，對實質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。②對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低。第七章-創(chuàng)傷腹腔鏡：①腹腔內(nèi)積血較多：立即中轉(zhuǎn)剖腹手術②腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便：空腔臟器破裂，有時能看到器官損傷的破口③腹膜后血腫：后腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色。

第七章-創(chuàng)傷（三）救治與護理1.救治原則（1）非手術治療1）迅速全身檢查2）維持呼吸循環(huán)功能3）建立靜脈通道輸液4）輸血輸液后血液不升者可剖腹探查止血5）留置導尿，記尿量第七章-創(chuàng)傷（三）救治與護理6）胃腸減壓7）應用廣譜抗生素，防治腹腔感染，注射破傷風抗毒素8）每15分鐘測血壓、脈搏、呼吸。30分鐘查一次腹部體征，查血常規(guī)、血細胞比容。9）診斷明確以前不得使用止痛劑，并禁食水。10）術前準備第七章-創(chuàng)傷（三）救治與護理1.救治原則（2）手術治療剖腹探查適應癥第七章-創(chuàng)傷（三）救治與護理2.護理（1）術后體位（2）生命體征觀察（3）觀察出血腸瘺、膽瘺（4）觀察腸蠕動恢復情況（5）輸液通暢，維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，記錄出入量第七章-創(chuàng)傷（三）救治與護理（6）引流的監(jiān)護（7）鎮(zhèn)靜止痛（8）預防感染（9）密切觀察全身情況第七章-創(chuàng)傷第四節(jié)骨關節(jié)損傷

定義：完整性、連續(xù)性中斷。機械力學定義：材料所受的應力超過了耐受強度而發(fā)生斷裂。第七章-創(chuàng)傷第七章-創(chuàng)傷

病因直接暴力直接作用于骨骼產(chǎn)生橫或粉碎性骨折。間接暴力暴力通過傳導而發(fā)生受力骨骼遠處的骨折。

肌肉拉力肌肉驟然收縮而發(fā)生的骨折

積累性勞損長期反復輕微的直接或間接應力作用于骨骼。骨質(zhì)疾患骨病造成破壞引起強度下降。第七章-創(chuàng)傷1.根據(jù)皮膚粘膜完整性：閉合性開放性

時間<3w新鮮>3w陳舊一、分類第七章-創(chuàng)傷根據(jù)骨折的程度和形態(tài)：—不完全：裂縫、青枝—完全：橫斜、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離。第七章-創(chuàng)傷根據(jù)骨折的穩(wěn)定性：穩(wěn)定性不穩(wěn)定性根據(jù)治療的方便：簡單骨折復雜骨折根據(jù)有無移位：無移位骨折移位骨折第七章-創(chuàng)傷骨折的移位：與外力肌肉牽拉、治療、搬運有關類型：成角移位、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位

第七章-創(chuàng)傷二、傷情評估（一）損傷因素1.負荷種類2.負荷量3.負荷速度4.骨折性能5.骨的結構性能第七章-創(chuàng)傷1.一般表現(xiàn)

（1）疼痛和壓痛（2）局部腫脹（3）功能障礙2.特殊