腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)策略

腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)策略華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院鄧安國概述：1、關(guān)于腎綜：概念復(fù)雜的病生變化

低血容量凝血機(jī)制紊亂免疫低下

低滲量（膠滲、晶滲）內(nèi)分泌紊亂腎功能損害

電解質(zhì)紊亂微量元素代謝紊亂

脂代謝紊亂氮質(zhì)代謝紊亂

重要的臨床地位

全身性疾病

病因多、病理類型多

并發(fā)癥多

療效常難肯定

反復(fù)發(fā)病，預(yù)后可能不好2、關(guān)于腎綜并發(fā)癥：病情復(fù)發(fā)，復(fù)雜的主要原因影響預(yù)后的重要因素主要并發(fā)癥：

感染

高凝狀態(tài)與血栓栓塞

急性腎衰

內(nèi)分泌與代謝紊亂等一、感染：1、易感的病因：

a.細(xì)胞免疫功能低下：白細(xì)胞吞嗜功能↓（調(diào)理因子不足，存在抑制因子）T-C活性↓（抑制因子、高脂血癥、血轉(zhuǎn)鐵蛋白降低）b、體液免疫功能↓：IgG水平↓

丟失產(chǎn)生：

T-C

IgMIgG↓B因子，D因子丟失胸腺素等產(chǎn)生↓（缺Zn等）c.其他因素：低蛋白血癥高脂血癥藥物：糖皮質(zhì)激素、C毒藥等2、感染的臨床地位a.感染是病情加重、復(fù)雜的最常見原因：感染中毒癥腎綜復(fù)發(fā)、加重藥物抵抗，對糖皮質(zhì)激素等b.感染是腎綜的首位死因3、感染的常見病因：a.病毒：成人：泡疹病毒，巨細(xì)胞病毒等兒童：水痘、麻疹b.細(xì)菌：球菌：肺炎鏈球菌、鏈球菌、金葡菌等桿菌：肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌等結(jié)核桿菌4、診治：a.疾病發(fā)生機(jī)率：肺部感染皮膚軟組織感染尿路感染原發(fā)性腹膜炎結(jié)核病b.診斷注意事項(xiàng)：臨床表現(xiàn)欠典型或癥狀相對較輕（反應(yīng)低下，激素應(yīng)用）外周血WBC及N%高不一定是感染的表現(xiàn)（激素作用）外周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒藥作用）尿WBC高不一定是尿感（腎炎活動、近端小管C脫落）c.治療策略：不主張預(yù)防性用藥（弊多利少）早期診斷，及時(shí)治療不損傷腎功能選擇對病原菌敏感的藥物是治療關(guān)鍵：

感染定位

臨床表現(xiàn)

早期體液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)d.警惕并發(fā)真菌感染免疫低下應(yīng)用免疫抑制劑廣譜抗生素應(yīng)用等氮質(zhì)、能量等代謝負(fù)平衡二、高凝與血栓栓塞1、高凝發(fā)生機(jī)制a.大分子促凝物質(zhì)儲積：肝臟合成凝血因子↑大分子凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN）難經(jīng)尿丟失b.小分子抗凝因子大量丟失：AT-Ⅲ、α-抗胰蛋白酶。c.血小板聚集功能增強(qiáng)d.纖溶紊亂促纖溶因子減少（纖溶酶原丟失）抗纖溶因子增加（纖溶酶抑制物：α2-巨球蛋白、α2-抗纖溶酶丟失少）e.其他因素：低蛋白血癥高脂血癥利尿皮質(zhì)激素應(yīng)用等2、血栓及栓塞a.血栓發(fā)病概況：V造影檢出率：平均35%腎V造影檢出率：8-36%、最高的50%（有臨床表現(xiàn)的4-8%）肺掃描檢出率：20%（有臨床表現(xiàn)的不到一半）下肢V栓塞約6%b.腎V血栓：危險(xiǎn)因素：

病理類型：膜性、膜增生性腎炎

高凝指標(biāo)：AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑

嚴(yán)重低蛋白血癥：血蛋白﹤20g/L危害：

激素抵抗

腎功能下降

癥狀加重、可血尿、腰痛等腎V血栓診斷：

彩色多譜勒：腎可增大，腎V近腎段增粗，血流量↓

V造影：3、治療：

a.抗凝治療積極治療原發(fā)病，減少以至陰轉(zhuǎn)尿蛋白干預(yù)危險(xiǎn)因子：避免過度利尿，降脂治療等抗凝與抗血小板聚集：低分子肝素等

注意：排外合并有凝血障礙者，如LN等慎用b.溶栓治療：早期治療肝素+纖溶劑警惕誘發(fā)A系栓塞（肺、腦）三、腎小管損害1、病因腎小管高負(fù)荷、高代謝藥物作用：腎毒性藥、過度用高滲利尿劑缺血：間質(zhì)水腫、小球損害、管型阻塞等2、后果腎性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低鉀，低氯血癥小管損傷、小管-間質(zhì)纖維化3、對策治療原發(fā)病，降低蛋白尿不主張過多攝入蛋白質(zhì)，無特殊需要不補(bǔ)充人血蛋白監(jiān)測血電解質(zhì)（防治低鉀等）盡量避免使用損腎藥四、急性腎功衰：1、腎小球?yàn)V過率降低的病因：a.有效循環(huán)血量銳減嚴(yán)重低白蛋白血癥、低鈉血癥大量失液（吐、瀉、大量放腹水等）水腫過度利尿不恰當(dāng)使用降壓藥老年病動脈硬化b.腎間質(zhì)水腫：管腔內(nèi)壓力高→G有效濾過壓↓c.急性腎V血栓形成（特別是雙側(cè)腎V）d.原發(fā)病附加彌漫新月體形成等

e.不恰當(dāng)使用ACEI類藥：球內(nèi)壓↓→凈超濾↓f.不恰當(dāng)使用非甾體類藥：非甾體類藥→抑制PG合成→GFR↓g.變態(tài)反應(yīng)：急性過敏性間質(zhì)性腎炎l.藥物中毒（急性腎小管壞死）2、對因治療a.避免循環(huán)血量銳減：糾正低鈉血癥避免過度利尿必要時(shí)提升血漿膠體滲透壓等b.慎用ACEI、ARB、非甾體類抗炎藥

c.治療高凝狀態(tài)，防治RVTd.重度水腫時(shí)嚴(yán)格限水、鹽攝入量、強(qiáng)化利尿e.避免使用致腎損害藥物：不用損腎藥不同時(shí)使用幾種經(jīng)腎排泄的藥，經(jīng)腎排泄藥應(yīng)依GFR調(diào)整劑量慎用抗原性較強(qiáng)的藥物f.及時(shí)診斷和強(qiáng)化治療附加的彌慢性腎病變四、內(nèi)分泌與代謝紊亂

1、維生素D與鈣代謝紊亂

a.血VitD3↓：1.25(OH)2VitD3與蛋白結(jié)合經(jīng)尿丟失25(OH)VitD3與白蛋白、膽汁骨化醇結(jié)合蛋白等結(jié)合經(jīng)尿丟失。

總1.25(OH)2VitD3↓（游離水平多正常）b.血總鈣水平↓血VitD3↓→腸吸收Ca2+↓→低Ca2+糞Ca2+排泄↑（腸水腫）使用利尿劑c.繼發(fā)骨病：持續(xù)低鈣血癥→骨質(zhì)疏松血VitD3↓→骨對PTH耐受→血PTH↑→骨疏松、骨營養(yǎng)不良糖皮質(zhì)激素使用→骨疏松等d.治療補(bǔ)充D3或D3+鈣劑

2、甲狀腺素代謝紊亂病因：

血T3、T4與其結(jié)合蛋白的復(fù)合物經(jīng)尿丟失→甲狀腺功能低下治療替代治療，改善低代謝，增進(jìn)食欲等3、促紅素與鐵代謝異常a.病因：

血EPO↓：血EPO經(jīng)尿丟失

血轉(zhuǎn)鐵蛋白↓：b.后果:

鐵利用抵抗

貧血(少見）4、糖皮質(zhì)激素代謝紊亂腎綜（低蛋白血癥）

血結(jié)合型激素↓

血總激素水平↓

正作用↓

血游離型激素↑

分布容積增大

大量蛋白尿代謝速率加速

正效應(yīng)增強(qiáng)負(fù)效應(yīng)加大結(jié)合型激素丟失

正、負(fù)作用相互抵消，治療量無需調(diào)整

5、微量元素代謝紊亂a.鋅代謝紊亂（鋅缺乏）原因：

Zn與其結(jié)合蛋白經(jīng)尿丟失

反復(fù)使用利尿劑

攝入不足臨床表現(xiàn)：

發(fā)育障礙，