胰腺炎診療規(guī)范

胰腺炎診療規(guī)范急性胰腺炎可分為急性單純性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．病史發(fā)病前常有暴飲暴食、進(jìn)油膩飲食、酗酒或藥物服用史或有膽石癥病史。2．癥狀（1）腹痛：多為上腹劍突下持續(xù)性痛，可放射到腰部及左、右肩部，腰部可呈束帶樣疼痛。（2）惡心，嘔吐一般較頻繁，吐后腹痛不緩解。（3）腹脹常伴有停止排氣排便。（4）全身癥狀可有輕度發(fā)熱，重癥胰腺炎可有高熱和心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促等表現(xiàn)。3．主要體征（1）皮膚、鞏膜可伴有黃染。（2）合并出血性胰腺炎者，臍部或腰背部皮膚有時(shí)可出現(xiàn)青紫瘢、水腫和壓痛。（3）水腫型胰腺炎血壓、脈搏、呼吸多無(wú)變化，在出血壞死性胰腺炎時(shí)可有血壓下降、脈搏及呼吸加快，重癥病人可出現(xiàn)肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。（4）上腹劍突下或偏左有壓痛，重癥病人可出現(xiàn)肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失，腮腺或睪丸可有壓痛。4．化驗(yàn)檢查（1）血和尿淀粉酶增高，但增高的程度與病變的程度不成比例。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增高。（3）有條件時(shí)，測(cè)定變性血紅蛋白、脂肪酶、彈力蛋白酶、載脂蛋白A2（apo-A2）以及C-反應(yīng)蛋白有助于胰腺壞死的診斷。5．特殊檢查（1）B超檢查：了解有無(wú)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大和結(jié)石，胰腺是否腫大及其周圍滲液范圍或膿腫形成?？梢姍M結(jié)腸、胃等充氣擴(kuò)張，或有左側(cè)膈肌上升，左下胸腔積液。（2）腹部X線平片：可見橫結(jié)腸、胃等充氣擴(kuò)張，或有左側(cè)膈肌上升，左下胸腔積液等。（3）CT檢查：了解胰腺腫大情況，周圍滲出情況及有無(wú)膿腫或囊腫形成。6．腹腔穿刺腹部叩診有移動(dòng)性濁音時(shí)，在右/左下腹?？沙槌鲅砸后w，淀粉酶測(cè)定升高，對(duì)診斷有重要意義。【治療原則】一經(jīng)診斷急性胰腺炎或高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)先采用非手術(shù)療法，重型急性胰腺炎則需要積極的支持治療或手術(shù)處理。1．非手術(shù)療法（1）持續(xù)吸氧，禁食及胃腸減壓。（2）防治休克并糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。有高血糖者，應(yīng)用胰島素。（4）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，心肺腎功能，嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，應(yīng)行呼吸機(jī)支持治療。（5）應(yīng)用抗生素：重型胰腺炎診斷確立后立即使用，持續(xù)10～14天，如感染確定，最好根據(jù)穿刺培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。（6）應(yīng)用抑制胰酶分泌藥物。（7）其他藥物治療：診斷明確后可用哌替啶等鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下必要時(shí)使用冬眠合劑?？墒褂眉に?，原則為劑量大，應(yīng)用時(shí)間短。有抽搐癥狀者可使用10%葡萄糖酸鈣。應(yīng)用抗酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（8）可在CT或B超介導(dǎo)下行套管針引流和腹腔灌洗。2．手術(shù)治療（1）適應(yīng)證：①壞死性胰腺炎的診斷尚不明確，又不能排除其他需要手術(shù)治療的急腹癥者；②出血壞死性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療后臨床上未見明顯好轉(zhuǎn)或繼發(fā)胰腺和胰周感染者；③膽源性胰腺炎，如蛔蟲鉆人胰管或膽總管結(jié)石所引起的胰腺炎患者。（2）術(shù)式選擇：①胰腺包膜切開和胰床引流。②壞死組織清除并胰床引流。③合并膽管疾病的相關(guān)手術(shù)。④規(guī)則性胰腺切除：胰腺壞死局限者，可行規(guī)則性胰體尾部切除或胰頸切除，胰腺切除區(qū)放置引流。⑤附加手術(shù)：胃造瘺術(shù)；空腸造瘺術(shù)；壞死結(jié)腸切除術(shù)等。根據(jù)患者的全身情況，病灶的范圍與發(fā)展程度，技術(shù)條件，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。探查要全面，盡量避免遺漏病灶，探查和清除壞死組織應(yīng)保護(hù)好周圍血管和臟器。清除物應(yīng)送病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（3）術(shù)后處理：1）監(jiān)護(hù)治療。2）維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)輸血及血漿。3）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，待腸鳴飯恢復(fù)后逐漸經(jīng)空腸造口管用要素飲食行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。手術(shù)2周后，一般可過(guò)度到經(jīng)口飲食。4）注意防止呼吸、肝、腎功能衰竭，并注意腹腔內(nèi)大出血以及消化道瘺，一旦發(fā)生，做相應(yīng)處理。5）每日查血鉀，鈉，氯，鈣，磷，血糖及動(dòng)脈血?dú)夥治?，還應(yīng)做腹腔液淀粉酶測(cè)定以及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，直至病情穩(wěn)定。6）定期作CT檢查，了解病情發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的壞死或（和）感染病灶。7）術(shù)后并發(fā)癥的處理：①急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：詳見相關(guān)章節(jié)。②應(yīng)激性潰瘍：除做急性胃粘膜病的內(nèi)科處理外，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)病的治療及控制繼發(fā)感染。用奧美拉唑（omeprazole）等抑制胃酸分泌藥物。少數(shù)經(jīng)積極保守治療無(wú)效并持續(xù)大量出血應(yīng)激性潰瘍限于胃部者，可考慮做全胃切除術(shù)治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。③繼發(fā)性腹腔內(nèi)出血：一股需緊急手術(shù)止血。④消化道