抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則（2009年版）一、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）分級(jí)原則根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級(jí)。1.非限制使用抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥影響較小、價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用抗菌藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響等某方面存在局限性，且價(jià)格較貴的抗菌藥物。3.特殊使用抗菌藥物：不良反應(yīng)明顯；不宜隨意使用或需倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的藥品。（二）分級(jí)管理1.抗菌藥物的選用應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中第一部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則”。輕度及局部感染首選非限制使用抗菌藥；嚴(yán)重感染或根據(jù)藥敏結(jié)果選用限制使用抗菌藥；特殊使用抗菌藥嚴(yán)格控制，圍手術(shù)期用抗菌藥依據(jù)下述“圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案”，制定本專業(yè)圍手術(shù)期預(yù)防用藥方案，經(jīng)院感及藥事委員會(huì)討論通過后執(zhí)行。2.臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物；主治醫(yī)師以上醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具限制使用抗菌藥物；特殊使用抗菌藥使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。緊急情況下主治醫(yī)生可越權(quán)使用一天。3.各科室按上述原則具體制定每位臨床醫(yī)生所能使用抗菌藥物的級(jí)別。（三）抗菌藥物分線表（2009年版）分類非限制使用(一線)限制使用(二線)特殊使用(三線)青霉素類青霉素氨芐西林羥氨芐西林阿莫西林哌拉西林羧芐西林苯唑西林氯唑西林芐星青霉素氨芐西林舒巴坦阿洛西林美洛西林氨氯西林美洛西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸頭孢菌素類頭孢氨芐復(fù)方頭孢羥氨芐頭孢氨芐甲氧芐啶頭孢唑林頭孢噻肟頭孢拉定頭孢噻吩頭孢硫脒頭孢克羅頭孢哌酮頭孢他啶頭孢曲松頭孢他美酯頭孢替唑頭孢呋辛頭孢替胺頭孢克肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢尼西頭孢美唑頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢匹胺頭孢唑肟頭孢米諾頭孢曲松舒巴坦頭孢噻肟舒巴坦頭孢噻利氨基糖苷類奈替米星慶大霉素阿米卡星大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素琥乙紅霉素乙酰螺旋霉素乙酰麥迪霉素交沙霉素克拉霉素阿奇霉素羅紅霉素吉他霉素地紅霉素氟喹諾酮類吡哌酸諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星培氟沙星洛美沙星氟羅沙星加替沙星呋喃類呋喃妥因呋喃唑酮磺胺類coSMZ柳氮磺胺吡啶黃胺嘧啶鈉注射液抗結(jié)核藥利福平異煙肼吡嗪酰胺乙胺丁醇其它類林可霉素土霉素甲硝唑氯霉素四環(huán)素片克林霉素奧硝唑替硝唑氨曲南亞安培南/西司他丁萬古霉素替考拉寧多粘菌素米諾環(huán)素替加環(huán)素美洛培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南朵利培南去甲基萬古霉素利奈唑烷抗真菌制霉菌素大蒜素氟康唑伊曲康唑（口服、注射）卡泊芬凈米卡芬凈伏利康唑（口服劑、注射劑）兩性霉素B含脂制劑二、抗菌藥物臨床使用監(jiān)管措施（一）成立抗菌藥物督查小組：由醫(yī)務(wù)科組織院感辦、藥劑科、醫(yī)保辦組成聯(lián)合督查小組，每月進(jìn)行一次專項(xiàng)督查。小組職責(zé)：1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對(duì)性的合理應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)教育；2.及時(shí)反饋抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查存在問題；3.督查臨床科室制定的“本科抗菌藥物應(yīng)用方案”執(zhí)行情況；4.監(jiān)督檢查本《細(xì)則》執(zhí)行情況；5.收集整理抗菌藥物合理應(yīng)用存在問題、建議、意見及改進(jìn)措施等，提交給藥事及院感委員會(huì)討論。(二)督查處理：1.對(duì)不規(guī)范用藥案例在科主任例會(huì)、院周會(huì)上通報(bào)。2.下列情況免個(gè)人績效工資：（1）有條件做病原培養(yǎng)而未做；（2）未按預(yù)警要求選用抗菌藥物；（3）氟喹諾酮類藥物選擇嚴(yán)重違規(guī)。3.下列情況發(fā)生的費(fèi)用從個(gè)人績效工資中扣除：（1）越權(quán)或超線應(yīng)用抗菌藥；（2）術(shù)后用藥天數(shù)超過方案天數(shù)（無變異）；（3）預(yù)防用藥選擇的藥物品種超過方案。4.對(duì)嚴(yán)重違規(guī)者按《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》處理。二、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及各級(jí)相關(guān)要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，制訂以下手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理制度。一、預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染、污染或者嚴(yán)重污染-感染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。二、手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則根據(jù)手術(shù)是否有污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物：1、清潔手術(shù)：手術(shù)為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工椎間盤植入術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3、污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4、嚴(yán)重污染-感染：手術(shù)前已形成感染者，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。三、預(yù)防用藥的選擇及給藥方法（一）用藥選擇1、選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)合用抗厭氧菌藥物。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。2、病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)所致的SSI（手術(shù)切口感染）流行時(shí)。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。3、下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。（二）給藥方法1、給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min-2h內(nèi)開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。2、應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。3、血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7-8h