呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

一、支氣管擴(kuò)張護(hù)理..................................................1

二、支氣管哮喘護(hù)理..................................................5

三、原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理............................................8

四、肺栓塞護(hù)理.....................................................12

五、肺炎護(hù)理.......................................................21

六、慢性阻塞性肺病護(hù)理.............................................24

七、急性呼吸道感染護(hù)理.............................................28

八、急性氣管支氣管炎護(hù)理...........................................32

九、呼吸衰竭護(hù)理...................................................37

一、支氣管擴(kuò)張護(hù)理

支氣管擴(kuò)張是常見的慢性支氣管化膿性疾病，大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管

阻塞,至支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，形成管腔不可逆擴(kuò)張和變形。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

一.支氣管感染和阻塞（嬰幼兒期的支氣管-肺組織感染是支氣管擴(kuò)張的最常見

原因）1.由于兒童支氣管管腔細(xì)，管壁薄，易阻塞，反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管壁各層

組織，尤其是平滑肌和彈性纖維破壞，削弱了對(duì)管壁的支撐作用。2.支氣管炎引

起支氣管粘膜充血、水腫，分泌物阻塞管腔，管腔變窄而引流不暢，加重感染。

3.支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起管腔狹窄，阻塞；肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽拉；吸入

腐蝕氣體，支氣管曲霉菌感染等均可損傷支氣管壁，以及反復(fù)繼發(fā)感染也可引起

支氣管擴(kuò)張。4.腫瘤，異物，感染，支氣管周圍腫大的淋巴結(jié)和肺癌的外壓等阻

塞支氣管，牽拉支氣管管壁，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

二.先天性支氣管發(fā)育不全較少見，支氣管先天發(fā)育障礙可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，如

巨大氣管一支氣管癥，先天性軟骨缺失癥以及支氣管肺隔離癥等。

三.全身性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒（HIV）感

染等，可同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。

【臨床表現(xiàn)】

一.癥狀

（1）慢性咳嗽，大量咳痰：痰量與體位改變有關(guān)。感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿

痰量明顯增加，每天達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分層：上層:泡沫下懸膿性成分，中

層:混濁黏液，下層:壞死組織沉淀物；厭氧菌感染時(shí)，痰有臭味。

（2）反復(fù)咯血：50%-70%的病人有不同程度的咯血，為痰中帶血或大量咯血，咯

血量與病情的嚴(yán)重程度，病變范圍不一致。部分病人無咳嗽，咳痰，僅以反復(fù)咳

血為唯一的癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上

葉支氣管，常見于結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。

（3）反復(fù)感染：肺部感染的特點(diǎn)為同一肺段反復(fù)感染，并遷延不愈；還可出現(xiàn)

發(fā)熱，乏力，食欲不振，消瘦，貧血等全身中毒癥狀。

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二.體征：早期或干性支氣管擴(kuò)張，肺部體征無明顯異常；重癥或繼發(fā)感染時(shí)，

在下胸部，背部可聞及局限性、固定性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音。部分慢性

病人有杵狀指（趾工

三.輔助檢查

1.影像學(xué)檢查：

X線胸片：早期無異常或僅見患側(cè)肺紋理增粗，增多。典型X線表現(xiàn)：粗亂肺紋

理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出

現(xiàn)液平面。

胸部CT：顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴(kuò)張。

支氣管碘油造影：已逐漸被CT取代，主要用于準(zhǔn)備進(jìn)行外科手術(shù)的病人。

2.痰液檢查：痰涂片或細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，常見為銅綠假單胞菌，金黃色葡

萄球菌等。痰培養(yǎng)結(jié)果可用于指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗生素。

3.纖維支氣管鏡檢查：有助于發(fā)現(xiàn)出血部位或阻塞原因，可通過纖維支氣管鏡

進(jìn)行局部灌洗，取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。

【治療原則】

治療原則是保持呼吸道引流通暢，控制感染，處理咯血，必要時(shí)手術(shù)治療。

1.保持呼吸道引流通暢

用祛痰劑和支氣管舒張劑稀釋痰液，促進(jìn)排痰，再通過體位引流或纖支鏡吸痰,

促進(jìn)膿痰引流，控制繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。

2.控制感染

支氣管擴(kuò)張急性感染期治療的主要措施根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用

有效抗菌藥物。

3.手術(shù)治療

病灶范圍較局限，全身情況較好，經(jīng)內(nèi)科治療后仍有反復(fù)大咯血或感染，可根據(jù)

病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)，但術(shù)前須明確出血部位。

【護(hù)理】

（一）一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng)：休息能減少肺活動(dòng)度，避免因活動(dòng)誘發(fā)咯血，急性感染或病情嚴(yán)

重者應(yīng)臥床休息。

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2.飲食護(hù)理：給與高熱量、高蛋白、高維生素飲食?？┭陂g，因過冷或過熱的

飲食均易誘發(fā)咯血，故食物以溫涼為宜，少食多餐。每天飲水1500ml以上，以

稀釋痰液，利于排痰。

（二）病情觀察

1.咳痰、咯血的顏色、性質(zhì)、量

2.生命體征

3.窒息的先兆：咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有

痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等

4.發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救

（三）對(duì)癥處理

1.咯血處理：小量咯血尋找出血部位和原因，進(jìn)行病因治療，靜臥休息。少量

溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素；大咯血病人保持鎮(zhèn)靜，保持呼吸道

通暢不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。絕對(duì)臥床

休息，暫禁食，側(cè)臥位

2.做好體位引流：引流前向病人說明體位引流的目的及操作過程，消除顧慮，取

得合作；根據(jù)病變部位、病人經(jīng)驗(yàn)，采取適當(dāng)?shù)捏w位；引流時(shí)，輔以胸部叩擊,

指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，以提高引流效果；一般每次15-20min,每日12次；在

空腹下進(jìn)行。

（四）心理護(hù)理

與病人多交談，介紹疾病知識(shí)，鼓勵(lì)樹立信心，陪伴、安慰病人

（五）健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，與病人及家屬共同制訂長期防

治計(jì)劃

2.預(yù)防呼吸道感染支氣管擴(kuò)張與感染密切相關(guān)，向病人和家屬宣傳百日咳，麻

疹，支氣管肺炎，肺結(jié)核等呼吸道感染的重要性；及時(shí)治療上呼吸道慢性病灶;

減少刺激性氣體吸入，戒煙；避免受涼，預(yù)防感冒。

3.保健知識(shí)指導(dǎo)教會(huì)病人和家屬自我監(jiān)控病情，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，及時(shí)就診，

指導(dǎo)患者有效咳痰，體位引流方法，教會(huì)霧化吸入方法；觀察抗生素作用和不良

反應(yīng)。

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2013年5月制定

2020年4月修訂

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二、支氣管哮喘護(hù)理

一.概述

支氣管哮喘(bronchialasthma)簡(jiǎn)稱哮喘，是一種以嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞

反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾病。氣道阻塞不同程度的可

逆性是本病的特點(diǎn)。臨床變現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，可自行或

經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘發(fā)作,緩解期仍須進(jìn)行病因治療。近年來哮喘

發(fā)病嚴(yán)重程度和病死率大致相同,約40%的患者有家族史。

二.病因與發(fā)病機(jī)理

本病的病因還不十分清楚，目前認(rèn)為哮喘是多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因

素雙重影響。

1.遺傳因素哮喘患者的親屬患病率高于群體患病率，且親緣關(guān)系越近病情越嚴(yán)重,

其親屬患病率也越高。有研究表明，與氣道高反應(yīng)、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)

的基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。

2.環(huán)境因素主要為哮喘的激發(fā)因素，包括:①吸入性變應(yīng)原:如塵花粉、真菌、動(dòng)

物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物。②感染:如細(xì)菌、病毒、

原蟲、寄生蟲等。③食物:如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。④藥物:如普蔡洛爾(心

得安)、阿司匹林等。⑤其他:氣候改變、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。

三.臨床表現(xiàn)

支氣管哮喘典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。與哮喘相關(guān)的癥

狀有咳嗽、喘息、胸悶、咳痰等。干咳或咳大量白色泡沫痰，嚴(yán)重者可呈強(qiáng)迫坐

位或端坐呼吸,甚至出現(xiàn)發(fā)絹。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,用

支氣管擴(kuò)張藥可緩解或自行緩解。哮喘的發(fā)病特征如下。1發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)

因素時(shí)呈發(fā)作性加重。②時(shí)間節(jié)律性:常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性:常

在冬春季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性:平喘藥通常能緩解癥狀,可有明顯的緩解期。

認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。1,護(hù)理體檢緩解期可無異常體征。發(fā)

作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)患者雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴

音,呼氣音延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)綃、胸膜反常運(yùn)

動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。2,運(yùn)動(dòng)性哮喘有些青少年患者表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)時(shí)出

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現(xiàn)胸悶和呼吸困難,稱為運(yùn)動(dòng)性哮喘。

3,重癥哮喘嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上,經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解

者,稱為重癥哮喘,又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。常因呼吸道感染未控制,持續(xù)接觸大量的

過敏原，失水使痰液黏稠形成痰栓阻塞細(xì)支氣管，治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激

素,精神過度緊張,并發(fā)自發(fā)性氣胸或肺功能不全等因素引起?；颊弑憩F(xiàn)為極度呼

吸困難、端坐呼吸、發(fā)絹明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識(shí)障礙，甚至出

現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭?；颊哳i靜脈怒張,胸廓飽滿,呈吸氣狀,呼吸幅度小，叩診呈過

清音，心濁音界縮小,呼氣時(shí)兩肺可聞及哮鳴音，合并感染者肺部可聞及濕啰音。

如呼吸微弱或痰栓阻塞支氣管,哮鳴音可不明顯。

四.治療原則及主要措施

目前尚無特效治療方法。治療目的是控制癥狀,防止病情惡化,盡可能保持肺功能

正常,維持病人正?；顒?dòng)能力（包括運(yùn)動(dòng)），避免治療不良反應(yīng),防止不可逆氣道阻

塞。

1,脫離變應(yīng)原找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異性刺激因素,迅速脫離

過敏原是防治哮喘最有效的方法。

2,藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素:是當(dāng)前控制氣道炎癥最為有效的藥物。1吸入給藥:常用藥物有

劑型有定量霧化氣霧劑（MDI）和干粉吸入裝置,如二丙酸倍氯米松氣霧劑、布地奈

德（普米克都保）、沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）等。2口服藥:用于吸入給

藥無效或需要短期加強(qiáng)者。常用藥物有潑尼松、潑尼松龍等。③靜脈給約:重度

或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí),及早靜脈給藥。常用藥物有琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍等。

（2）B2腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱B2受體激動(dòng)劑）：是控制哮喘急性發(fā)作的首選

常用方法包括MDI吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，或口服、靜脈注射,首選MDI

吸入用藥物有沙丁胺醇、福莫特羅、沙美特羅及丙卡特羅等。

（3）茶堿類:是目前治療哮喘的有效藥物,，增強(qiáng)呼吸肌收縮;同時(shí)具有氣道毛清除

功能和抗炎作用。與糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用。①口服給藥:氨茶堿或控（緩）釋

茶堿，控（緩）釋茶堿尤其適用于夜間哮喘。2靜脈給藥:適用于哮喘急性發(fā)作且近

24小時(shí)未用過茶堿類藥物者，日注射量一般不超過1.Ogo

（4）抗膽堿藥:膽堿能受體（M受體）拮抗劑，有舒張支氣管及減少痰液的作用。常

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用！浪化異丙托品和澳化泰烏托品。

五.護(hù)理措施

1.基礎(chǔ)護(hù)理

(1)環(huán)境與休息:有明確過敏原者,應(yīng)盡快脫離。保持室內(nèi)清潔、空氣流通。根據(jù)

患者病情提供舒適體位,病室不宜擺放花草,避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物。

(2)飲食護(hù)理:應(yīng)提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)

的食物,，應(yīng)避免食用。戒酒、戒煙。

(3)口腔與皮膚護(hù)理:哮喘發(fā)作時(shí),患者常會(huì)大量出汗,應(yīng)每天以溫水擦浴,勤換衣

服和床單，保持皮膚的清潔、干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵(lì)患者咳嗽后用溫水漱口，保

持口腔清潔。

2.?？谱o(hù)理

(1)病情觀察:觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等黏膜過

敏癥狀。哮喘發(fā)作時(shí),觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度等,監(jiān)測(cè)呼吸音、

哮鳴音變化,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和肺功能情況,了解病情和治療效Ro嚴(yán)重發(fā)作時(shí),

如經(jīng)治療病情無緩解，做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備工作。加強(qiáng)對(duì)急性期患者的監(jiān)護(hù)

(2)氧療護(hù)理

⑶保持呼吸道通暢1)補(bǔ)充水分，2)促進(jìn)排痰。

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三、原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，為起源于支氣管上皮、支氣管腺體、細(xì)支氣管上皮、

肺泡上皮的惡性上皮性腫瘤。肺癌是目前全球癌癥死亡的首要因素，并被認(rèn)為是

全世界對(duì)人類健康與生命威脅最大的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一。

肺癌包括鱗癌、腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌五種主要類型。

【病因及發(fā)病機(jī)理】

目前對(duì)引起肺癌的確切原因尚不十分明確，但肺癌的病因?qū)W研究顯示，與以下因

素有關(guān)：

一、吸煙已經(jīng)被公認(rèn)為肺癌的首位原因。煙霧中的苯并花、尼古丁和亞硝胺等

均有致癌作用，尤其易致鱗狀上皮細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌的發(fā)生。

二、空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境的污染。室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒

和烹調(diào)過程中均能產(chǎn)生致癌物。室外大環(huán)境污染包括城市中汽車尾氣、工業(yè)

廢氣、瀝青等都含有致癌物質(zhì)，其中主要是苯并花。

三、職業(yè)因素工業(yè)中已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)碑化合

物、二氯甲醛、銘及某些化合物、鎮(zhèn)治煉、氨及氨子體、芥子體、氯乙烯、

煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳燒、煙草的加熱產(chǎn)物等。

四、飲食因素大量研究證明，大量食用新鮮蔬菜、水果，所含的類胡蘿卜素能

夠降低肺癌的危險(xiǎn)性。飽和脂肪酸的攝入是肺癌的高危險(xiǎn)因素。

五、遺傳因素肺癌患者的一級(jí)家屬患肺癌或者其他腫瘤的危險(xiǎn)性增加2-3倍。

六、電離輻射大劑量電離輻射可引起肺癌。

七、其他因素某些肺疾病與肺癌發(fā)病有關(guān)。慢性支氣管炎患者較無此病者肺癌

發(fā)生率高1倍；結(jié)核灶瘢痕可發(fā)生腺癌。止匕外，病毒和真菌感染，土壤中硒

和鋅含量的降低也可能與肺癌發(fā)生有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

一、局部癥狀

局部癥狀是指有腫瘤本身在局部生長時(shí)刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥

狀。

(-)咳嗽咳嗽是常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%-75%0典型表現(xiàn)為

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陣發(fā)性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。

（-）痰中帶血或咯血痰、咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占

30%。特征為間斷性或持續(xù)性、反復(fù)少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶

因較大血管破裂、大的空洞形成或腫物破潰入支氣管與肺血管而導(dǎo)致難以

控制的大咯血。

（三）胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%,常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。

（四）胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是

肺功能較差的患者。

（五）聲音嘶啞腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)時(shí)，壓迫喉返神經(jīng)引起的

聲音嘶啞。

（六）上腔靜脈阻塞綜合征腫瘤侵犯縱隔壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻,

引起頭面部和頸部腫脹、頸靜脈怒張、上肢水腫，以及前胸部淤血和前胸

部靜脈曲張。

（七）Homer綜合征位于肺尖部的肺癌稱為肺上溝癌，若壓迫頸部交感神經(jīng)，

可引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗；

壓迫臂叢神經(jīng)可引起以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，夜間尤

甚。

二、全身癥狀

（一）發(fā)熱以此為首發(fā)癥狀者占20%-30%o肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種。一是

炎性發(fā)熱，多在38°C左右，很少超過39°C,約1/3的患者可在短時(shí)間

內(nèi)反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎。二是癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機(jī)體吸

收所致。

（-）消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素

引起消耗增加，可引起嚴(yán)重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。

三、其他癥狀胸腔積液及吞咽困難肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等

【輔助檢查】

（一）影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最主要的一種方法，包括X線、胸部CT、正側(cè)位

胸片、體層攝影、磁共振（MRI）、支氣管和血管造影。如周圍性肺癌CT顯

示腫塊呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，有毛刺。

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（二）痰脫落細(xì)胞檢查是最簡(jiǎn)便、有效、易行的無創(chuàng)性早期檢查方法，也可用

于高危人群的早期篩選。

（三）纖維支氣管鏡檢查對(duì)明確腫瘤的存在和組織學(xué)診斷均具有重要意義。

（四）其他如淋巴結(jié)組織活檢檢查、胸水癌細(xì)胞檢查等。

【治療原則】

采取多學(xué)科綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者身體狀況，腫瘤的

病理組織學(xué)類型和分子分型，侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式,

有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程

度地延長患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。

一、外科手術(shù)治療手術(shù)切除是腫瘤的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的

唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。

以期達(dá)到最佳、徹底地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病

理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療的目的。

二、放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息性放療、輔助放療和預(yù)防性放療

等。

三、藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療。化療分為姑息化

療、輔助化療和新輔助化療。

【護(hù)理】

一、一般護(hù)理

1、休息與環(huán)境為病人創(chuàng)造舒適、整潔、安靜的休息和睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑

應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使病人安靜休息。

2、飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，動(dòng)、植物蛋白合理

搭配，食物應(yīng)色、香、味俱全，以刺激食欲；吞咽困難者，給予流質(zhì)飲食，

進(jìn)食宜慢，取半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎或嗆咳；病情危重者，采取喂食、

鼻飼或靜脈輸入高營養(yǎng)液體，如病人易疲勞或食欲不佳，應(yīng)少量多餐。

二、病情觀察觀察病人咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀的變化；監(jiān)測(cè)體溫、

呼吸、體重、營養(yǎng)狀態(tài)、肺部體征的變化。

三、化療護(hù)理特殊藥物，加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防藥液外漏。用藥后觀察壓迫或轉(zhuǎn)移癥

狀是否減輕，X線影像腫瘤點(diǎn)位灶是否縮小及化療反應(yīng)。做好相應(yīng)護(hù)理及必

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要時(shí)記錄，嚴(yán)重者立即報(bào)告醫(yī)師。

1、白細(xì)胞低預(yù)防呼吸道感染必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離。

2、紅細(xì)胞低遵醫(yī)囑用藥及時(shí)處理。

3、血小板低避免跌傷和損傷，有創(chuàng)治療后延長局部壓迫時(shí)間。

4、惡心、嘔吐化療可安排在飯前進(jìn)行，亦可在化療前1小時(shí)和化療后4-6小

時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐藥；避免不良?xì)馕洞碳ぁ?/p>

5、牙周和口腔真菌感染避免口腔黏膜損傷，不進(jìn)硬食物，用軟毛牙刷，并常

用鹽水或復(fù)方硼砂液漱口。

6、脫發(fā)在化療前剪短頭發(fā)，準(zhǔn)備假發(fā)、頭巾、帽子或適當(dāng)發(fā)飾；整理頭發(fā)時(shí)

勿用力，動(dòng)作應(yīng)輕柔。

四、放療護(hù)理

1、全身反應(yīng)在照射數(shù)小時(shí)或1-2天開始，病人出現(xiàn)虛弱、乏力、頭暈、頭痛、

厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。癥狀較重者遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物緩解癥狀，鼓勵(lì)病人

多飲水，以利于毒素排出。

2、皮膚反應(yīng)向患者解釋放療可能發(fā)生局部反應(yīng)。對(duì)皮膚紅斑、表皮脫屑、色素

沉著、瘙癢者，應(yīng)避免搔傷和衣服摩擦，內(nèi)衣宜柔軟、寬大、吸濕性強(qiáng)。保持

皮膚清潔，避免過熱水和肥皂水洗滌。勿自行將涂在皮膚放射部位上的標(biāo)記擦

去，照射部位避免用力揉擦及涂乙醇、碘酊、紅汞、油膏，禁止在照射部位貼

膠布。

五、心理護(hù)理隨時(shí)了解患者心理情況，樹立治療信心。晚期患者機(jī)體功能衰退，

身心極為痛苦。此時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員和親人的體貼和關(guān)心，需采取各種支持措

施，解除患者身心痛苦，做好臨終關(guān)懷。

呼吸內(nèi)科

2013年5月制定

2020年4月修訂

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四、肺栓塞護(hù)理

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因

的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征的總

稱,包括肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。而肺血栓栓塞癥為肺栓塞的最

常見類型，占肺栓塞中的絕大多數(shù)，本文中所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE)0

在西方國家,PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位,僅次于惡性腫瘤和心

肌梗死。我國目前尚無PTE的流行病學(xué)資料,但據(jù)國內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計(jì)資料

顯示,近年來隨著診斷意識(shí)和檢查技術(shù)的提高,診斷例數(shù)明顯增加,PTE已不再視

為“少見病”。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1.栓子來源

⑴內(nèi)源性栓子:造成肺栓塞的栓子中90%為血栓。外周靜脈血栓形成后，一旦血

栓脫落，即可隨靜脈血流移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，形成PTE。肺栓塞大多數(shù)是由發(fā)生在下

肢周圍靜脈，包括股靜脈、胴靜脈和腓腸肌深靜脈血栓所致。臨床上靜脈血栓栓

塞是一種復(fù)雜的血管疾病,其發(fā)病機(jī)制多種多樣，可能有長期臥床后突然活動(dòng)或

用力大便，使靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多造成血栓脫落，慢性充血性

心衰或心內(nèi)膜下心肌梗死形成的附壁血栓脫落，這些血栓一旦脫落即可隨靜脈血

流移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，形成PTE。

(2)外源性栓子:有脂肪、瘤栓、羊水、敗血癥、菌栓、異物、骨及組織碎片、蟲

卵等。

2.易感因素由于后天的某種疾病或狀態(tài)引起的血液性質(zhì)改變和血流速度的減

慢，根據(jù)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療必要性的大小又可分為高危因素和一般危險(xiǎn)性因素。

(1)高危因素

1)長期臥床:長期臥床尤其在老年患者中,其DVT的危險(xiǎn)性增加。老年患者靜脈擴(kuò)

張,對(duì)纖維蛋白的溶解反應(yīng)降低。

2)外科手術(shù):大部分的術(shù)后DVT都發(fā)生在腓腸肌靜脈，腓腸肌的靜脈血栓可逐漸

向身體近端延伸。如果血栓延伸至近端,就會(huì)出現(xiàn)肺栓塞的危險(xiǎn)性。

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3）惡性腫瘤:其中肺癌伴隨DVT的發(fā)生率最高。

4）妊娠和口服避孕藥:妊娠后三個(gè)月和分娩期,孕婦常有下肢靜脈壓迫、靜脈擴(kuò)張、

血小板增多、血小板黏附性增加、纖維蛋白溶解活動(dòng)度降低等，均為血栓形成的

誘發(fā)因素。止匕外，分娩過程胎盤剝離時(shí)，釋放出組織凝血激活酶也為重要誘因?？?/p>

服避孕藥的危險(xiǎn)性與其制劑中的雌激素劑量有關(guān)。

5）凝血因子異常：因子V變異的患者,其形成血栓的危險(xiǎn)性增加。

6）遺傳因素:許多遺傳或獲得性凝血系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常均可增加血栓栓塞性疾

病的發(fā)生。

（2）一般危險(xiǎn)因素包括：

1）肥胖。

2）患有心血管疾病如腦卒中、急性心肌梗死、心力衰竭等。

3）高齡。

4）吸煙每天25支以上。

5）使用中心靜脈導(dǎo)管。

6）人工假肢植入。

7）使用雌激素如口服避孕藥。

【臨床表現(xiàn)】

PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要與被栓塞動(dòng)脈的大小、數(shù)目及發(fā)生緩急有關(guān)，臨

床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

1.癥狀小的PTE（栓塞面積＜20%）可無明顯癥狀，或僅有發(fā)熱、短暫氣急、胸背

疼痛、咳嗽、咯血、心悸、多汗和血壓下降等。大塊或多發(fā)性PTE（栓塞面積＞50%）

時(shí),可出現(xiàn)典型的栓塞四聯(lián)癥:①突發(fā)性呼吸困難占801r90加多于栓塞后即可出

現(xiàn)不明原因的呼吸困難及氣促,尤其在活動(dòng)后明顯，呼吸頻率＞20次/分，為PTE

最多見的癥狀。②胸背疼痛,吸氣時(shí)加重，常呈胸膜炎樣疼痛,少數(shù)類似心絞痛發(fā)

作，占88%~100%;PTE引起的胸痛包括胸膜炎性胸痛或心絞痛性胸痛。當(dāng)栓塞部位

靠近胸膜時(shí)，由于胸膜的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致胸膜炎性胸痛，發(fā)生率為40獷70%,呼

吸運(yùn)動(dòng)可加重胸痛。心絞痛性胸痛的發(fā)生率僅為由冠狀動(dòng)脈血流減少、

低氧血癥和心肌耗氧量增加引起，不受呼吸運(yùn)動(dòng)影響。③咯血，占30k70%,多在

栓塞后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生;常為小量咯血,大咯血少見急性PTE時(shí),咯血主要反映局

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部肺泡的血性滲出，并不意味著病情嚴(yán)重。當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)

稱為“肺梗死三聯(lián)征”。④劇烈咳嗷，占30對(duì)55%,嚴(yán)重者由于心排血量下降，可

致血壓急劇下降，出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷,甚至休克等表

現(xiàn)；因冠狀動(dòng)脈供血不足，引起心肌缺血,可出現(xiàn)胸悶不適和胸骨后疼痛,少數(shù)可

出現(xiàn)暈厥,嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。有些患者可無癥狀及體征。

2.體征約半數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱,可持續(xù)一周左右,合并肺部感染時(shí)也

可以出現(xiàn)高熱，部分患者可有發(fā)絹、心動(dòng)過速、頸靜脈怒張和低血壓。聽診B亢

進(jìn)或有胸膜摩擦音。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴血常規(guī)：白細(xì)胞增多。

⑵血沉增快。

(3)血清膽紅素增高。

(4)血清酶學(xué)同步增高，但肌酸磷酸激酶(CK)不高。

(5)D-二聚體(D-Dimer):為特異性的纖維蛋白降解產(chǎn)物。D-二聚體敏感性和特異

性取決于所用的檢測(cè)方法。用酶聯(lián)免疫吸附法(ELLSA)檢測(cè)證明肺栓塞的敏感性

為97%,通常以500作為分界值，當(dāng)DD低于此值時(shí)可以除外肺栓塞或深部靜脈血

栓(DVT)。但是,DD的檢測(cè)存在假陽性結(jié)果。因此,DD只能用來作為除外肺栓塞的

指標(biāo)。

(6)血?dú)鈾z查：患者可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈分壓差增高，血漿D-

二聚體正常也不能排除肺栓塞。

2.特殊檢查

(1)螺旋CT:是目前最常用的PTE確診手段。采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造

影(CTPA),能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。

(2)肺動(dòng)脈造影:肺動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷肺栓塞的最佳標(biāo)準(zhǔn)，明顯的血管腔內(nèi)充

盈缺損、血管中斷和局部血容量減小，在造影中足以做出肺栓塞的診斷。但由于

本檢查為有創(chuàng)性檢查,不作為首選檢查和常規(guī)檢查。

(3)心電圖:大多數(shù)PTE患者可出現(xiàn)心電圖異常,但無特異性，以竇性心動(dòng)過速、

V「V4導(dǎo)聯(lián)非特異性ST-T改變常見,經(jīng)典的S,>Q,.、T“常征(即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的

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S波,in導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q波且T波倒置)僅在19%的急性PTE中出現(xiàn),觀察到心電圖

的動(dòng)態(tài)改變要比靜態(tài)異常更具臨床意義。

(4)胸部X線檢查:肺栓塞典型X線正向?yàn)榧舛酥赶蚍伍T的楔形陰影，但不常見。

常見X線征象為栓塞區(qū)域的肺紋理減少及局限性透過度增加。

(5)放射性核素肺掃描:是安全、無創(chuàng)的肺栓塞的診斷方法。肺栓塞者肺灌注掃描

的典型表現(xiàn)是呈肺段分布的灌注缺損

(6)心臟超聲檢查：以右室擴(kuò)大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔

反常運(yùn)動(dòng)等4項(xiàng)反映右室負(fù)荷過重的超聲指標(biāo)中任何兩項(xiàng)陽性作為診斷肺栓塞

的標(biāo)準(zhǔn)。

【治療原則】

1.一般處理肺栓塞的急救措施包括絕對(duì)臥床休息、吸氧、止痛等。有低氧血癥

者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用小劑量

多巴酚丁胺;若出現(xiàn)血壓下降，靜脈補(bǔ)液應(yīng)慎重，一般負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)，可

增加多巴胺、去甲腎上腺素等。另外，應(yīng)避免患者突然用力，尤其是大便時(shí)，由于

腹壓突然增高,易使深靜脈血栓脫落。

2.藥物治療肺血栓栓塞癥(PTE)的藥物治療包括溶栓治療和抗凝治療。

(1)溶栓治療:主要適用于大面積肺栓塞病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血

壓的病例:對(duì)于次大面積肺栓塞(即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減

退)病例，若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療。

(2)抗凝治療:能預(yù)防血栓的形成，但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓，使用抗凝治

療可以減少肺栓塞的復(fù)發(fā)，延長患者壽命。常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素

和華法林?？鼓委煹倪m應(yīng)證是不伴有肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE

和非近端肢體DVT,對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室高度疑診PTE而尚未確診者，或已經(jīng)確診

DVT但尚未治療者，若無抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行下一

步的確診檢查。對(duì)于有溶栓治療適應(yīng)證的確診急性PTE和DVT患者可停用抗凝藥

更改為溶栓治療，但在溶栓治療后，仍需序貫抗凝治療，以鞏固溶栓效果,避免栓

塞復(fù)發(fā)?？鼓委煹慕勺C包括活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的高血壓

等。

3.PTE抗凝治療

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(1)肝素:普通肝素首劑負(fù)荷量80IU/kg或3000~5000IU靜注,繼之以18IU(kg.h)

持續(xù)靜滴,應(yīng)用時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量，使注射后6-8小

時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。

⑵華法林：在肝素開始應(yīng)用后的第『3天加用華法林口服，初始劑量為3.0-

5.0mg)由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此需在連續(xù)2天測(cè)定的國際標(biāo)

準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0-3.0時(shí),或凝血酶原時(shí)間(PT)延長至正常值的1.5-2.5倍

時(shí),方可停用肝素,單獨(dú)口服華法林治療,并根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量?？?/p>

服華法林的療程一般至少為3-6個(gè)月。育齡婦女服用華法林者需注意避孕,對(duì)于

計(jì)劃懷孕的婦女或孕婦，應(yīng)在妊娠前3個(gè)月和最后6周禁用華法林,改用肝素或

低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，整個(gè)療程一直皮下注射低

分子肝素。

(3)抗凝治療中的檢測(cè)

1)檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT):在應(yīng)用普通肝素抗凝治療時(shí)要注意活化部

分凝血活酶時(shí)間(APTT)的檢測(cè)，正常參考值為30~45秒。當(dāng)受檢者的測(cè)定值與正

常對(duì)照延長10秒以上為異常。

2)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT):口服抗凝藥物華法林需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT),正常

參考值11T3秒，超過正常對(duì)照值3秒為延長，現(xiàn)臨床常采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(INR)作為口服抗凝藥用量最好的表達(dá)方式。理想的INR維持在2.0-3.0o

3)口服抗凝藥物華法林時(shí)應(yīng)告知患者遵循每天同一時(shí)間服藥的原則，未經(jīng)醫(yī)生許

可不應(yīng)自行停藥。如有漏服應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上，但不應(yīng)為彌補(bǔ)服用兩倍藥量。

4.溶栓治療

(1)適應(yīng)證:溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織灌注，減低PTE患

者的病死率和復(fù)發(fā)率,主要適用于大面積PTE病例。對(duì)于大面積PTE,若無禁忌證

可考慮溶栓;而對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，則不推薦溶栓。溶栓

的時(shí)間窗一般為14天內(nèi)，應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。

⑵禁忌證：溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，發(fā)生率約為

發(fā)生者近半數(shù)死亡。因此，用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性，溶栓治療的

絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血^近期自發(fā)性顱內(nèi)出血:相對(duì)禁忌證包括近期大手術(shù)

分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度高血壓、嚴(yán)重肝、腎功能不全等。

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⑶常用溶栓藥：①尿激酶(UK):負(fù)荷量4400IU/kg,靜注10分鐘，隨后以

2200IU/(kg.h)持續(xù)靜滴12小時(shí)或以20000IU/kg劑量,持續(xù)靜滴2小時(shí)。②鏈激

酶(SK):負(fù)荷量250000IU,靜注30分鐘,隨后以100000U持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激

酶具有抗原性,故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止變態(tài)反應(yīng),且6個(gè)月

內(nèi)不宜再次使用。③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):50T00mg持續(xù)靜滴2

小時(shí)。

5.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,死亡率高,對(duì)于手術(shù)者的技術(shù)要來高，僅適

用于伴有休克的大面積PTE且有溶栓禁忌的患者。

6.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓,并局部注

射小劑量溶栓制劑,適用于肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積PTE且有溶栓和抗凝

治療禁忌或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效而又缺乏手術(shù)條件者。

7.放置腔靜脈濾器為預(yù)防再次發(fā)生栓塞,可根據(jù)DVT的部位放置下腔靜脈或上

腔靜脈濾器,置入濾器后如無禁忌證,宜長期服用華法林抗疑定期復(fù)查有無濾器

上血栓形成。

【常見護(hù)理診斷/問題】

1.氣體交換受損與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。

2.恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)。

3.有受傷的危險(xiǎn)：出血與抗凝治療有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。

【護(hù)理措施】

1.基礎(chǔ)護(hù)理

⑴休息:肺栓塞活動(dòng)期間絕對(duì)臥床，一般應(yīng)在充分抗凝的前提下臥床2-3周；無

明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床。床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起，并注意不要過度

屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次栓塞。

(2)飲食護(hù)理:宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的食品，少食油膩、高膽固

醇的食物,禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的飲食習(xí)慣。牢記高脂飲食和富含

維生素K的食物，如卷心菜、菜花、葛筍、綠蘿卜、洋蔥、魚肉等，可以干擾華法

林的藥效。因此,在口服抗凝藥期間應(yīng)減少食用富含維生素K的食物。

⑶預(yù)防便秘:保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使靜脈血栓脫落，必要時(shí)

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給予緩瀉劑。

（4）皮膚護(hù)理：由于急性期限制患者活動(dòng)，以臥床休息為主,應(yīng)注意觀察患者受壓

部位皮膚顏色的變化，保持床單的清潔、干燥,可以在患者受壓的骨隆突處使用壓

瘡貼，以防止壓瘡的發(fā)生。告知患者避免創(chuàng)傷和出血，應(yīng)用軟毛刷刷牙，使用電動(dòng)

剃須刀刮胡子。

2.?？谱o(hù)理

（1）病情觀察：由于PTE患者病情變化快，所以應(yīng)注意觀察呼吸、心率、血壓、血

氧飽和度及血?dú)獾淖兓?一旦出現(xiàn)病情變化,隨時(shí)處理,對(duì)高度懷疑或確診PTE的

患者,需住監(jiān)護(hù)病房，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療。

1）呼吸狀態(tài):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的

變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、動(dòng)脈血氧飽和度降低、心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受

損、機(jī)體缺氧。

2）意識(shí)狀態(tài):觀察患者有無煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的

表現(xiàn)。

3）循環(huán)狀態(tài):肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全,需檢測(cè)患者有無靜脈充盈度增高、肝

大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較

大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓

和心率的變化。

4）心電活動(dòng):肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可導(dǎo)致心電圖的改變，當(dāng)檢測(cè)到心電圖的動(dòng)態(tài)改變時(shí)，

有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深,可能是溶栓成

功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。另外嚴(yán)重缺血的患者可導(dǎo)致心動(dòng)

過速和心律失常,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電改變。

5）觀察患者雙下肢的變化:有無酸脹、腫脹、乏力、雙下肢不對(duì)稱等，每日用皮尺

測(cè)量雙下肢的周徑（大腿:距骸骨上緣15cm處測(cè)量；小腿:距骸骨下緣15cm處測(cè)

量），準(zhǔn)確記錄并報(bào)告醫(yī)生。

6）做好治療過程中出凝血系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):主要包括APTT、PT-INR和血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)

測(cè),這些都是常用檢查。

（2）低氧血癥的護(hù)理:對(duì)有低氧血癥的患者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧當(dāng)合并嚴(yán)重呼

吸衰竭時(shí),可采用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣,或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療,避免氣管

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切開，以免在抗凝過程中發(fā)生局部不易控制的大出血。

(3)抗凝治療并發(fā)癥的護(hù)理：出血和血小板減少是PTE治療中的常見并發(fā)癥。嚴(yán)重

出血特別是顱內(nèi)出血可直接導(dǎo)致患者死亡，普通肝素和低分子肝素均有一定程度

的嚴(yán)重出血的發(fā)生。所以在抗凝治療過程中要密切觀察患者神志、生命體征的變

化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)各部位的出血并及時(shí)處理。華法林過量可導(dǎo)致機(jī)體任何部位出血,局

部組織器官，如皮膚、泌尿系統(tǒng)、潰瘍病變等出血多見，出血的風(fēng)險(xiǎn)與INR的延長

有關(guān),普通肝素可能引起血小板減少癥,應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板的變化但對(duì)大多數(shù)患者來

說皮下注射低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)，血小板減少癥并不常見。

3.用藥護(hù)理由于低分子肝素的抗凝作用，可在注射部位出現(xiàn)小血腫及堅(jiān)硬的小

結(jié)。為了避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)皮下注射低分子肝素的方法有其特殊要求,

有別于常規(guī)皮下注射操作。其注射要點(diǎn)如下：

(1)注射部位為臍部周圍,距臍左右5cm,除外臍周1cm,每針上下相距2cm,左右交

替注射。如果注射的次數(shù)多，選擇以臍為界，位置橫向距臍左右10cm,縱向距臍

5cm,除外臍周1cm,每針上下仍相距2cm,左右交替注射，禁止在任何有損傷的

部位注射。

(2)輕輕捏起皮膚,形成皺褶,并保持到注射完畢再放松皮膚，小心操作。

⑶垂直進(jìn)針緩慢注射完畢。

(4)注射完畢后不用棉簽壓迫注射部位,特別是不能增加外力壓迫，如果注射部位

有藥液溢出時(shí)，將棉簽輕輕停留在注射部位5-10秒，即可停止?jié)B液。

4.心理護(hù)理

肺栓塞患者由于其呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀及有發(fā)生暈厥甚至瀕死感、猝死

的可能,所以患者易產(chǎn)生恐懼心理。因此,我們應(yīng)加強(qiáng)溝通,鼓勵(lì)患者表達(dá)自己恐

懼的心理,并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多去患者床旁陪伴，多關(guān)心患者，多給患者安

全感,并鼓勵(lì)患者家屬理解和支持患者，以增加患者的信心,使患者更好地配合治

療。

5.健康宜教

⑴降低血液凝固度:避免吸煙(引起缺氧及血液黏稠度增加)，應(yīng)多飲水,保持濕

度,防止脫水但避免飲用酒精性或咖啡因飲料及碳酸飲料(因其使胃腸道擴(kuò)張膈

肌向下活動(dòng)，影響下肢靜脈回流)。適當(dāng)增加液體攝入,防止血液凝縮。有高血脂、

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糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。

(2)預(yù)防肺栓塞:方法通常包括藥物方法和物理方法兩種。

1)藥物方法:包括低分子肝素、低劑量肝素、華法林等。藥物預(yù)防一般需在醫(yī)生

指導(dǎo)下進(jìn)行。

2)物理方法:包括序貫加壓襪和間歇充氣壓縮泵等。①物理方法是護(hù)士在預(yù)防肺

栓塞中能做到的。首先護(hù)士要了解肺栓塞有哪些易患因素,針對(duì)易患因素進(jìn)行預(yù)

防。例如經(jīng)濟(jì)艙綜合征的預(yù)防，在長途旅行時(shí)，應(yīng)衣著寬松，身心放松，經(jīng)常做腿

部及全身活動(dòng)，如有可能每隔一小時(shí)起來走動(dòng)走動(dòng)。②使用分級(jí)彈力襪、間歇充

氣壓縮泵等機(jī)械方法也能夠增加下肢血流、減少血流瘀滯，有研究顯示機(jī)械方法

能夠減少肺栓塞的發(fā)生。其主要優(yōu)勢(shì)在于無出血危險(xiǎn)，可作為抗凝劑預(yù)防肺栓塞

的輔助方法。③鼓勵(lì)臥床患者進(jìn)行床上的肢體活動(dòng),不能自主活動(dòng)的患者需進(jìn)行

被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),病情允許時(shí)需協(xié)助早下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的患者，將腿抬高

至心臟以上水平,可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流以上這些預(yù)防肺栓塞的方法安全、

有效、容易使用、便宜、監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單,患者、護(hù)士和醫(yī)生都可接受。

呼吸內(nèi)科

2016年5月制定

2020年4月修訂

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五、肺炎護(hù)理

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致

病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳

嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。

【病因及發(fā)病機(jī)理】

引起肺炎的原因很多，如細(xì)菌（肺炎球菌、甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、

肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等）、

病毒（冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等）、真菌（白

色念珠菌、曲霉菌、放射菌等）、非典型病原體（如軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、

立克次體、弓形蟲、原蟲等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、藥物等）。按解剖

部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。按病程分為急性肺炎、遷延

性肺炎、慢性肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

本病起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。

自然病程7~10天。

一、寒戰(zhàn)、高熱

典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39℃~40℃,呈稽留熱型，伴有頭痛、

全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不

發(fā)熱。

二、咳嗽、咳痰

早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，「2天后，可咯出黏液

血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。

三、胸痛

常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸加重，可向肩或腹部放射。下葉

肺炎可刺激隔膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。

四、呼吸困難

因肺實(shí)變致通氣不足、氣體交換障礙、動(dòng)脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)綃、胸

痛、呼吸困難。

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五、其他癥狀

少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩

躁、嗜睡、昏迷等。

【檢查】

一、血常規(guī)檢查

包括血白細(xì)胞總數(shù)及分類。如白細(xì)胞總數(shù)超過10X107L,中性粒細(xì)胞百分比

超過70%,則提示為細(xì)菌引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。

二、病原學(xué)檢查

痰培養(yǎng)和涂片可找到致病菌，痰液標(biāo)本盡可能在應(yīng)用抗生素前采集。必要時(shí)

做血液、胸腔積液培養(yǎng)，以明確診斷。

三、X線胸片檢查

這是肺炎的重要檢查方法，有助于肺炎的診斷。呈肺葉、段分布的炎性浸潤

影，或呈片狀或條索狀影。

四、CT及MRI檢查

對(duì)于經(jīng)X線胸片檢查不能確診的患者，可進(jìn)行CT、MRI檢查，以明確診斷。

【治療原則】

一、抗菌治療

選用敏感的抗生素或抗病毒藥物?？股丿煶桃话銥?~7天，或在退熱后3

天停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。

二、對(duì)癥和支持治療

降溫、維持水電解質(zhì)平衡、糾正缺氧、清除氣道分泌物。

三、處理并發(fā)癥

出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭等危及生命的并發(fā)癥史，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早治療。

【護(hù)理】

一、一般護(hù)理：急性期病人臥床休息，尤其是體溫尚未恢復(fù)正常的病人?？蓞f(xié)助

病人取半臥位，增加肺通氣量，減輕呼吸困難。胸痛患者宜取患側(cè)臥位。病

室要求空氣要新鮮，溫濕度適宜。環(huán)境要清潔舒適，開窗通風(fēng)時(shí)應(yīng)注意給病

人保暖，防止受涼。高熱病人機(jī)體代謝增強(qiáng)，應(yīng)給予高蛋白，高熱量，高維

生素，容易消化的飲食，并鼓勵(lì)病人多飲水。

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二、病情觀察：觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜的顏色是否正常，如發(fā)

現(xiàn)病人面色蒼白，煩燥不安，四肢厥冷，末梢紫絹，脈搏細(xì)速，血壓下降,

應(yīng)考慮感染性休克，要立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。

三、高熱期的護(hù)理：高熱時(shí)，首先給予物理降溫，可用冰袋冷敷前額或行酒精擦

浴擦，半小時(shí)后測(cè)試體溫，并記錄于體溫記錄單上。酒精擦浴時(shí)要注意遮蓋

病人，以免受涼。效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫并觀察用藥效果。由于

高熱唾液分泌減少，口唇干裂、容易發(fā)生口腔炎，給予患者口腔護(hù)理，保持

口腔清潔濕潤。

四、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

五、對(duì)癥護(hù)理：病人有效咳嗽、協(xié)助排痰；痰量較多不易咳出者，遵醫(yī)囑應(yīng)用祛

痰藥；低氧血癥病人，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，糾正缺氧。

六、心理護(hù)理：向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，解釋各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理的目的，

消除病人緊張、焦慮等不良情緒，是之積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。

呼吸內(nèi)科

2013年5月制定

2017年4月第一次修訂

2020年2月第二次修訂

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六、慢性阻塞性肺病護(hù)理

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流

受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生

氣流受限，常呈進(jìn)行性加重。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是多種因素長期相互作用的結(jié)果。

一、病因

1.吸煙是導(dǎo)致COPD最危險(xiǎn)的因素，吸煙的時(shí)間、吸煙量、開始吸煙的年齡與患

病率相關(guān)，戒煙后癥狀減輕或消失，病情緩解。2.感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要

因素之一，多為病毒與細(xì)菌感染。常見細(xì)菌有肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球

菌、肺炎克雷伯桿菌等，常見病毒有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。

3.理化因素主要包括刺激性煙霧，粉塵，大氣污染的慢性刺激。4.過敏因素往

往與遺傳有關(guān)，多有個(gè)人和家族過敏史,導(dǎo)致氣道平滑肌痙攣、收縮和炎性損害，

引起COPD。

二、發(fā)病機(jī)制

1.蛋白酶-抗蛋白失衡蛋白水解酶對(duì)組織有損傷，破壞作用，抗蛋白酶對(duì)彈性蛋

白酶等多種蛋白酶有抑制功能。蛋白酶與抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)

構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破

壞而產(chǎn)生肺氣腫o氧化應(yīng)激還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，

促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

2.炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)

胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的重要環(huán)節(jié)。

3.其他機(jī)體內(nèi)在的內(nèi)在因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣候變化等多種因素

都與COPD的發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

1.慢性咳嗽通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，晨間起床時(shí)咳嗽明顯。以后

早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著，少數(shù)病例不伴有咳痰，也有少數(shù)病

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例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。

2.咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫樣痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多，急性

發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

3.氣短或呼吸困難早期僅在勞動(dòng)，上樓或爬坡時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，晚期在穿

衣，洗漱，進(jìn)食等日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀。

4.喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。

5.其他晚期患者常見體重下降、營養(yǎng)不良、食欲減退等。

二、體征早期可無異常體征，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征。

1.視診桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。

2.觸診雙側(cè)語顫減弱或消失。

3.叩診過清音，心濁音界縮小，肺肝界降低。

4.聽診雙肺呼吸音可減低，呼氣延長，可聞及干啰音，雙肺底或其他肺野可聞

及濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰、響亮。

【輔助檢查】

1.肺功能檢查對(duì)診斷COPD、評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療效果等有重

要意義。（1）吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1小于80%預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC小于70%

者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。（2）深吸氣量/肺總量是反映肺過度膨

脹的指標(biāo)，在反映C0PD呼吸困難程度及C0PD生存率方面具有意義。

2.胸部X線檢查C0PD早期胸片無變化。隨病情發(fā)展可見胸廓前后徑增大，肋

骨呈水平位，肋間隙增寬，膈肌低平，兩肺野透明度增高，肺紋理變細(xì)、減少，

心臟懸垂狹長。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙跓o變化，隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸

堿平衡失調(diào)以及呼吸衰竭等改變。

4.其他血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移，痰培養(yǎng)可檢出病原菌。

三、慢阻肺的病程分期

1.急性加重期在短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿

性或黏液膿性痰，伴發(fā)熱等癥狀。

2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或減輕。

【治療原則】

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一.急性加重期治療（1）抗感染治療：控制感染是治療的關(guān)鍵。首選B-內(nèi)酰胺

類抗生素，如對(duì)此類藥物過敏，次選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和喳諾酮類抗菌藥物。如

培養(yǎng)出致病菌，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。（2）祛痰、止咳、平喘：以祛痰為

主，選用鹽酸氨澳索，浪己新等。以干咳癥狀為主者，可使用鎮(zhèn)咳藥物，如右美

沙芬，那可丁或其合劑等。有喘息癥狀者，可加用解痙平喘藥，如B2受體激動(dòng)

劑，糖皮質(zhì)激素等。（3）給氧：對(duì)低氧血癥者，應(yīng)吸氧。

二.穩(wěn)定期治療：主要治療目的是減輕癥狀，阻止病情發(fā)展，緩解肺功能下降，

改善COPD病人的活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，減少死亡率?？筛鶕?jù)病情，給予

支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素及長期家庭氧療。

【護(hù)理】

一、一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)疾病早期，視病情安排適當(dāng)活動(dòng)，以不感到

疲勞，病情不加重為宜，急性加重期病人，宜臥床休息，協(xié)助采取舒適體位。（2）

飲食護(hù)理宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少食多餐，避免餐后平臥，

有利于消化。（3）氧療護(hù)理呼吸困難伴低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量、

低濃度吸氧，氧流量02L/min,避免吸入氧濃度過高而引起或加重二氧化碳儲(chǔ)

留。

二、病情觀察觀察患者咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，密切觀察患者痰液的顏

色，性狀，量以及咳痰是否通暢。監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，進(jìn)行動(dòng)脈血

氣分析。

三、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，支氣管舒張劑，祛痰藥物，注意觀察藥

物療效及不良反應(yīng)。

四、呼吸功能訓(xùn)練COPD病人在疾病恢復(fù)期，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，

如縮唇呼吸，膈式或腹式呼吸等，以加強(qiáng)胸，膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸

功能。對(duì)縮唇呼吸和腹式呼吸，每日訓(xùn)練三到四次每日重復(fù)八到十次。

（1）縮唇呼吸通過縮唇形成的微弱阻力，延長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩

氣道塌陷。囑病人閉口經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。

吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1:3;縮唇大小程度與呼氣流量以能使距口唇15~20cm

處，與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜，又不至于熄滅。

（2）膈式或腹式呼吸病人取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上

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腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松馳，腹部凸出，用手能感到

腹部向上抬起;呼氣時(shí)經(jīng)口呼出，腹肌收縮，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)

肺部氣體排出，用手能感到腹部下凹。

五、健康教育。

(1)疾病知識(shí)指導(dǎo)向患者及家屬講解慢阻肺相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者避免各種可使

病情加重的因素,勸導(dǎo)患者戒煙,避免粉塵和刺激性氣體吸入，保持居室空氣新鮮,

發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，應(yīng)積極治療。

(2)家庭氧療指導(dǎo)患者及家屬家庭氧療的方法，氧療裝置的清潔、消毒、更換

等;注意用氧安全，做到四防“防火、防油、防熱、防震”；了解氧療的目的、必

要性和注意事項(xiàng)。

(3)心理指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持心情舒暢，以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，多進(jìn)行有益身心

愉悅的活動(dòng)，以分散注意力,緩解焦慮

(4)其他教會(huì)患者自