慢性便秘的診治指南課件

慢性便秘的診治指南

2003年9月南昌

慢性便秘的診治指南一、診治指南提出的背景

1.慢性便秘概念和病因概念：慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。胃腸道疾病功能性胃腸疾病器質(zhì)性胃腸疾病病因

累及消化道的系統(tǒng)性疾病藥物

慢性便秘有關(guān)的功能性便秘功能性病癥盆底排便障礙便秘型腸易激綜合征（IBS)慢性便秘的診治指南巨結(jié)腸癥（Ogilvie）

先天性巨結(jié)腸與胃腸動(dòng)力相關(guān)的慢性便秘慢傳輸型便秘（M/N病變）肛門括約肌失弛緩征(Anismus)慢性便秘的診治指南制定診治指南的重要性：

（1）發(fā)病率高：飲食結(jié)構(gòu)改變便秘發(fā)病上升精神心理和社會(huì)因素的影響影響生活質(zhì)量北京、天津、西安地區(qū)對(duì)60歲以上老年人的調(diào)查顯示：慢性便秘高達(dá)15－20％。北京18－70歲慢性便秘的發(fā)病率6.07％，男：女＝1：4，且精神因素是高危因素。

慢性便秘的診治指南

（2）易致某些疾?。航Y(jié)腸Ca、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆。（3）加重AMI、腦血管意外的病情。（4）部分便秘和肛門直腸病關(guān)系密切。（5）濫用瀉劑造成許多不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

慢性便秘的診治指南二、診治流程的思路和依據(jù)：

1.診斷要點(diǎn)：

病因（和誘因）包括程度類型累及范圍（結(jié)腸、肛門、直腸或伴上胃腸道）如能了解和受累組織（肌病或神經(jīng)病變）便秘有關(guān)的有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的

因果關(guān)系則對(duì)制定治療方案和預(yù)測療效非常有用。慢性便秘的診治指南程度：輕度：癥狀輕微，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需或少用藥。重度：便秘癥狀持續(xù)，患者非常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度：介于二者之間。類型：慢傳輸型出口梗阻型混合型

。

慢性便秘的診治指南2.

診斷方法(1)病史所提供的重要信息：如便秘特點(diǎn)、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。(2)

慢性便秘的4種常見癥狀:①

便意少，便次也少

②

排便艱難、費(fèi)力③排便不暢④便秘伴腹痛或腹部不適（3）應(yīng)注意報(bào)警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會(huì)心理因素，有否焦慮和抑郁，并判斷與便秘有否因果關(guān)系。（4）對(duì)懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應(yīng)進(jìn)行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊，存糞以及括約肌功能。

慢性便秘的診治指南（5）糞檢和隱血實(shí)驗(yàn)應(yīng)列為常規(guī)檢查，必要時(shí)進(jìn)行生化檢查（6）

結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因（7）確定便秘的試驗(yàn)：

服用20個(gè)不透X線的標(biāo)志物①胃腸傳輸試驗(yàn)48小時(shí)攝腹片1張（大多已達(dá)直腸或已排出）必要時(shí)72小時(shí)再攝片1張②肛門直腸測壓：能檢查肛門直腸功能有無障礙③氣囊排出試驗(yàn)

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④對(duì)難治性便秘，可行24小時(shí)結(jié)腸壓力監(jiān)測，若缺乏特異的推進(jìn)性收縮波，結(jié)腸對(duì)睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷⑤排糞造影：能動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化⑥肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查：能顯示肛門括約肌有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索⑦做會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查：可分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性

慢性便秘的診治指南3.治療：需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理（1）慢性便秘的一般治療①

加強(qiáng)對(duì)排便生理和腸道管理的教育，積極調(diào)整心態(tài)②爭取合理的飲食習(xí)慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量，以加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸的刺激③養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免用力排便，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)④治療時(shí)應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞

慢性便秘的診治指南（2）藥物治療：注意藥效，安全性及藥物的依賴作用主張選用膨脹劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性①通便劑（如聚乙二醇4000、乳果糖）②對(duì)慢傳輸型便秘，必要時(shí)可加用腸道促動(dòng)力劑

③應(yīng)避免長期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉藥

④多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用

⑤對(duì)糞便嵌塞的患者，先灌腸或短期用刺激性瀉藥解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物保持通便⑥如內(nèi)痔合并便秘，可用復(fù)方草酸酯栓劑⑦生物反饋治療

⑧手術(shù)治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，預(yù)測手術(shù)療效慢性便秘的診治指南三、診治分流對(duì)慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因，便秘類型及嚴(yán)重程度，建議作分層、分級(jí)的三級(jí)診治分流

慢性便秘的診治指南

便秘GITT：胃腸傳輸試驗(yàn)①ARM：肛門直腸測壓（－）病史：報(bào)警征象，〉40歲STC：慢傳輸型便秘疑器質(zhì)性病變OOC：出口梗阻型便秘根據(jù)便秘特點(diǎn)體檢：肛門指診MIX：混合型便秘經(jīng)驗(yàn)治療2－4周糞檢（＋）

便意少、便次少排便困難無器質(zhì)性病變糞檢/生化排便不暢GITT/ARM②結(jié)腸鏡或鋇灌腸IBS便秘型（＋）

STCOOCMIX器質(zhì)性病變酌情選用：一般治療一般治療一般治療（1）＋（2）病因治療膨松/滲透藥膨松/滲透劑松弛治療便秘治療促動(dòng)力藥促動(dòng)力治療生物反饋心理行為干預(yù)無效無效

GITT/結(jié)腸壓力監(jiān)測

有無手術(shù)指征肛門直腸進(jìn)一步檢查慢性便秘的診治指南慢性便秘治療步驟明確便秘原因、分析癥狀、排除全身或結(jié)構(gòu)性病因

勸告（生活方式、膳食、心理因素）詳盡的膳食指導(dǎo)，增加非淀粉性多糖（包括麩質(zhì)）30g/d容納性或滲透性輕瀉劑、天然醫(yī)學(xué)（卵葉車前子、乳果糖、乳糖醇、PEG、針灸）進(jìn)一步排除生理功能障礙（慢傳輸、排便功能障礙、心理紊亂）

行為治療刺激性輕瀉藥栓劑或灌腸心理治療結(jié)腸切除術(shù)+回腸吻合術(shù)慢性便秘的診治指南排便的生理：每天約有100ml液體從回腸進(jìn)入結(jié)腸，24小時(shí)內(nèi)90%的分和鹽被結(jié)腸吸收，進(jìn)入結(jié)腸的碳水化合物被細(xì)菌酵解成可部分吸收的短鏈脂肪酸。

食物中的纖維、細(xì)胞和其它不能酵解的固體物質(zhì)在乙狀結(jié)腸成為固態(tài)餐后乙狀結(jié)腸收縮并推進(jìn)糞便入直腸通過腸壁內(nèi)下行神經(jīng)元的調(diào)節(jié)肛門內(nèi)括約肌反射性舒張，糞便進(jìn)入肛管與感覺靈敏的上段內(nèi)壁接觸感受到直腸擴(kuò)張和接觸糞便的復(fù)合感覺而產(chǎn)生便意，直腸的擴(kuò)張也能引起肛門外括約肌和恥骨肌收縮坐位或蹲位排便時(shí)，先將肛門括約肌前移，使肛門直腸角變直此時(shí)肛門外括約肌和恥骨直腸肌的張力性收縮受到抑制，同時(shí)采用呼氣后屏氣，增加腹內(nèi)壓將糞便推入肛管這個(gè)過程激發(fā)脊髓的排便反射，使直腸收縮并抑制肛門內(nèi)括約肌恢復(fù)正常的靜止張力，完成排便慢性便秘的診治指南慢性便秘的發(fā)病機(jī)制

慢性便秘的診治指南1.STC：

A、空腹及餐后結(jié)腸推進(jìn)腸電活動(dòng)下降，表現(xiàn)為頻率減慢，持續(xù)時(shí)間短大多數(shù)FC患者B、乙狀結(jié)腸順應(yīng)性降低，腸壁對(duì)腸內(nèi)最常見的表現(xiàn)是容物的最大耐受量明顯低于正常人結(jié)腸排空弛緩，C、由于腸內(nèi)容物通過緩慢，直腸充盈緩慢，造成原因?yàn)閷?dǎo)致直腸反應(yīng)性降低，甚至遲鈍結(jié)腸動(dòng)力降低D、腸內(nèi)容物在結(jié)腸過長滯留，水分過度吸收，糞便干結(jié)，加重了排便困難

E、結(jié)腸肌間神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)和結(jié)腸環(huán)肌的神經(jīng)支配亦存在異常，支配平滑肌的膽堿能

F、乙狀結(jié)腸壁內(nèi)血管活性肽和P物質(zhì)含量明顯降低，提示其傳輸障礙與此兩種神經(jīng)元功能障礙有關(guān)

G、結(jié)腸無力患者結(jié)腸Cajal細(xì)胞密度顯著下降，且乙狀結(jié)腸Cajal細(xì)胞減少臨床特點(diǎn)：排便次數(shù)少，缺乏便意或糞質(zhì)堅(jiān)硬。

臨床特點(diǎn)：排便

慢性便秘的診治指南2.OOC：橫紋肌功能不良

直腸平滑肌動(dòng)力障礙各種屬于“功能性出口梗阻”的異常直腸感覺功能損害都會(huì)造成排便困難包括肛門內(nèi)括約肌功能不良以及粘膜、直腸脫垂或腸套疊等中樞神經(jīng)和陰部神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)：排便不盡感、排便費(fèi)力、排便量少，常有肛門直腸下墜感慢性便秘的診治指南

FC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬II）需排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因及其它因素導(dǎo)致的便秘，并符合如下標(biāo)準(zhǔn)：在過去的12個(gè)月中，持續(xù)或累計(jì)至少12周有以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：①

1/4時(shí)間排便費(fèi)力②

1/4時(shí)間糞便呈團(tuán)塊狀或堅(jiān)硬③

＞1/4時(shí)間排便不盡感④

＞1/4時(shí)間肛門有阻塞感或排出困難⑤

＞1/4時(shí)間排便時(shí)需用物協(xié)助（支持盆底肌障礙）⑥

每周排便＜3次慢性便