慢性難愈性傷口的護(hù)理課件

慢性難愈行傷口的治療護(hù)理新進(jìn)展中風(fēng)科：郭化難慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡的整體治療及護(hù)理壓瘡的概況隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)傷機(jī)會(huì)增多，如：交通事故，工傷，燒傷，突發(fā)事件......發(fā)病率逐漸增多。有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%--8.8%，高達(dá)11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%-85%，且8%與死亡有關(guān)慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡的整體治療及護(hù)理人口的老齡化，據(jù)分析我國60歲以上人口近億，2007年統(tǒng)計(jì)已達(dá)到1.49億，占總?cè)丝诘?1%，到2050年全世界人口達(dá)90億（目前65億），看到老年人蜂擁而至，將是前所未有的現(xiàn)象，年住院患者，發(fā)生率為10%-25%一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理領(lǐng)域中的難題慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡的定義國際NPUAP-EPUAP（美國褥瘡協(xié)會(huì)）將壓瘡定義為：指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)。慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡的分期

1期：具有30min不消失的紅斑，但皮膚完整2期:損害累及表皮或達(dá)到真皮，潰瘍表淺，可表現(xiàn)為皮膚擦破，水泡或淺火山口狀改變3期：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪組織4期：深層組織的損害穿透皮下組織直至筋膜、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)慢性難愈性傷口的護(hù)理傳統(tǒng)的壓瘡分級方法I紅斑期:身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。慢性難愈性傷口的護(hù)理II水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。慢性難愈性傷口的護(hù)理III潰瘍期：淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良，還可發(fā)現(xiàn)周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚至骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀;如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡的特征

1、發(fā)生在骨隆突部位2、由于受壓引起、深淺不一3、疼痛不明顯4、通常存在壞死組織5、邊緣硬而干燥6、輪廓常呈圓形或火山口狀慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡的好發(fā)部位仰臥位:枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、內(nèi)髁和外髁、踝部俯臥位：面頰和耳、肩峰、乳房（女性）生殖器（男性）膝部，足趾慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡的影響因素

內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素:壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁、個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表的應(yīng)用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表慢性難愈性傷口的護(hù)理BradenScale評分表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)情況臥床不起局限于椅扶助行走活動(dòng)自如行動(dòng)能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限制營養(yǎng)嚴(yán)重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無慢性難愈性傷口的護(hù)理美國補(bǔ)充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損---深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織或焦痂已暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或IV期。足跟不固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除慢性難愈性傷口的護(hù)理整體治療積極的病因干預(yù)全面的營養(yǎng)支持有效的創(chuàng)面處理悉心的防護(hù)護(hù)理慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡創(chuàng)面修復(fù)的條件良好的全身和局部條件病因的調(diào)理（壓傷、血液循環(huán)障礙、糖尿病.......）全身良好的營養(yǎng)狀態(tài)傷口愈合的微環(huán)境（深與淺、大與?。┻m宜的溫度合適的氧濃度合適的酸度慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡創(chuàng)面修復(fù)的條件潮濕的環(huán)境祖國醫(yī)學(xué)多采用油性的敷料如：獾油1946年---尼龍薄膜（布爾）1962年---暴露傷口與保濕（溫特）1963年---聚乙烯薄膜（海曼）1985年---淺度傷口濕性環(huán)境利于生長（艾克斯?。┞噪y愈性傷口的護(hù)理創(chuàng)面的處理清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、濕或干凈敷料吸附壞死組織外科清創(chuàng)：直接去除壞死組織生物性清創(chuàng)：無菌蛆蟲清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)：化學(xué)藥物促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶性清創(chuàng)：半或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶壞死組織水化溶解修復(fù)外科手術(shù)：皮瓣移植、負(fù)壓吸引、自體富血小板凝膠等?？茡Q藥慢性難愈性傷口的護(hù)理創(chuàng)面修復(fù)的結(jié)局

創(chuàng)面----再生-----擴(kuò)增-----愈合淺傷：平衡-----失衡-----平衡深傷：平衡-----修復(fù)（即不完全性病理再生的過程）過度修復(fù)可導(dǎo)致瘢痕，抑制修復(fù)可導(dǎo)致慢性傷口。慢性難愈性傷口的護(hù)理分期局部表現(xiàn)治療措施方法黑期/壞死組織期創(chuàng)面基底覆蓋較多組織，多見黑色、干性或焦痂清處壞死組織外科清創(chuàng)，自溶性清創(chuàng)（水凝膠敷料，水膠體類敷料）、酶學(xué)清創(chuàng)（膠原酶、透明質(zhì)酸酶炎期/炎性反應(yīng)期創(chuàng)面基底壞死組織較少，炎性滲出物為主，創(chuàng)面基底組織明顯水腫，呈黃色“腐肉”狀，或有少量的陳舊性肉芽組織控制感染減少滲出水凝膠敷料，水膠體類敷料滲出量多者，用藻酸鹽類敷料、泡膜類敷料等調(diào)節(jié)創(chuàng)面滲液量局部感染重者，用抗菌型敷料（銀離子敷料）殘余壞死組織清創(chuàng)紅期/肉芽增生期創(chuàng)面基底新鮮紅潤，肉芽組織增生填充創(chuàng)面缺損，創(chuàng)緣上皮開始增殖爬行或形成“皮島”保護(hù)和促進(jìn)肉芽組織增生，快速填充缺損的創(chuàng)面水膠體敷料或脂質(zhì)水膠體敷料保持創(chuàng)面濕潤，利于肉芽組織生長，堿性成纖維細(xì)胞生長因子，手術(shù)植皮，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)粉期/上皮化期肉芽組織基本填滿創(chuàng)面基底，上皮增殖、爬行呈粉紅色保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面上皮化水膠體敷料表皮生長因子，手術(shù)植皮慢性難愈性傷口的護(hù)理"TIME"原則Tissuenonviable壞死組織清除壞死組織黑期和黃期主要是去除創(chuàng)面的壞死性負(fù)荷在充分自溶性清創(chuàng)及酶學(xué)清創(chuàng)下，輔以適度的外科清創(chuàng)Infectionorinflmmation感染和炎癥控制感染和炎性反應(yīng)黑期和黃期主要是去除創(chuàng)面的細(xì)菌性負(fù)荷，病理的細(xì)胞負(fù)荷?？咕头罅希ㄣy離子敷料）全身應(yīng)用敏感的抗生素Moisturebalance濕性平衡控制滲出液，保持濕性環(huán)境創(chuàng)面各期黑期：水凝膠敷料，充分軟化干性壞死組織。黃期：主要是吸收過多的創(chuàng)面滲液，促進(jìn)肉芽生長，藻酸鹽敷料、水膠體敷料以及抗菌型敷料紅期粉期：水膠體或負(fù)壓治療Epithelializatio/上皮化促進(jìn)創(chuàng)面愈合紅期和粉期堿性成纖維細(xì)胞生長因子和人表皮細(xì)胞生長因子及適宜的敷料促進(jìn)肉芽組織的增殖，皮瓣手術(shù)慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)

“對已經(jīng)壓紅的皮膚進(jìn)行局部的按摩”和“使用氣圈預(yù)防壓瘡”為預(yù)防壓瘡，任意抬高患者床頭危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行拿、捏、按摩、熱水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹風(fēng)機(jī)，頻繁過度清潔皮膚等操作忽視營養(yǎng)支持慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡預(yù)防新進(jìn)展間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵體位：抬高床頭不應(yīng)該超過30度預(yù)防壓瘡的工具營養(yǎng)補(bǔ)給注意皮膚的保護(hù)新型敷料的應(yīng)用有效的健康教育與指導(dǎo)慢性難愈性傷口的護(hù)理壓瘡管理方面的誤區(qū)及新進(jìn)展改變認(rèn)識誤區(qū)做到科學(xué)管理