重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理課件

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握：

ICU的感染控制；營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥；各種監(jiān)測(cè)的正常值、監(jiān)測(cè)方法及注意事項(xiàng)。2、ICU病人收治程序與對(duì)象；監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥，營(yíng)養(yǎng)制劑的組成，監(jiān)測(cè)技術(shù)的意義。3、ICU的概念；ICU的設(shè)置與管理要求；ICU病人的代謝特點(diǎn)；各種監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房的概念重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）又稱(chēng)為加強(qiáng)醫(yī)療病房，是利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備對(duì)急危重癥病人和大手術(shù)后的病人進(jìn)行連續(xù)的病情觀察，并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的診斷、治療及護(hù)理，是挽救病人生命的重要場(chǎng)地。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理概念危重病醫(yī)學(xué)理論先進(jìn)的儀器設(shè)備臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護(hù)器官功能維護(hù)內(nèi)環(huán)境提高存活率提高生存質(zhì)量重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensivecareunit,ICU）重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

一、ICU的設(shè)置二、ICU管理三、ICU感染控制重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

一、ICU的布局、設(shè)置

（一）ICU的布局

1.整體布局：面積40m2以上2.防污染要求

：

衛(wèi)生設(shè)備

通氣設(shè)備現(xiàn)代化T：20-22，濕度50%-60%隔離病房通道

3.輔助間的設(shè)置

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）ICU設(shè)置1、ICU模式（1）500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU（2）專(zhuān)科ICU一般是臨床科室設(shè)置的ICU，如心內(nèi)科ICU（CCU)、呼吸ICU(RCU)、外科ICU(SICU)、神經(jīng)科ICU(MICU)、新生兒ICU(NICU)等,為專(zhuān)科危重病人而設(shè)置。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）ICU設(shè)置2、床位設(shè)置（1）500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的2%-3%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)5-10%一個(gè)ICU8-12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對(duì)濕度50％-60％。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理位置：◆

以便利于病人轉(zhuǎn)運(yùn)、協(xié)作搶救和常規(guī)工作開(kāi)展為原則，一般綜合ICU設(shè)在與手術(shù)室、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、急診室接近為好。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理◆病房特點(diǎn)：1、宜于觀察：病房設(shè)計(jì)要盡量讓醫(yī)護(hù)人員能清楚觀察病房?jī)?nèi)每位患者的情況，護(hù)士站最好位于病房的中央，病房?jī)?nèi)一些難觀察到的部位，可以安裝錄像監(jiān)護(hù)儀。2、足夠的設(shè)施：每張床單位皆應(yīng)備有主要的基本設(shè)施，包括病床及床邊護(hù)理站；監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵；患者常用的物品及藥品；氧氣及吸痰設(shè)備；急救用物；洗手池。3、病房空間：每張床應(yīng)用20平米面積，病床間距應(yīng)在2M以上。4、病房規(guī)劃：中央護(hù)士站；病床；隔離病房；醫(yī)護(hù)值班室；其他非病床區(qū)；會(huì)議室；儀器室；儲(chǔ)物室；污物室等。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理中心ICU病房

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理◆人力配備1、ICU人員配備較多，醫(yī)生護(hù)士配備較其他病房床位比例顯高，一般應(yīng)設(shè)科主任1名，醫(yī)師與床位比1.5-2：1。2、ICU護(hù)士與床位比一般應(yīng)達(dá)到3-4：1。通常一名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)病人的護(hù)理工作，如果患者病情危重，治療復(fù)雜時(shí)，可2名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)患者人力配備的質(zhì)量管理

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理◆ICU人員的素質(zhì)

ICU是救治危重患者的場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員要有良好的醫(yī)德，高度的責(zé)任心與精湛的醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)。還要具備愛(ài)患者的觀念，細(xì)心、耐心、溫柔。必須要有奉獻(xiàn)精神，要訓(xùn)練有素，雷厲風(fēng)行，洞察力強(qiáng)。ICU的低年資護(hù)士建立基礎(chǔ)培訓(xùn)計(jì)劃，如臨床傳幫帶，內(nèi)部訓(xùn)練；給高年資護(hù)士建立進(jìn)修培訓(xùn)制度，進(jìn)行正規(guī)ICU專(zhuān)科護(hù)理訓(xùn)練。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3、ICU主要設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。X線(xiàn)機(jī)，超聲設(shè)備。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。急救設(shè)備：簡(jiǎn)易人工呼吸囊、氣管插管和氣管切開(kāi)設(shè)備、搶救車(chē)等。4、其他輔助設(shè)備重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理ICU儀器設(shè)備的管理確保設(shè)備的安全使用確保設(shè)備的隨時(shí)有效使用加強(qiáng)設(shè)備的保養(yǎng)和定期檢查“三定”制度

（定專(zhuān)人管理定點(diǎn)放置定期檢修）重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理心電圖機(jī)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理呼吸機(jī)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理除顫器重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理制氧機(jī)血氧飽和儀重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理ICU的收治對(duì)象嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克感染導(dǎo)致多器官功能衰竭外科手術(shù)前后的危重病人各種原因所致呼吸衰竭嚴(yán)重心律失常、急性心衰的病人各器官功能衰竭的危重病人理化因素導(dǎo)致的危重病人：中毒、觸電、溺水等器官移植術(shù)后病人重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)測(cè)分級(jí)一級(jí)監(jiān)測(cè)

指病情危重，多器官功能衰竭，支持治療機(jī)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目累計(jì)兩個(gè)器官及其以上者。二級(jí)監(jiān)測(cè)

病重，支持治療和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目累及1個(gè)器官者。三級(jí)監(jiān)測(cè)

指病重，保留無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，仍需在ICU內(nèi)觀察治療者。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理三、ICU的感染控制

ICU感染常見(jiàn)原因

1.易感人群密集。

2.介入性檢查和治療多。

3.抗生素應(yīng)用不合理。

4.儀器消毒和滅菌不徹底。

5.室內(nèi)環(huán)境污染與無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)格。

ICU感染的預(yù)防

1.ICU工作人員守則工作人員手細(xì)菌總數(shù)﹤5cuf/cm2

2.ICU感染的預(yù)防

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第二節(jié)ICU常用監(jiān)測(cè)技術(shù)一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)二、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)三、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)四、消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)六、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)七、體溫檢測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

（一）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理NIBP

Non-invasivemeasurementofBloodPressure在日常治療護(hù)理活動(dòng)中，常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動(dòng)態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)。IBP是一個(gè)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。今天，我們就來(lái)學(xué)習(xí)IBP相關(guān)的知識(shí)。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP的定義、原理及方法定義：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法。原理：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量動(dòng)脈血壓。方法：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動(dòng)脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過(guò)換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓了。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP適應(yīng)癥各類(lèi)危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺Ｐ枰獞?yīng)用血管活性藥物的患者。心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP的禁忌癥1、穿刺部位或其附近存在感染2、凝血功能障礙：對(duì)已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等4、手術(shù)操作涉及同一部位5、ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP測(cè)量（穿刺）部位橈動(dòng)脈：為首選途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈提高安全性，但成功率低。足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

5、肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理Allen試驗(yàn)檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開(kāi)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，0～6s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，7～14s屬可疑，≥15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過(guò)多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽(yáng)性”重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理Allen試驗(yàn)的改良方法血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測(cè)手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波動(dòng)曲線(xiàn)。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)，在松開(kāi)尺動(dòng)脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理解剖定位橈動(dòng)脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交界處，即搏動(dòng)最明顯處。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理操作步驟a、固定位置重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理b.消毒麻醉建議對(duì)于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1cm注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周浸潤(rùn)。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理C、定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸搏動(dòng)處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯遠(yuǎn)端0、5cm處。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理d、穿刺：穿透法見(jiàn)血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見(jiàn)血后放低角度置入套管。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理d、穿刺：淺入法見(jiàn)血后壓低角度，再進(jìn)1～2cm。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理e、置管

抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理f、連接

拔出針芯前壓迫血管原斷，松開(kāi)后見(jiàn)血暢流出則邊沖邊連接。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理g、固定

局部再次消毒后無(wú)菌敷貼貼覆，膠布固定。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測(cè)壓前要先調(diào)試監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線(xiàn)水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理完整的測(cè)壓裝置重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP護(hù)理要點(diǎn)1、動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開(kāi)或滲漏，并置于無(wú)菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP護(hù)理要點(diǎn)4、當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開(kāi)皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無(wú)氣泡.重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理IBP護(hù)理要點(diǎn)6、定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無(wú)腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過(guò)緊，以免發(fā)生肢端壞死）。

7、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。8、保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早拔除測(cè)壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察無(wú)滲血時(shí)，用無(wú)菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。

10、拔除的動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理并發(fā)癥1、出血、局部血腫2、導(dǎo)管滑脫3、局部感染4、導(dǎo)管堵塞5、動(dòng)脈栓塞、肢體壞死重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理出血、局部血腫預(yù)防：1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無(wú)效應(yīng)及時(shí)拔除留置針，減少出血。2、管道要保持連接緊密，無(wú)漏氣、漏液，定時(shí)檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理出血、局部血腫預(yù)防：3、護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能，凝血機(jī)制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管，對(duì)于低凝患者，應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反應(yīng)。4、對(duì)不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理出血、局部血腫處理：1、穿刺失敗，則按壓足夠時(shí)間2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理出血、局部血腫處理：3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對(duì)滲血嚴(yán)重的要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、對(duì)拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理導(dǎo)管滑脫預(yù)防：1、橈動(dòng)脈置管后須妥善固定肢體，尤其是交接班時(shí)一定要交代清楚，防止患者在全麻蘇醒前躁動(dòng)不安，對(duì)于神志不清者或躁動(dòng)不安的患者應(yīng)給予制動(dòng)。2、穿刺套管和連接管應(yīng)妥善固定，連接緊密，遇有躁動(dòng)/不配合、不能有效溝通的患者，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束穿刺部位肢體，約束帶應(yīng)盡量避開(kāi)置管位置，以防約束帶摩擦致管道滑出。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理導(dǎo)管滑脫預(yù)防：3、薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺進(jìn)針處須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時(shí)及時(shí)更換貼膜，更換時(shí)應(yīng)雙人協(xié)助進(jìn)行。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理導(dǎo)管滑脫處理：1、如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線(xiàn)松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)給予重新固定。2、導(dǎo)管不全滑脫，確定還在動(dòng)脈管內(nèi)，可繼續(xù)使用，否則拔除并按壓置管處15min以上，并加壓包扎30min。3、置管處若有血腫，嚴(yán)禁揉擦，將患肢抬高，觀察末梢循環(huán)。4、對(duì)仍有動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)要求的患者，則于另一肢體重新置管。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理局部感染預(yù)防：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，局部嚴(yán)格消毒。2、保證動(dòng)脈測(cè)壓管無(wú)菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無(wú)菌透明部位貼膜覆蓋，防止污染。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理局部感染預(yù)防：3、留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道，如有滲血要隨時(shí)更換敷料。4、盡量減少測(cè)壓管的置管時(shí)間，當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，盡早拔管，縮短置管時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理局部感染處理：1、密切觀察穿刺周?chē)つw情況，每日監(jiān)測(cè)體溫、血象變化，如有滲液、出血，立即更換貼膜。2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時(shí)，及時(shí)拔除動(dòng)脈留置針，用慶大霉素濕敷患處，每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長(zhǎng)濕敷時(shí)間。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理局部感染處理：3、局部有皮膚污染時(shí)應(yīng)更換測(cè)壓部位。4、懷疑導(dǎo)管感染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，合理使用抗生素。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理導(dǎo)管堵塞預(yù)防：1、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔，采血后沖洗管道要及時(shí)，三通連接要牢固，劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用。2、經(jīng)常檢查管道，勿打折、扭曲，保持管道通暢。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理導(dǎo)管堵塞預(yù)防:3、及時(shí)在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，用完后及時(shí)更換，每小時(shí)檢查1次管道是否通暢。4、密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的動(dòng)脈波形變化，波形異常時(shí)，檢查管道是否折疊、堵塞，有無(wú)氣泡，沖洗管道并調(diào)零后仍無(wú)改善，應(yīng)通知醫(yī)生。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理導(dǎo)管堵塞處理：1、測(cè)壓管腔堵塞時(shí)，及時(shí)查找原因，是否折疊、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素鹽水試沖洗，邊沖邊回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔除套管。2、發(fā)現(xiàn)有回血可快速?zèng)_洗管道，但如發(fā)現(xiàn)有血栓形成則禁止沖洗，應(yīng)及時(shí)拔管沖洗。3、通過(guò)動(dòng)脈測(cè)壓裝置進(jìn)行采血時(shí)，及時(shí)沖管，沖洗速度亦不可過(guò)快。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理動(dòng)脈栓塞、肢體壞死預(yù)防：3、測(cè)壓管道用肝素鹽水沖洗，測(cè)壓完成后，應(yīng)及時(shí)滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血。4、觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，若發(fā)生液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無(wú)改善，應(yīng)通知醫(yī)生。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理動(dòng)脈栓塞、肢體壞死

處理：1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無(wú)凝血塊，則可繼續(xù)保留導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞。2、對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理動(dòng)脈栓塞、肢體壞死

處理：3、拔管后局部加壓包扎，包扎時(shí)應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運(yùn)不良，提示包扎過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)給予放松，如患者有凝血功能異常時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素液劑量和濃度。4、及時(shí)了解患肢腫脹的原因，如是靜脈回流受阻應(yīng)抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓勵(lì)放置于功能位置，如肢體腫脹無(wú)原因解釋時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生盡早拔管，嚴(yán)密觀察肢體循環(huán)，防止動(dòng)脈血栓形成。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（一）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義動(dòng)脈血壓正常值：收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90mmHg脈壓差30-40mmHg平均動(dòng)脈壓60-100mmHg重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（一）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

（二）心電監(jiān)測(cè)

目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和確診心律失常。意義：①指導(dǎo)臨床抗心律失常治療。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死。③監(jiān)測(cè)和處理電解質(zhì)紊亂④協(xié)助臨床相關(guān)研究工作⑤手術(shù)監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（三）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)：重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

（三）、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）能迅速進(jìn)行各種血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。其中，在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力為肺動(dòng)脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小動(dòng)脈嵌入部位所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈嵌壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛細(xì)血管嵌入壓（pulmonarycapillary

wedgepressure,PCWP）。這些都是反映左心前負(fù)荷、右心后負(fù)荷的重要指標(biāo)。PAP的正常值為：15~20/6~12（9~17）mmHg，PCWP為：5~12mmHg。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（三）、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

適應(yīng)癥：1、ARDS患者的診治、療效及預(yù)后的判斷；2、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測(cè)；3、指導(dǎo)休克的擴(kuò)容治療；4、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血管活性藥治療的效果；5、AMI時(shí)的監(jiān)測(cè)；6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理監(jiān)測(cè)方法

1器材與儀器：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管及穿刺用具。監(jiān)測(cè)儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測(cè)、CO監(jiān)測(cè)等）。

2穿刺與置管：1途徑：與CVP相同。2置管：漂浮導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從外周沿腔靜脈進(jìn)入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。

（三）、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（三）、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的防治主要有：心律失常；氣囊破裂；肺動(dòng)脈撕裂和出血；感染；肺栓塞；導(dǎo)管打結(jié)等。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

（三）、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)PAWP正常值：6~12mmHg意義：①估計(jì)左右心房功能。②指導(dǎo)治療。③選擇最佳的PEEP。注意事項(xiàng)并發(fā)癥及防治重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

（四）、心排出量監(jiān)測(cè)

心排血量（cardiacoutput,CO）是指心室每分鐘排出的總血量，正常時(shí)左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，主要受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素影響。此外，通過(guò)CO可以計(jì)算出多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（四）、心排出量監(jiān)測(cè)1

CO=SV×HR；正常值：4~8L/min

2

心臟指數(shù)(cardiacindex)CI=CO/BSA；正常值2.8~4.2L/min/m2

3

每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR·1000；正常值：50~110ml/beat

4

每搏指數(shù)(strokeindex)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m2

5

每搏功（strokework）SW=(MAP–PCWP)×SV×0.136；正常值：119g·m

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理CO測(cè)定方法

1溫度稀釋法：通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的流動(dòng)而被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐漸升高到與血液一致。這一溫度稀釋過(guò)程由導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)，經(jīng)監(jiān)測(cè)儀記錄可得到溫度-時(shí)間稀釋曲線(xiàn)，然后計(jì)算并顯示結(jié)果。

2連續(xù)測(cè)定法（continuouscardiacoutput,CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz導(dǎo)管右心段有自動(dòng)加溫系統(tǒng)，間斷性使血溫升高。

3心阻抗血流圖(impedancecardiogram,ICG)：無(wú)創(chuàng)。

4多普勒測(cè)定法：重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)

（一）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率：10~18次/分R:P=1:4~5呼吸幅度呼吸節(jié)律聲音呼吸困難重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）肺通氣功能監(jiān)測(cè)潮氣量(VT)-正值：補(bǔ)吸氣量（IRV)與補(bǔ)呼氣量（ERV）殘氣量（RC）與功能殘氣量（FRC)肺活量(VC)與功能肺活量（FVC)分鐘通氣量（MV）分鐘肺泡通氣量(VA)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）肺通氣功能監(jiān)測(cè)1、潮氣量(VT)正常值:8-12ml/kg2、補(bǔ)吸氣量（IRV）與補(bǔ)呼吸量（ERV）IRV：男2100ml，女1400ml；ERV：男900ml，女560ml3、殘氣量（RV）與功能殘氣量（FRC)RV:20%-25%，F(xiàn)RC：40ml/kg4、肺活量（VC）與用力肺活量（FVC）65-75ml/kg5、分鐘通氣量（MV）MV=VT*RR,正常值：6-9L/min6、分鐘肺泡通氣量（VA）

-

VA=(VT-VD)*RR,正常值：4.2L/min重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（三）肺換氣功能監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度（SpO2）96%-100%呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）通氣與血流比例（V/Q）0.8（四）機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）96%-100%是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線(xiàn)測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。正常值96-100%。

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理三、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2

:12～13.3kPa(90-100mmHg)SaO2(SAT):正常值96-100%CaO2):正常值16-20ml/dlA-aDO2PaCO2:4.7～6kPa(35-45mmHg)T-CO2:28-35mmol/L，酸中毒＜14mmol/L，堿中毒＞32mmol/LpH:7.35～7.45實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～28mmol/LAB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（四）消化系統(tǒng)檢測(cè)1、胃粘膜PH值監(jiān)測(cè)正常值：7.35-7.45意義：判斷“隱性代償性休克”；預(yù)警膿毒血癥、MODS，指導(dǎo)治療；評(píng)價(jià)療效、預(yù)測(cè)預(yù)后。2、肝功能監(jiān)測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)凝血因子：DIC時(shí)有臨床診斷意義。重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)意識(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)腦血流檢測(cè)腦氧及腦代謝監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（一）意識(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)分類(lèi)方法1、清醒