成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防PDCA

一適用范圍本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的基本要求及措施。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，其他機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2021-02-01發(fā)布

2021-05-01實(shí)施二跌倒定義跌倒/fall：住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。三基本要求應(yīng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動(dòng)區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等。三基本要求在判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。應(yīng)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施。應(yīng)對(duì)患者和/或照護(hù)者進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵(lì)主動(dòng)參與預(yù)防措施的制訂與實(shí)施。五風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（有區(qū)別）可按表Ⅰ臨床判定法，判定為跌倒低風(fēng)驗(yàn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者不符合表1中任何條目時(shí)，宜使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)總分判定為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)、跌倒中風(fēng)險(xiǎn)、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者情況跌倒低風(fēng)險(xiǎn)昏迷或完全癱瘓跌倒中風(fēng)險(xiǎn)存在以下情況之一∶——過去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史;——使用2種及以上高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物跌倒高風(fēng)險(xiǎn)存在以下情況之一∶——年齡≥80歲;——住院前6個(gè)月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷;——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等;——6h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物五Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（MorseFallScale）項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值跌倒史無0有25超過一個(gè)疾病診斷無0有15使用助行器具沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護(hù)士幫助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30靜脈輸液否0是20步態(tài)正常/臥床休息/輪椅0虛弱10受損20精神狀態(tài)正確評(píng)估自我能力0高估/忘記限制15注：<25分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)，25~45分為跌倒中風(fēng)險(xiǎn)，>45分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)五風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)（有區(qū)別）在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者出院前，應(yīng)再次評(píng)估。六預(yù)防措施跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)。應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。宜減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練改善步態(tài)不穩(wěn)。使用帶輪子的床、輪椅等器具時(shí)，靜態(tài)時(shí)應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)使用安全帶或護(hù)欄。

高危防跌標(biāo)識(shí)六預(yù)防措施跌倒中風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)執(zhí)行跌倒低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。應(yīng)執(zhí)行WS/T431—2013規(guī)定，確定患者需要照護(hù)的程度，按實(shí)施要求提供護(hù)理。告知患者離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有他人陪同。WS/T431—2013護(hù)理分級(jí)六預(yù)防措施跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。應(yīng)有專人24h看護(hù)，保持患者在照護(hù)者的視線范圍內(nèi)。應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況。1.高危跌倒患者的監(jiān)控及管理4.1.Morse評(píng)分＞45分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，每班床頭交接并記錄。4.2責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、落實(shí)預(yù)防措施并記錄。4.3監(jiān)控指導(dǎo)4.3.1責(zé)任組長：每日評(píng)估監(jiān)控并記錄一次分管的患者是否存在發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)控宣教、保護(hù)用具、交接班、環(huán)境安全等情況。4.3.2護(hù)士長：每天參與交接班，監(jiān)控及指導(dǎo)措施落實(shí)情況，對(duì)Morse評(píng)分＞45分的患者每周記錄一次監(jiān)控預(yù)防措施落實(shí)情況。七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施頭暈、眩暈視力障礙肌力、平衡及步態(tài)異常體位性低血壓大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）認(rèn)知功能受損七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施頭暈、眩暈應(yīng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護(hù)者。可鼓勵(lì)患者記錄頭暈、眩暈病史日記。應(yīng)評(píng)估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法。簽署《特殊病人告知書》七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施頭暈、眩暈應(yīng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時(shí)及時(shí)蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。宜鼓勵(lì)患者和/或照護(hù)者參加由康復(fù)醫(yī)師實(shí)施的前庭療法。七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施視力障礙如有不同用途的兩副以上眼鏡，應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)簽。應(yīng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者使用單光眼鏡。護(hù)理偏盲患者時(shí)，宜站在盲側(cè)，并通過聲音等增強(qiáng)患者對(duì)空間、位置的感知。發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施肌力、平衡及步態(tài)異常應(yīng)觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。宜鼓勵(lì)患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計(jì)劃，并督促實(shí)施。應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護(hù)性器具。對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護(hù)器。七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施體位性低血壓應(yīng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動(dòng)作及彎腰程度。應(yīng)指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時(shí)，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。應(yīng)指導(dǎo)患者睡眠時(shí)抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。應(yīng)指導(dǎo)患者淋浴時(shí)水溫以37℃～40℃為宜。宜對(duì)患者有計(jì)劃進(jìn)行有氧耐力訓(xùn)練，站立時(shí)可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負(fù)重訓(xùn)練。宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。應(yīng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救。七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設(shè)施。應(yīng)觀察、識(shí)別患者大/小便失禁的原因。可對(duì)患者進(jìn)行大小便自控能力訓(xùn)練。宜制定如廁計(jì)劃，對(duì)頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護(hù)理褲、護(hù)理床等。七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物應(yīng)識(shí)別并明確告知患者和/或照護(hù)者可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物。指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，在藥效期內(nèi)宜限制活動(dòng)。應(yīng)與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物。

七針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施認(rèn)知功能受損宜根據(jù)康復(fù)醫(yī)師評(píng)定的認(rèn)知功能受損情況提供幫助。當(dāng)患者出現(xiàn)精神與行為癥狀時(shí)，應(yīng)移除周圍可能造成傷害的物品。對(duì)產(chǎn)生幻覺并出現(xiàn)游走或夜間異常行為的患者，夜間可反鎖門窗或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性約束。八本文件相關(guān)內(nèi)容本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分∶標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口。本文件起草單位∶江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、北京協(xié)和醫(yī)院、中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)、中日友好醫(yī)院、華中科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、四川省人民醫(yī)