ICU 護(hù)理查房(厚醫(yī)黃慶萍)

香港護(hù)理業(yè)務(wù)查房模式匯報(bào)

主講：黃慶萍單位：東莞市厚街醫(yī)院ICU香港護(hù)理業(yè)務(wù)查房的類別醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房；護(hù)士長、護(hù)理組長查房；個(gè)案護(hù)理查房；護(hù)理教學(xué)查房；教學(xué)內(nèi)容香港護(hù)理業(yè)務(wù)查房類別；香港護(hù)理業(yè)務(wù)查房模式；香港護(hù)理業(yè)務(wù)查房具體實(shí)施；醫(yī)護(hù)查房完善醫(yī)、護(hù)、患三者間的溝通；共同解決病人當(dāng)前存在的問題；每天進(jìn)行3次。醫(yī)護(hù)查房目的護(hù)士長、護(hù)理組長查房是對新入、危重病人的現(xiàn)存護(hù)理問題、措施、護(hù)理效果、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的護(hù)理查房，目的是檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，及修正指導(dǎo)護(hù)理措施。護(hù)士長、護(hù)理組長查房目的：（1）、評價(jià)當(dāng)值護(hù)士的工作質(zhì)量；（2）、上級護(hù)士對下級護(hù)士的指導(dǎo)作用；（3）、督促各項(xiàng)治療、護(hù)理的落實(shí)；（4）、高危環(huán)節(jié)前的質(zhì)量控制；護(hù)士長、護(hù)理組長查房做法：每班進(jìn)行3－4次短暫的查房。具體實(shí)施：A班為例：查房時(shí)間：（1）、早醫(yī)護(hù)查房后；

（2）、中進(jìn)餐前；

（3）、交班前；護(hù)士長、護(hù)理組長查房具體實(shí)施內(nèi)容：圍繞以病人為中心，關(guān)注病人的整體情況；強(qiáng)化上級護(hù)士對下級護(hù)士的指導(dǎo)作用；主要體現(xiàn)在指導(dǎo)護(hù)士開展各項(xiàng)技術(shù)、如何整體、全面管理病人；當(dāng)前病人存在問題提出更好的護(hù)理措施；時(shí)間可根據(jù)實(shí)際情況而定，可長可短。個(gè)案護(hù)理查房是針對疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。目的是指導(dǎo)解決修正病人的護(hù)理方案，護(hù)理措施。護(hù)理教學(xué)查房根據(jù)教學(xué)大綱的要求，選擇?？萍膊〉牡湫筒±淖o(hù)理方案進(jìn)行的查房。目的是了解病人的護(hù)理質(zhì)量，了解指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序的能力，責(zé)護(hù)帶教的質(zhì)量，復(fù)習(xí)疾病的相關(guān)知識。

香港護(hù)理業(yè)務(wù)查房

均采用同一模式：運(yùn)用羅伊適應(yīng)模式（Royadaptationmodel，RAM）參加的人員：根據(jù)當(dāng)日具體情況而定，參加人員均為在班人員，且數(shù)量控制較少；查房時(shí)間掌握：查房時(shí)間可長可短，由具體情況而定，隨機(jī)掌握。羅伊適應(yīng)模式

（Royadaptationmodel，RAM）由CallistaRoy創(chuàng)造.她生于14Oct.,1939.RAM大概在1964–1968年間,當(dāng)CallistaRoy在修研其碩士課程期間開始創(chuàng)作。ProfessorDorothyE.Johnson指導(dǎo)

CallistaRoy在1970年發(fā)展成這護(hù)理模式。羅伊適應(yīng)模式

（Royadaptationmodel，RAM）

羅依適應(yīng)模式RoyAdaptationModel(RAM)是一個(gè)有邏輯及有系統(tǒng)之護(hù)理理論。它認(rèn)為每一個(gè)接受護(hù)理之病者皆是一個(gè)生理、心理、社會性之適應(yīng)系統(tǒng)。RAM提供了一個(gè)獨(dú)特之概念框架以引導(dǎo)護(hù)士在臨床進(jìn)行評估、問題確定、目標(biāo)建立、計(jì)劃、干預(yù)及評價(jià)其所施行之護(hù)理。羅伊適應(yīng)模式

（Royadaptationmodel，RAM）ICU病者一般都患有嚴(yán)重生理功能失調(diào)及面對著很多焦慮；而在ICU應(yīng)用RAM可以引導(dǎo)護(hù)士去確定其病者之問題及給予全面之全人護(hù)理

。

在香港及世界各地，很多ICU都采用RAM在臨床上引導(dǎo)護(hù)士施行護(hù)理工作。ICU業(yè)務(wù)性查房ICU業(yè)務(wù)性查房的目的（1）增進(jìn)護(hù)士作報(bào)告的能力（2）操練其體檢技術(shù)（3）緞練其對臨床參數(shù)的分析能力（4）引導(dǎo)護(hù)士找出患者的生理及心理問題（5）引導(dǎo)護(hù)士建立護(hù)理計(jì)劃（6）讓護(hù)士建立自信（7）提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力1)報(bào)告患者情況a)患者病史b)收住ICU原因c)在ICU治療進(jìn)展d)最新更改醫(yī)囑病人資料鐘先生，50歲，工人,有COPD病史。最近因?yàn)榉尾扛腥驹?，三天前被送到本院的?nèi)科病房接受治療.他的主訴包括:出現(xiàn)數(shù)天的發(fā)燒(>38℃)、發(fā)冷、肌肉疼痛及輕微氣喘。他到急診科看病，CXR顯示他的肺底出現(xiàn)浸潤。他被懷疑是肺部感染，于是便被送往內(nèi)科病房接受治療。在內(nèi)科病房內(nèi)，給予糾正缺氧及抗感染處理。昨天鐘先生在內(nèi)科病房出現(xiàn)嚴(yán)重氣促及嚴(yán)重血缺氧。鐘先生被診斷為急性呼吸衰竭ARDS。于是，鐘先生被插了氣管插管后被送入ICU接受機(jī)械通氣及作進(jìn)一步治療.進(jìn)入ICU時(shí),鐘先生的情況是:BP:80/50Pulse:120/minECG:SinusTachycardiaABG:pH7.15,PaO26.8Kpa,PaCO26.5kpa鐘先生接受的治療包括:繼續(xù)呼吸機(jī)APRVmodeFiO20.6IVfluid:NSNor-adrenalineinfusionDobutamineinfusionAntibioticsDVTprophylaxisUlcerprophylaxis醫(yī)生今天早上查房,醫(yī)囑是:患者情況沒改變，繼續(xù)一切治療.2)基本觀察先觀察病者之ABC:呼吸型狀態(tài),e.g.onIPPV氧氣需求,e.g.60%氧合狀態(tài),e.g.SpO296%心血管狀態(tài),e.g.BP100/70,P80bpm,S.R.強(qiáng)心藥狀態(tài),onadrenaline.3)施行“由頭至腳趾式”體格檢查頭部檢查清醒程度拍肩膀叫名字檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)頭部頭部檢查眼耳口鼻的清潔頭部檢查鼻胃管記號是否正確檢查鼻胃管是否固定好頭部檢查ETT記號是否正確檢查ETT是否固定好頭部檢查頭后枕部有否壓瘡(特別是腦外科之病者).頭部檢查ICP及頭部之引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通頸部檢查有否腫脹或瘀傷頸部檢查氣管有否移位頸部檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有否滲血或感染胸部檢查胸部有否觸覺性震動胸部用聽診器去聽肺音心音(+/-)檢查深靜脈導(dǎo)管(如有)確保固定好觀察有否滲血或感染胸部檢查胸部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通腹部檢查有否腸音腹部觸診以確定腹部是否膨漲、變實(shí)或觸痛。檢查腹部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通腹部會陰檢查會陰衛(wèi)生情況皮膚損傷、壓瘡有否失禁會陰檢查股部導(dǎo)管(如有)確保有否固定好觀察有否滲血或感染上肢檢查皮膚溫度、灌流檢查有否傷口、水腫上肢檢查靜脈導(dǎo)管確保有否固定好觀察有否滲血或感染下肢檢查皮膚溫度灌流檢查有否傷口、水腫下肢檢查雙腿有否深靜脈栓塞下肢檢查靜脈導(dǎo)管確保有否固定好觀察有否滲血或感染背部檢查背部有否傷口有否壓瘡4)分析臨床參數(shù)a)心電圖b)化驗(yàn)報(bào)告c)CXR胸片a)心電圖

b)化驗(yàn)報(bào)告

c)CXR胸片4)

總

結(jié)

患

者

問

題1)氧合1.1心血管系統(tǒng)功能■血壓：

mmHg□正?！醯脱獕骸醺哐獕骸鲂穆剩?/p>

次/分□正常□心動過緩□心動過速■心電圖：□正?！跣穆墒С！鲂难芩幬锏膽?yīng)用：□無□有■心血管的其它支持：□無□起搏器□主動脈球囊反搏■體溫：

℃□正?！醢l(fā)熱□體溫過低1)氧合1.2呼吸功能■氧分壓/經(jīng)皮血氧飽和度下降：□否□是■二氧化碳分壓/呼氣末二氧化碳升高：□否□是■呼吸功能不全（>35次/分)：□無□有□機(jī)械通氣■呼吸支持：□自主呼吸□鼻導(dǎo)管吸氧□面罩吸氧□BiPAP機(jī)□呼吸機(jī)2)神經(jīng)功能■意識水平下降：□無□有伴GCS

分或RASS

分■瞳孔大小及對光反應(yīng)有改變：□無□有■顱內(nèi)壓升高：□無□有□不適用■抽搐：□無□有3)液體及電解質(zhì)■液體過多/不足：□無□有

□不適用■電解質(zhì)失衡：□無□有

□不適用■動脈血?dú)鈖H值改變：□無□有

□不適用■尿素氮/肌酐升高：□無□有

□不適用4)營養(yǎng)■營養(yǎng)不良狀態(tài)：□無□有

□不適用5)排泄■胃腸功能：□便秘□腹瀉■泌尿功能：□少尿□多尿6)運(yùn)動與休息6.1身體活動障礙：□無□有6.2深靜脈血栓：□無□高危□有6.3休息不足/失眠：□無□有□不適用7)感知7.1疼痛：□無□有7.2溝通問題：□無□有8)保護(hù)8.1皮膚保護(hù)：□受壓 □傷口□引流8.2免疫保護(hù)感染的癥狀：□無□有9)內(nèi)分泌功能■血糖：□正?！醍惓！鲆葝u素的應(yīng)用：□無□有10)心理-社會-情感方面□因病人意識不清/應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜；或病人病情非常不穩(wěn)定，評估未能進(jìn)行□病人有以下問題：10.1焦慮：□無□有10.2家人需要醫(yī)務(wù)工作者援助：□否□是10.3需要家人/牧師的支持：□否□是5)

患

者

問

題

確

認(rèn)6)

列

出

護(hù)

理

重

點(diǎn)7)護(hù)理效果評價(jià)常采用A/P連班進(jìn)行對病人整體評估－制訂方案－評價(jià)效果；在個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房中更能體現(xiàn)出因查房而為病人、查房者所帶來的收益。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的意義護(hù)理業(yè)務(wù)查房，是臨床各項(xiàng)護(hù)理活動中，最有