腦出血護理知識含內(nèi)容兩篇

腦出血教學查房XXXxx年xx月掌握腦出血疾病的康復知識壹護理診斷及措施叁腦出血疾病知識貳目錄腦出血疾病知識PART01腦出血腦出血指原發(fā)性外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管得20%左右，約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦，多在情緒激動，勞動或者活動時發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生，寒冷季節(jié)多發(fā)。聚劃算腦出血的病因及誘因病因：1、高血壓并發(fā)細小動脈硬2、顱內(nèi)動脈瘤3、腦動脈畸形4、其他誘因：1、血壓波動2、脾氣急躁或情緒緊張3、不良嗜好4、過分疲勞5、換季腦出血發(fā)病機制微動脈瘤破裂脂肪玻璃樣變或纖維壞死腦動脈粥樣硬化腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱腦出血臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70%（以橋核出血最多見）。因橋核丘腦出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害為突出表現(xiàn)，又稱內(nèi)囊部出血，典型表現(xiàn)為口眼歪斜，偏癱，半身感覺障礙腦室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒40℃以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油樣便）橋腦出血：一開始就呈深昏迷，橋腦為生命中樞所在，5ml以內(nèi)的出血就引起嚴重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。小腦出血：以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志不清，不久即進入昏迷，小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。各部位出血區(qū)別部位昏迷瞳孔眼球運動運動感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常偏病側(cè)主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小，光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜偏身感覺障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正常或偏病側(cè)輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小，光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無病人病史介紹PART02患者xx，x性，xx歲，農(nóng)民，xx人，因“急起言語不清，左側(cè)肢體無力1天”于xx-xx-xx入院，現(xiàn)病史:1天前，患者在活動中突然出現(xiàn)言語含糊不清，口角偏斜，左側(cè)口角低，流口水，左側(cè)肢體活動不能，煩躁不安。家人送至本院急診室就診，查頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血5ml，經(jīng)予以止血等治療，患者病情尚穩(wěn)定。為進一步診治，收住院。病前患者無皮膚黏膜出血，未應(yīng)用抗凝、溶栓等藥物。由急診帶入導尿管一根，管道在位通暢。既往史:無明確高血壓、冠心病病史。無血液病病史，無肝炎、結(jié)核、麻疹病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物食物過敏史入院查體T:37.3℃P:78次/分R:18次/分BP:右160/100mmHg左160/100mmHg?？茩z查：患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mmm,對光反射靈敏，左鼻唇溝淺，左口角低，伸舌左偏，巴氏征陽性，左側(cè)肌張力1級，肌力0級，飲水嗆咳，格拉斯評分10分，深靜脈評分16分，跌倒墜床評分8分，壓瘡評分10分，誤吸評分5分，導管滑脫12分。案例（入院當日）輔助檢查CT提示：右丘腦出血，老年腦，雙肺多發(fā)囊狀透亮影?；瀳蟾妫喊准毎?.69×10-9/L↑、中性細胞比例：85.41%↑鉀：3.04mmol/L↓入院當日護理問題：1.有再出血的危險2.電解質(zhì)紊亂--與禁食和脫水機應(yīng)用有關(guān)3.生命體征的改變--與腦出血有關(guān)4.有導管滑脫的危險--與患者煩躁不安有關(guān)入院當天護理措施:1、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)、注意觀察有無嘔吐物及嘔吐物的性質(zhì)，內(nèi)容物量，絕對臥床休息，避免情緒激動、減少不必要搬動，防止頭部劇烈晃動、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、脫水降顱壓藥物。2、正常記錄24小時出入量，及時監(jiān)測體液變化，及時采集血標本，及時補充水和電解質(zhì)、及時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化、給病人應(yīng)用脫水利尿劑時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少、或腎功能不全時。遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀10mltid。3、給予物理降溫，囑其多飲水、及時更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物。4、床頭懸掛警示牌、妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注明標識、患者躁動時，應(yīng)有專人看護或應(yīng)用約束帶、告知患者或其家屬管道滑脫的危險性，使其充分了解并配合、班班床頭交接，并做好記錄，及時巡視。入院第三天病情進展：患者神志清楚，左側(cè)肌力為1級，格拉斯評分13分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗4級，深靜脈評分16分，跌倒墜床5分，壓瘡評分13分，導管滑脫評分6分，誤吸評分4分，T38°CP:90次/分R:20次/分BP:140/100mmhg護理問題：1.自理能力缺陷--與急性期絕對臥床有關(guān)2.有深靜脈栓塞的危險--與長期臥床有關(guān)3.有壓瘡的風險--與長期臥床有關(guān)4.體溫升高--與肺部感染有關(guān)5.有便秘的危險--與長期臥床有關(guān)護理措施：1、評估病人自理缺陷程度，協(xié)助洗漱、遞送便器，每1-2小時翻身拍背一次，協(xié)助進餐，保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位。2、抬高下肢20°，鼓勵患者自主運動，避免在下肢進行靜脈穿刺，鼓勵患者多飲水，使用彈力襪，抗血栓襪。3、懸掛標志牌，氣墊床全身減壓，翻身拍背1-2h/次，保持床單元干燥整潔，及時清理渣屑，增加營養(yǎng)。4、給予物理降溫，囑其多飲水、及時更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物。5、給予多飲水、食粗纖維蔬菜、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動、必要時遵醫(yī)囑用藥。

入院第七天病情進展：患者神志清楚，左側(cè)肌力為2級，格拉斯評分15分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗3級。護理問題：1.肢體障礙2.語言功能障礙睜眼反應(yīng)（E)評分語言反應(yīng)（V）評分運動反應(yīng)（M）評分自動睜眼4回答正確5正確執(zhí)行命令6呼喚睜眼3對答混亂4刺激定位5刺痛睜眼2答非所問3逃避刺痛4無反應(yīng)1含糊不清的聲音2刺痛屈曲去皮質(zhì)強直3無反應(yīng)1刺痛伸展去大腦強直2無反應(yīng)1格拉斯哥評分肌力分為6級0級完全癱瘓,不能左任何運動

1級可見肌肉輕微收縮,但不能移動

2級肢體能在床上平行移動,但不能抬起床面

3級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面

4級肢體能做對抗外界阻力的運動

5級肌力正常，運動自如。肌張力評定案例分級肌張力標準0軟癱被活動肢體無反應(yīng)1低張力被活動肢體反應(yīng)減弱2正常被活動肢體反應(yīng)正常3輕、中度增高被活動肢體有阻力4中度增高被活動肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)在未服用降壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓，高血壓分為3級：

1級高血壓:收縮壓140～159mmHg

或

舒張壓90～99mmHg

2級高血壓:收縮壓

160～179mmHg

或

舒張壓100～109mmHg

3級高血壓:收縮壓

≥180mmHg

或舒張≥110mmHg

此病人為三級高血壓高血壓分級高血壓危險分級案例低危組：男性年齡<55歲，女性年齡<65歲，高血壓1級，無其他危險因素或僅有1-2各危險因素者屬低危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險＜15%。中危組：高血壓2級或1-2級，同時有1-2個危險因素者屬中危組，此時是否應(yīng)給予藥物治療，開始藥物前應(yīng)進行多長時間的觀察，需要縝密的判斷。10年隨訪中發(fā)送心血管事件的危險約為15%-20%。高危組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素，兼患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓水平屬3級，但無其他危險因素屬高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為20%-30%。極高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼有患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓1-3級并有臨床相關(guān)疾病（已有心血管疾病或腎臟疾?。┱邔贅O高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為≥30%。應(yīng)迅速開始最積極的治療。洼田飲水實驗（案例）患者坐下，喝下30ml溫開水（先讓患者單次喝下2-3次茶匙，如無問題再讓患者喝30ml水），觀察所需時間和嗆咳情況。（必要時在醫(yī)生的指導下進行）

1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下

2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級（中）：能一次咽下，但有嗆咳

4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳

5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下

時間：正常：5秒之內(nèi)完成

可疑：超過5秒完成護理問題及診斷PART03P1.腦疝形成的危險--與腦出血有關(guān)目標：病人的顱內(nèi)壓得到及時的控制措施：1、向病人及家屬解釋腦疝形成的原因及臨床表現(xiàn)2、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化3、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)4、注意觀察有無嘔吐物及嘔吐物的性質(zhì)，內(nèi)容物量5、絕對臥床休息，避免情緒激動6、減少不必要搬動，防止頭部劇烈晃動7、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、脫水降顱壓藥物評價：P2.生命體征改變:體溫過高--與腦部吸收熱肺部炎癥有關(guān)目標：患者體溫控制在正常范圍內(nèi)措施：1、遵醫(yī)囑用藥2、給予物理降溫，囑其多飲水3、及時更換潮濕的衣物及床單4、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物評價：患者體溫得到控制，較前降低P3.電解質(zhì)紊亂--與應(yīng)用脫水劑有關(guān)目標：病人電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，無尿少水腫不適表現(xiàn)措施：1、正常記錄24小時出入量，及時監(jiān)測體液變化，及時補充水和電解質(zhì)2、及時采集血標本，測電解質(zhì)3、密切觀察病情變化，及時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。神志的變化。4、給病人應(yīng)用脫水利尿劑時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少、或腎功能不全時。評價：患者住院期間電解質(zhì)紊亂得到控制，血鉀恢復正常范圍P4.有皮膚完整性受損的危險--與肢體障礙、長期臥床有關(guān)目標：患者住院期間無壓瘡發(fā)生措施：1、每2小時翻身拍背一次2、氣墊床減壓3、保持床單元干燥整潔，及時清理渣屑4、增加營養(yǎng)評估:病人得到良好護理，無壓瘡發(fā)生P5：有管道滑脫的危險--與患者煩躁不安有關(guān)目標：各管道在位通暢措施：1.床頭懸掛警示牌妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注明標識患者躁動時，應(yīng)有專人看護或應(yīng)用約束帶告知患者或其家屬管道滑脫的危險性，使其充分了解并配合班班床頭交接，并做好記錄，及時巡視評價：患者住院期間無導管滑脫P6.有墜床的危險--與意識障礙有關(guān)目標：患者住院期間無跌倒墜床發(fā)生措施：1.加用床檔，加強巡視2.固定床椅設(shè)施3.將物品放置易取處4.床頭懸掛“防跌倒墜床”警示牌，嚴格交接5.煩躁者給予約束帶約束6.健康宣教，留陪人評價：患者住院期間無跌倒墜床發(fā)生P7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量--與吞咽困難、不能正常進食有關(guān)目標：病人維持最佳的營養(yǎng)狀況，攝入足夠的能量措施：1、飲食護理：給予半流質(zhì)飲食，少食多餐2、給予留置鼻飼管3、必要時靜脈輸入高營養(yǎng)藥物評價：患者營養(yǎng)充足P8.自理缺陷--與意識障礙、限制性臥床有關(guān)目標：1、病人接受家屬或護士給予的生活照顧2、病人的生活需要得到滿足措施：1、評估病人自理缺陷程度2、協(xié)助洗漱、遞送便器3、每1-2小時翻身拍背一次4、協(xié)助進餐5、保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位評價:病人生活需要得到滿足，部分自理P9.有便秘的可能--與長期臥床、排便功能改變有關(guān)目標：患者能每天排大便1次措施：1、給予多飲水2、食粗纖維蔬菜3、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動4、必要時遵醫(yī)囑用藥

評價：患者每天排大便1次，無便秘發(fā)生P10.心理護理措施：1、安慰和鼓勵患者，解釋家屬提出的問題，消除不安情緒向患者及家屬講解疾病及治療配合要點，贏得信任與家屬做好溝通，共同配合，給予患者心理支持疾病知識指導，向患者介紹腦出血先兆癥狀患者于2017-05-12早期康復介入此時患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，GCS評分13分，ADL評分：重度依賴，坐位平衡一級，立位平衡級，病情平穩(wěn)。左上肢肌力1級，左下肢肌力1級。洼田飲水試驗4級，EAT-10吞咽篩查量表30分。康復分期：軟癱期（是指發(fā)病1~3周內(nèi)，病人意識清楚或輕度意識障礙，生命體征平穩(wěn)，但肢體肌力、肌張力均很低，腱反射也低。）主要功能障礙運動功能障礙言語功能障礙攝食和吞咽功能障礙感覺功能障礙認知障礙心理障礙日常生活活動能力功能障礙其他障礙康復護理工作內(nèi)容改善運動功能障礙改善言語功能障礙改善攝食和吞咽障礙康復護理目標改善患側(cè)肢體的運動、感覺功能，改善患者的平衡功能。增加患者的舒適度。改善患者言語功能障礙、建立有效溝通方式。保證患者的營養(yǎng)供給。提高患者的ADL能力。提高患者的社會參與能力?？祻妥o理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）軟癱期的良肢位擺放目的：防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，早期誘發(fā)分離運動。典型的痙攣姿勢：上肢表現(xiàn)為肩下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈曲；下肢為外旋，髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻。患側(cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位。其中首選患側(cè)臥位，患側(cè)臥位可增加對患側(cè)知覺刺激輸入，并使整個患側(cè)拉長，從而減少痙攣。健側(cè)臥位患側(cè)臥位仰臥位康復護理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）肢體被動運動

目的：預防關(guān)節(jié)活動受限，促進肢體血液循環(huán)、增強感覺輸入的作用。方法：活動從健側(cè)開始然后再患側(cè)；從肢體近端到遠端，動作要輕柔緩慢。重點：進行肩關(guān)節(jié)外旋外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。每天做2~3次，直到主動運動恢復。作用：對患者進行按摩可促進血液、淋巴回流，防止和減輕水腫，同時又是一種運動感覺刺激，有利于運動功能恢復上肢被動活動：肩關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)旋上肢被動活動：前臂旋前旋后下肢被動運動：膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展下肢被動活動：足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)Bobath握手：刺激軀干活動、改善對稱性運動和負重、保護偏癱手和肩、避免手的僵硬收縮。向健側(cè)翻身患者仰臥位，雙手交叉，患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指之上（Bobath式握手）屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側(cè)方擺動，借助擺動的慣性，讓雙上肢和軀干一起翻向健側(cè)?？祻妥o理人員可協(xié)助或幫助其轉(zhuǎn)動骨盆或肩胛。向患側(cè)翻身患者仰臥位，雙手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健側(cè)下肢屈曲。雙上肢左右側(cè)方擺動，當擺向患側(cè)時，順勢將身體翻向患側(cè)。四肢肌力訓練及關(guān)節(jié)松動康復護理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）言語功能訓練目的:恢復患者對語言的認知、記憶、分辨和理解的能力。訓練內(nèi)容：口語表達、文章閱讀、書寫、復述等。最初5天采用簡單方法：撅嘴、鼓腮、呲牙、叩齒、彈舌，以患者不感到疲勞為度，平均時間掌握在2次/d，15-20min/次，訓練5天再次測評失語癥程度。康復護理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）吞咽功能訓練咽部冷刺激和空吞咽用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽喉壁，然后囑患者做空吞咽動作，可有效強化吞咽反射，反復訓練可使之易于誘發(fā)吞咽，而且吞咽有力。四、吞咽功能訓練攝食訓練環(huán)境：安靜，減少外部因素干擾體位：坐位，頭部略前屈，患側(cè)手放在桌子上食物選擇：密度均勻+適當黏性不易松散+易變形+不易在黏膜上殘留+偏涼食物。在進食時可將食物調(diào)成糊狀，使食物易于形成食團，利于吞咽喂食方法：掌握一口量，即每次最適于吞咽的量，正常人約20ml。以3~4ml開始，從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根部吞咽方法：空吞咽與吞咽食物交替進行、側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽謝謝觀看！NURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator腦出血的護理個案分析XXX前言病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）目錄病史介紹01反思與不足03護理評估、護理措施、護理結(jié)局02討論0401病史介紹Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator個案情況患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！贝蔡枺?6床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F(xiàn)病史個案基本資料神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血專科體查及一般情況個案基本資料社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。既往史：高血壓過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者個案基本資料入院護理評估Autar深靜脈血栓風險評分：15分無破損，壓瘡風險評分23分NRS2002評分為3分，BMI19.22,留置胃管營養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜DVT風險評估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依賴昏迷排泄ADL評分精神狀態(tài)診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體訓練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\診療經(jīng)過10月28日10月29日10月30日用藥情況0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮實驗室指標（一）

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂影像學資料10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT輔助檢查02病史護理評估護理措施護理結(jié)局護理問題意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風險DVT風險有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏入院時急需解決的問題潛在問題長期目標護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導患者家屬行預防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次?？谱o士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起1h/2-3次/天,護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價20/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調(diào)的風險1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細胞總數(shù)為3.79*109/L護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、