臨床高血壓精準(zhǔn)測量及有效控制要點

臨床高血壓精準(zhǔn)測量及有效控制要點精準(zhǔn)測量血壓測量設(shè)備使用符合標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)驗證的血壓測量設(shè)備。2018年美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會（AmericanAssociationofMedicalInstrumentation,AAMI）、歐洲高血壓協(xié)會（EuropeanSocietyofHypertension,ESH）、國際標(biāo)準(zhǔn)組織（InternationalStandardOrganization,ISO）聯(lián)合制定了統(tǒng)一的AAMI/ESH/ISO

血壓計準(zhǔn)確性驗證方案。成人中經(jīng)驗證的電子血壓設(shè)備在特殊人群（兒童、孕婦、臂圍>42cm、心律失常者尤其是房顫患者）中可能不準(zhǔn)確。

此外，選擇適合臂圍的袖帶對于準(zhǔn)確測量血壓至關(guān)重要。尺寸較小會高估血壓，較大則會低估血壓。手動聽診式設(shè)備：袖帶長度為上臂中部周長的75%～100%，袖帶寬度是上臂周長的37%～50%。自動化電子設(shè)備：根據(jù)設(shè)備的操作指南選擇適宜的袖帶尺寸。臂圍>42cm者更適用圓錐形袖帶，因為矩形袖帶可能會高估血壓。氣囊的中心應(yīng)放置于肘前窩的肱動脈搏動處。袖帶的下端應(yīng)位于肘前窩上方

2～3cm。袖帶頂部和底部邊緣應(yīng)松緊適宜，以下方容納一根手指為宜。家庭血壓測量家庭血壓監(jiān)測有助于識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，是高血壓治療長期隨訪的最佳方法。

①用于診斷和每次就診前

測量7天（至少3天）；

早晚測量；

飯前測量，如接受降壓治療則服藥前測量；?每次測量2遍，間隔1分鐘。②高血壓治療的長期隨訪每周（最頻繁）或每月（最低要求）重復(fù)測量1～2次。藥房中血壓測量的有效性和適用性尚未經(jīng)過充分的研究；公共場所中血壓測量的研究少，但有助于普通人群的篩查；無袖帶穿戴式血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性和實用性仍不確定，因此不應(yīng)用于高血壓的診斷和治療。有效控制降壓目標(biāo)選擇

目前我國指南建議一般高血壓患者血壓降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上者可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。雖既往建議老年高血壓患者血壓降至＜150/90mmHg

即可，更低血壓目標(biāo)（SBP＜130mmHg）對老年患者亦有益。對于此類患者，應(yīng)根據(jù)患者合并癥的嚴(yán)重程度、對治療的耐受性等綜合評估降壓目標(biāo)。對大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)在

4～12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。

2）降壓藥物選擇

目前我國指南推薦的一線降壓藥物仍為5大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑踢出了一線降壓藥物之列。但同時明確指出，對于合并心衰、心絞痛、陳舊心梗及房顫等患者，仍應(yīng)考慮選用β受體阻滯劑降壓治療。5類降壓藥物之間的差別總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有差別：圖.常用降壓藥的強(qiáng)適應(yīng)證a：冠心病二級預(yù)防；b：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制血壓；c：螺內(nèi)酯；d：eGFR＜30mL/min時應(yīng)選用襻利尿劑；e：氨氯地平和非洛地平可用。+適用；-不適用；±可能適用

①二氫吡啶類CCB主要適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。

急性冠狀動脈綜合征患者不推薦使用短效硝苯地平。非二氫吡啶類CCB，也可用于降壓治療。②ACEI對糖脂代謝無不良影響。適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、房顫預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。ARB基本同ACEI，適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可預(yù)防心房顫動。③噻嗪類利尿劑適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。④β受體阻滯劑主要適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者?？捎绊懱?、脂代謝。⑤血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）更適用于老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左心室肥厚、高血壓合并CKD（1～3期）和高血壓合并肥胖等患者。2023中國高血壓防治指南擬將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。代表藥物：沙庫巴曲纈沙坦用于高血壓治療時的用法用量：注：《中國老年高血壓管理指南2023》中推薦