急慢性腎衰竭-嘉義盧亞人醫(yī)院

急、慢性腎衰竭盧亞人醫(yī)院護(hù)理師林伊柔Renalfunction簡(jiǎn)介Removenitrogenous,toxicwasteproducts（主要為尿素、尿酸、肌酸酐）Regulatefluid,electrolyteAcid-basebalance調(diào)整血壓：經(jīng)由腎素體系進(jìn)行調(diào)節(jié)。Hormoneproductionandinfluenced參與荷爾蒙的代謝：胰島素、副甲狀腺素、胃泌激素…等。急、慢性腎衰竭，最終的臨床表現(xiàn)就是尿毒癥。所謂『尿毒癥』就是指腎功能幾乎全部喪失（極度衰竭）時(shí)，所引起的癥狀（臨床上為一癥候群）。尿毒癥和腎功能（肌酸酐廓清率CCr）的關(guān)係：一般當(dāng)CCr降至0.10~0.15ml/min/kg淨(jìng)體重以下時(shí)，可預(yù)期尿毒癥狀會(huì)出現(xiàn)。（但尿毒癥的臨床癥候受許多因素影響，而且個(gè)人對(duì)含氮物質(zhì)增高時(shí)的耐受性不同，故尿毒癥狀的輕重並不一定與Bun/Cr濃度增高成正比，視疾病種類及尿毒分子堆積的速度而有差異。一般而言，糖尿病患者更易受影響，因此常需早期透析。）ㄧ.Chronicrenalfailure原因：

引起慢性尿毒癥最常見的原因?yàn)槟I小球腎炎（CGN）、糖尿?。―M）、腎硬化

(nephrosclerosis）、多囊腎（ADPKD）、腎小管間質(zhì)組織腎炎（CTIN）…等。

慢性腎病患其腎功能發(fā)生衰退通常都是漸進(jìn)性的，約可分為下面四個(gè)階段：1﹒腎之儲(chǔ)備功能減退（DiminishedRenalReserve)CCr:75--50,患者的整個(gè)腎功能比正常減少，但其排泄與調(diào)節(jié)功能尚足以維持體內(nèi)環(huán)境的正常，病人毫無癥狀。2﹒腎功能不全（RenalInsufficiency)CCr:50--25,腎功能已不足以維持排泄與調(diào)節(jié)功能完全正常,血尿素氮與肌酸酐值稍增高，腎濃縮功能障礙，輕度貧血；但病人仍無癥狀，除非病人發(fā)生脫水、感染或心衰竭等。3﹒腎衰竭（RenalFailure）

CCr:25--10,腎功能已衰退到相當(dāng)嚴(yán)重程度，以致內(nèi)在環(huán)境持續(xù)異常：血尿素氮與肌酸酐值中度增高，尿液比重固定，夜尿，代謝性酸中毒，血鈣過低，血磷過高等。4﹒尿毒癥候群（UremicSyndrome）

CCr:<10,腎功能衰退到嚴(yán)重程度，影響到全身各組織系統(tǒng)，產(chǎn)生廣泛的癥候。二.AcuterenalfailureEtiologies1.Prerenal：disruptedbloodflowtokidney

renalhypoperfusion

過低的腎灌流、hypovolemia低血容積、lowcardiacoutput：HF,心包填塞、急性肺栓塞、systemicvascularresistance↑

Etiologies

2.Intrinsic：renaltissuedamage

腎血管阻塞、腎絲球疾病、腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎、異體移植Etiologies

3.Postrenal：disruptedurineflow

ureter、bladderneck、urethralstricture狹窄急、慢性腎衰竭的臨床癥狀及護(hù)理

急、慢性腎衰竭的臨床癥狀大致相同，但慢性引起的癥候遠(yuǎn)比急性複雜，且即使長(zhǎng)期透析治療，亦只能減輕癥狀而已，無法恢復(fù)正常健康，且此疾病為全身性疾病，患者因?yàn)槟I功能均喪失，因此病患會(huì)有下列系統(tǒng)的嚴(yán)重障礙：

臨床癥狀/胃腸系統(tǒng)

食慾不振、噁心、嘔吐氨呼吸味：尿素

urease

>氨食道炎：氨及胃酸上腸胃道出血：尿毒素、胃酸&胃泌素增加（當(dāng)Cre＞3mg/dl）、膽汁逆流等便祕(mì)胰液Amylase、Insuline分泌減少

臨床癥狀/神經(jīng)系統(tǒng)

尿毒性腦病變?cè)缙?注意力無法集中、睏倦(drwsiness)、失眠癥(Insomnia)晚期-stupor、seizure、coma尿毒神經(jīng)病變震動(dòng)感覺降低、肌肉無力、不安足癥候群、深部肌腱反射下降(晚期)、足灼熱感(VitB)

臨床癥狀/代謝性酸中毒

代謝性酸中毒若嚴(yán)重到要注射大量NaHCO3來矯治，多半是併發(fā)乳酸酸中毒。酸中毒嚴(yán)重時(shí)，病人常有呼吸加速加深現(xiàn)象，稱為Kussmaul氏呼吸。血液氣體分析可發(fā)現(xiàn)pH及碳酸氫鹽值降低。

臨床癥狀/代謝性酸中毒

由於水與鈉的排泄發(fā)生障礙，若病人對(duì)水與鈉之?dāng)z取不加限制，便會(huì)產(chǎn)生水腫，體重顯著增加。若腎衰竭並有尿量減少時(shí)就可能發(fā)生血鉀過高，尤其是鉀攝入增加，服用保鉀性利尿劑或急性酸中毒時(shí).嚴(yán)重的血鉀過高可引起心律不整,心跳突停而死亡。若尿量正常的腎衰竭患者由於嘔吐不能進(jìn)食並有腹瀉時(shí)則可能發(fā)生血鉀過低現(xiàn)象。

尿毒癥患者常有血鎂過高，尤其使用大量含鎂的制酸劑時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的血鎂過多癥臨床癥狀/心臟血管系統(tǒng)高血壓,心臟肥大,心臟衰竭,心包炎與心包滲液,甚至可引起Cardiactamponade.胸部X-ray看到的蝶形肺門浸潤(rùn),常稱為Uremiclung,多因心臟衰竭引起,也可能因尿毒性肺炎.肋膜炎與肋膜滲液也頗常見。

臨床癥狀/血液系統(tǒng)

貧血，出血趨向，如流鼻血、牙齦出血、皮膚與黏膜下出血等。差不多所有尿毒患者都會(huì)發(fā)生貧血，慢性尿毒者的貧血要比急性者嚴(yán)重。貧血之主要原因?yàn)椋?/p>

1﹒紅血球生成素（Erythropoietin）產(chǎn)量不足以致紅血球製造減少。

2﹒紅血球在尿毒的血漿中壽命縮短，易溶血。

3﹒出血性胃腸炎引起的胃腸失血。若有其他原因如消化性潰瘍與痔瘡出血，葉酸缺乏等更可加重貧血。

臨床癥狀/外皮的變化

皮膚--呈病黃色、乾燥、搔癢，常有抓癢的痕跡。若患者出汗多，不洗臉不洗澡，皮膚上有時(shí)可看到尿毒霜（UremicFrost），是尿毒從汗中結(jié)晶出來的結(jié)果。有出血趨向時(shí)，皮膚上常可看到瘀點(diǎn)、紫斑或瘀血斑塊。

潤(rùn)膚保濕乳液、拍打、冰敷等方式替代抓癢頭髮--乾燥、易斷裂、脫落、分叉及改變顏色。有些病人發(fā)生部分禿髮。指甲--變薄,易碎,常凹凸不平。臨床癥狀/內(nèi)分泌及新陳代謝

性腺機(jī)能障--男女性慾均會(huì)喪失。處於行經(jīng)期的婦女月經(jīng)很快便會(huì)停止，男性則喪失性慾及性交能力。prolactin

、testosterone

、FSH

、estrogen

副甲狀腺功能亢進(jìn)。生長(zhǎng)素分泌增加。葡萄糖耐受不佳。第四型高血脂癥

VLDL

、HDL

、TG

、LDL(N)、Chol(N)=>飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物臨床癥狀/腎性骨病（Renalbonedisease）

嚴(yán)重腎衰竭時(shí)，因骨化三醇（calcitriol）的缺乏、血鈣過低、血磷過高諸因素的影響，引起繼發(fā)性副甲狀腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致纖維性骨炎（osteitis

fibrosa）。病人接受長(zhǎng)期透析治療後若發(fā)生明顯的骨軟化癥或纖維性骨炎，則會(huì)引起疼痛、骨折、畸形或軟組織鈣化等，在兒童其生長(zhǎng)發(fā)育大受阻礙。

補(bǔ)充鈣、控制高血磷

、副甲狀腺切除TreatmentPreventivetherapyAvoidHyponatremia

AvoiddehydrationAvoidnephrotoxicagentsACEI,aminoglycosidesPreventandtreathyperkalemia

TreatmentPharmarcotherapyVolumecontrol：volumestatus是一個(gè)重要指標(biāo)，改善腎臟灌流，拯救已缺氧的腎小管，預(yù)防或改善急性腎小管壞死。

Diuretics：Mannitol20%：12.5to25g/3~5min。

Diuretic增加水排出的能力強(qiáng)於鈉排出，不可用於鈉滯留，急性中毒造成的急性腎衰竭，以維持正學(xué)尿量，保護(hù)病人的腎功能，避免洗腎。Dopamine：lowdose(o.5~2μg/min)D1-receptor

vasodilation

↑renalbloodflow.GFR

↑urineoutput

Oliguric

patient:↓serum

prolactinDobutamine:↑c(diǎn)ardiac

output.renalbloodflowTreatment

Renalreplacementtherapy末期腎疾病

endstagerenaldisease(ESRD)ARF病人因蛋白質(zhì)代謝異常使得azotemic的控制不穩(wěn)定危象ARF，維持Pre-hemodialysis之BUN＜100mg/dl，hemodialysis的需求5~7次/週、4小時(shí)/次。

Nutrition

蛋白質(zhì)攝取(gm/kg/day)磷質(zhì)攝取(mg/day)早期(50-80ml/min)1.0～1.2<900中期腎功能不全0.8～1.0<700～900補(bǔ)鈣嚴(yán)重腎功能不全(5-25ml/min)0.6<700補(bǔ)鈣、限鉀常用於急性腎衰竭的透析方法：（一）血液透析（hemodialysis）。（二）腹膜透析（peritonealdialysis）。（三）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液過濾（continuous

arteriovenous

hemofiltration，CAVH慢性腎衰竭的預(yù)後及死亡

△長(zhǎng)期透析治療的死亡三大原因：infection，

Cardiovasculardisease,cerebrovasculardisease

△目前臺(tái)灣:HD約30years歷史。

CAPD約15years歷史。好好控制一些riskfactor，存活率高。

△糖尿病患預(yù)後通常較差。

考題1.下列何者為慢性腎衰竭之臨床癥狀?(1)高鉀(2)低鈣(3)高磷(4)以上皆是。2.急性腎衰