藥劑科臨床藥學(xué)室制度匯編

藥劑科工作職責(zé)

一、藥劑科在分管副院長和醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下工作，按照《中華人民共和

國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等國家有關(guān)藥政法規(guī)，負責(zé)全

院的藥事管理工作，承擔(dān)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的日常工作。

二、負責(zé)藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、質(zhì)量監(jiān)測，以及臨床

合理用藥管理和藥學(xué)服務(wù)等有關(guān)藥事管理工作。

三、本單位用藥目錄，編報藥品供應(yīng)計劃與預(yù)算，采購、保管和供應(yīng)

藥品。

四、準確地調(diào)配處方與住院病人用藥，配制制劑及代煎中藥。

五、藥學(xué)信息和用藥咨詢，開展藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)研究。

六、戰(zhàn)備藥材的貯備、保管和輪換更新。

七、科學(xué)、完善、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認真

落實和執(zhí)行。

八、科室各級各類藥學(xué)技術(shù)人員學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提

高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。

九、室發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，并予以實施。

十、醫(yī)藥院校實習(xí)生和基層單位進修生的帶教任務(wù)。

臨床藥學(xué)室工作制度

一、臨床藥學(xué)室應(yīng)建立以患者為中心的工作模式，遵循藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循證醫(yī)學(xué)原則，開展以合理用藥為核心的藥學(xué)

服務(wù)工作。

二、臨床藥學(xué)工作應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有一定實踐經(jīng)驗的藥師以上專

業(yè)人員擔(dān)任。

三、逐步建立并完善藥師下臨床制度。臨床藥師應(yīng)定期參加所在臨床

科室的交班、查房工作。并對當(dāng)天交班內(nèi)容進行記錄，檢查醫(yī)囑中藥物間

有無配伍禁忌以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，向臨床醫(yī)師提出合理化建議。

對危重患者建立藥歷，實行藥學(xué)監(jiān)護。

四、負責(zé)全院的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，做好藥物不良反應(yīng)的收集、

整理，進行匯總及網(wǎng)絡(luò)上報工作，并協(xié)助醫(yī)師妥善處理不良反應(yīng)事件。

五、掌握國內(nèi)外藥學(xué)發(fā)展動向，負責(zé)藥學(xué)情報資料的收集、分類、整

理工作，大力宣傳合理用藥。

六、建立藥學(xué)信息系統(tǒng)，開展藥物咨詢工作，對醫(yī)務(wù)人員及患者提出

的問題進行記錄并及時做出解答。

七、逐步建立醫(yī)院處方點評制度，臨床藥學(xué)室負責(zé)對全院的用藥監(jiān)控,

定期對醫(yī)師處方及住院病歷的合理性做出評價。

八、參加全院疑難病歷討論及臨床科室請求的會診，參與臨床藥物治療方

案的擬定與實施，對臨床藥物治療提出合理化建議。

臨床藥師崗位職責(zé)

一、以病人為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循

證醫(yī)學(xué)原則，積極參與臨床合理用藥工作。

二、深入臨床，了解藥物應(yīng)用情況，為藥物治療的安全、有效、合理、

經(jīng)濟提供藥學(xué)服務(wù)。

三、定期參加臨床查房，做好查房記錄，發(fā)現(xiàn)臨床潛在的或?qū)嶋H存在

的用藥問題，并提出建議。

四、參加危重、疑難病例的會診和病例討論，對藥物治療提出建議，

協(xié)助醫(yī)生設(shè)計個體化給藥方案。

五、結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。

六、及時掌握、了解醫(yī)院用藥動態(tài)，收集反饋藥品信息，宣傳合理用

藥知識。

七、提供藥學(xué)信息及藥物咨詢服務(wù)，解決醫(yī)護人員及患者的用藥問題,

為臨床提供全面、準確的用藥信息。

八、開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，做好藥物不良反應(yīng)的收集、統(tǒng)計和

報告工作，對藥品與不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系進行分析評價，反饋藥物安

全信息，并協(xié)助醫(yī)師妥善處理不良反應(yīng)事件。

九、全面開展處方點評工作，逐步實現(xiàn)對處方的動態(tài)監(jiān)測，從而避免

或減少藥物不合理應(yīng)用和配伍情況。

十、帶教進修人員和實習(xí)學(xué)生。

藥劑科人員職責(zé)

各室'組負責(zé)人職責(zé)

一、在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本室、組的工作。

二、依據(jù)規(guī)定和要求，結(jié)合本室、組的任務(wù)，制定相關(guān)的工作計劃，

并組織實施和檢查。

三、督促檢查本室、組的人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及崗位責(zé)任制情

況；安排人員工作崗位并處理本室、組內(nèi)重要問題。

四、了解和掌握本室、組內(nèi)藥品供應(yīng)、擺發(fā)、保管和質(zhì)量等情況，及

時地制定出藥品采購供應(yīng)計劃；經(jīng)常深入臨床，與醫(yī)護人員溝通藥品應(yīng)用

情況，保證臨床安全合理用藥。

五、監(jiān)督檢查本室、組內(nèi)特殊藥品和貴重藥品的管理；督促檢查上報

各類統(tǒng)計報表、賬目等。

六、負責(zé)本室、組內(nèi)的工作錯誤和差錯的記錄和處理。對重大事故應(yīng)

負責(zé)及時向部門領(lǐng)導(dǎo)匯報。

七、負責(zé)組織本室、組人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和崗位練兵工作?？己思皺z查

勞動紀律情況。

八、具體組織安排和帶教實習(xí)生和進修生。

主管（中'西）藥師職責(zé)

一、在藥劑科主任和主任/副主任藥師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下進行各項工作。

二、負責(zé)指導(dǎo)本部門的下級技術(shù)人員，并參與藥品調(diào)劑、制劑、中藥

材的加工炮制等工作。

三、負責(zé)藥品及制劑的質(zhì)量檢驗、鑒定等工作，保證藥品（材）和制

劑的質(zhì)量符合規(guī)定要求。

四、檢查和參與特殊藥品、貴重藥品及其它藥品、制劑的使用、管理

工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級藥師匯報。

五、積極參加科研工作。負責(zé)收集整理藥物不良反應(yīng)報告，積極深入

臨床科室，了解用藥情況，介紹新藥。

六、參加臨床的查房、病歷討論，參與臨床合理用工作。參加用藥咨

詢服務(wù)工作。

七、擔(dān)任業(yè)務(wù)教學(xué)和進修生、實習(xí)生的帶教等工作，組織下級技術(shù)人

員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核。

藥劑師（中藥師）職責(zé)

一、在藥劑科主任和上級藥師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下進行各項工作。

二、參加藥品調(diào)劑、制劑、藥品質(zhì)量檢驗及藥品采購供應(yīng)等工作。認

真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故的發(fā)生。

三、以病人為中心，面向臨床，積極與臨床醫(yī)護人員溝通，了解用藥

情況，配合臨床醫(yī)療，保障藥品供應(yīng)。

四、積極參加科研工作。收集藥物不良反應(yīng)報告；參加用藥咨詢工作。

五、負責(zé)本部門各種儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)工作。

六、擔(dān)任進修生、實習(xí)生的帶教工作；組織指導(dǎo)藥劑士和其他人員的

技術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作。

藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé)

一、在藥劑科主任和上級藥師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下進行各項工作。

二、按照分工，負責(zé)藥品的采購、保管、請領(lǐng)、擺發(fā)、統(tǒng)計、管理賬

目和處方調(diào)配，以及制劑配制、質(zhì)量檢測等具體工作。

三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故的發(fā)生。

四、負責(zé)檢查、校正和保養(yǎng)各類儀器設(shè)備。

五、在上級藥師的指導(dǎo)下，深入臨床，了解用藥情況，介紹新藥；征

求臨床意見，改進制劑劑型等。

藥劑科質(zhì)量安全管理小組職責(zé)

一、負責(zé)藥劑科全面質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，對發(fā)生的藥品質(zhì)

量問題及時提出干預(yù)，對產(chǎn)生的后果負責(zé)協(xié)調(diào)和處理。

二、完善藥劑科藥品質(zhì)量管理制度，監(jiān)督各項制度的落實，明確各環(huán)

節(jié)中工作人員的崗位責(zé)任。

三、指導(dǎo)臨床科室藥品使用及儲存管理，定期下科室督促檢查。

四、對不合格藥品（假藥、劣藥）及存在安全隱患的藥品及時進行審

核、確認、封存及召回等處理。

五、接收并處理藥品質(zhì)量投訴、查詢工作。

六、對違反質(zhì)量管理制度和工作程序的行為提出處理意見和建議。

七、對不具備質(zhì)量保證能力的供應(yīng)商、質(zhì)量存在嚴重問題的藥品有權(quán)

提出暫停購進和使用意見。

八、每季度召開一次質(zhì)量管理分析會，討論和處理藥品在采購、保管、

供應(yīng)、調(diào)配、制劑配制等環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題，提出改進措施，復(fù)查整改情

況。

九、對藥劑科內(nèi)部質(zhì)量安全問題做出處理決定，對未認真履行崗位職

責(zé)而造成差錯事故的個人，依照有關(guān)規(guī)定進行責(zé)任追究和處罰。

藥房調(diào)劑人員職責(zé)

一、藥房調(diào)劑人員必須嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處

方管理辦法》，嚴格遵守各項操作規(guī)程和醫(yī)囑。

二、藥房調(diào)劑人員應(yīng)當(dāng)認真逐項審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時和處方醫(yī)生

聯(lián)系，不得將處方退給病人。

三、藥房調(diào)劑人員嚴格做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、

年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、

用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

四、藥房調(diào)劑人員在發(fā)藥時，應(yīng)按處方醫(yī)囑或說明書向病人逐一藥品

交待用法用量和注意事項。

五、藥房調(diào)劑人員在處方調(diào)配完畢后，應(yīng)在處方上簽名，并及時對處

方整理、封存，普通處方保存一年，毒性藥品和第二類精神藥品處方保存

二年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年。

六、藥房調(diào)劑人員應(yīng)認真管理藥品，過期失效和變質(zhì)的藥品應(yīng)及時下

架，不得發(fā)給病人。藥品短缺要及時領(lǐng)取，或從其它藥房調(diào)劑。

基本藥物優(yōu)先合理使用制度

一、為了進一步規(guī)范基本藥物使用和管理、保障人民群眾基本用藥，

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《處方管理辦法》、

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》以及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際制定本制度。

二、根據(jù)我院診療需要制定本院基本藥物供應(yīng)目錄，優(yōu)先配備和使用

《國家基本藥物目錄》和《合理醫(yī)療藥品目錄》上收載的品種，同時需符

合一品兩規(guī)的原則。

三、基本藥物的采購，由藥劑科按照集中招標確定的中選配送商目錄,

實施網(wǎng)上采購。

四、屬于基本藥物目錄中麻醉藥品、精神藥品、計劃生育藥具、免疫

規(guī)劃疫苗以及免費治療的傳染病用基本藥物等按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、藥劑科實行處方點評制度。按“處方點評制度”點評處方內(nèi)容，

定期公布不合理處方以及超常預(yù)警、干預(yù)不合理用藥行為。

六、醫(yī)務(wù)處定期組織對臨床醫(yī)師、藥師進行基本藥物合理使用的培訓(xùn)、

鼓勵醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物，發(fā)揮臨床藥師在參與臨床藥物治療和規(guī)

范臨床用藥行為的作用，為安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥提供保障。

七、醫(yī)師和藥師要根據(jù)患者病情合理開具和調(diào)劑所需藥品，對藥品的

有關(guān)情況有告知義務(wù)?；颊哂袡?quán)知悉處方所列藥品的相關(guān)信息，有優(yōu)先選

擇治療效果相同或相近基本藥物權(quán)利。

八、對于不能正確引導(dǎo)患者接受基本藥物治療、故意制造醫(yī)患矛盾和

糾紛的醫(yī)師，或出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并

限制其處方權(quán)，在限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)

理由的，取消其處方權(quán)，院內(nèi)通報并公示名單。

處方管理制度

一、凡經(jīng)本院醫(yī)務(wù)部門注冊、確定有處方資格者具有處方權(quán)。試用期

的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)有處方權(quán)的上級醫(yī)師審核并簽名后方有效。實習(xí)醫(yī)

師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，其處方必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名方可生效。處方

醫(yī)師的簽名式樣必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改

動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

二、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及

注明修改日期。

三、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師、藥師不得自行編

制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確

規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

四、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注

明體重。中藥飲片要與西藥、中成藥分別開具處方。西藥、中成藥處方，

每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

五、中藥飲片處方的書寫，應(yīng)按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)

劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后

下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

六、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情

況外，必須注明臨床診斷。

七、處方審閱人員不得擅自修改處方，如遇缺藥、超劑量、有配伍禁

忌等特殊情況，需要修改處方，要退回處方醫(yī)師修改并且在修改處簽字后

才能配方調(diào)劑。

八、處方審閱人員必須對錯誤處方進行如實登記，定期報告醫(yī)務(wù)部門。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)

劑。

九、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方

須嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，防止差錯事故發(fā)生。

十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應(yīng)

告知處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記

錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)

人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不

得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處

方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。

十一、處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處

方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過

7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或

特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神

藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)

定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。

十二、藥品處方用量一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊

情況需超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)注明原因并再次簽名。中成藥處方的藥品名

稱、劑型、規(guī)格、劑量應(yīng)與所配發(fā)的藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量相一致。

十三、藥品名稱以《中國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品

通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或

商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的

書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準的名稱一致。

十四、處方中的藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使

用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（Pg）、納克（ng）為單

位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）計

算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以

支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)

注明含量；飲片以劑或付為單位。

十五、普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、

第二類精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品及第一類精神藥品處

方保留3年。處方保存期滿后，登記備案，方可銷毀。

十六、含毒、麻中藥處方，除寫清一般處方內(nèi)容外，必須注明病歷號、

病名及簡要病情。麻醉中藥處方的有關(guān)內(nèi)容應(yīng)造冊登記。

十七、處方由醫(yī)務(wù)部門按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診

處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、

白色。并在處方右上角以文字注明。貴重中藥處方應(yīng)逐日統(tǒng)計消耗，以便

掌握庫存。

十八、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥

指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作，確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可

以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。

十九、調(diào)劑室及臨床中藥專業(yè)人員有權(quán)監(jiān)督、審核處方，協(xié)助醫(yī)師合

理用藥。

處方點評制度

為切實加強處方管理，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理用藥,

特建立本制度。

一、點評范圍：中、西藥處方及醫(yī)囑單。

二'點評責(zé)任者：醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組。

三、點評內(nèi)容：

(-)處方評價的內(nèi)容：對處方格式、書寫規(guī)范及用藥合理性進行評

價。不合格處方數(shù)為格式、書寫不規(guī)范和非合理用藥的處方數(shù)的總和。

(二)處方用藥合理性的評價依據(jù)：各種文獻資料及藥品說明書，如

遇到文獻資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準。

(三)處方評價的標準：《處方管理辦法》。

處方開具中凡存在下列問題之一者，為不合格處方。

1.處方格式：

(1)前記中“醫(yī)院名稱，處方或醫(yī)囑領(lǐng)藥單印刷順序號，費別，患

者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床診

斷(或擬診斷)，開具處方日期”等欄目有缺項。麻醉藥品和第一類精神

藥品處方除以上欄目外，缺少必須的患者身份證件編號和代辦人姓名、性

別、年齡、身份證件編號；

(2)正文無Rp或R標示，或未分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法

用量等欄目；麻醉藥品、第一類精神藥品無病情診斷；

(3)后記中“醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、

核對、發(fā)藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章”等欄目有缺項；

(4)處方用紙顏色不符合要求(急診處方、普通處方、麻醉藥品、

第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡黃色、

白色、淡紅色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標注)。

2.處方書寫規(guī)范：

(5)開具處方時，處方前記、正文、后記規(guī)定的各項目中有缺項，

或與病歷記載不相一致；

(6)開具處方時使用了規(guī)定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆；

(7)每張?zhí)幏轿聪抻谝幻颊叩挠盟帲?/p>

(8)處方書寫字跡難以辨認，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明

修改日期；

(9)處方藥品名稱用不規(guī)范的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫

名或用代號。

(10)藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準確、規(guī)范或不清楚，如

使用“遵醫(yī)囑”、“自用”“備用”等含糊不清字句；

(11)年齡未寫實足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡；

(12)西藥、中成藥、中藥飲片未分開開具；

(13)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行；

(14)中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片

調(diào)劑與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，及加括號，如布

包、先煎、后下等；對中藥飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，未在藥名之

前寫明；

(15)手寫處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢；

(16)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與在藥劑科留樣備查的式樣不

相一致或任意改動而未重新登記留樣備案；

3.處方用藥合理性：

(17)對規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗及結(jié)果的

判定;

(18)藥品的適應(yīng)癥與臨床主要診斷明顯不符合；

(19)單張?zhí)幏匠^五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥；

(20)藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用

量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長處方用

藥天數(shù)未加說明；麻醉藥品、精神藥品用量超過《麻醉藥品、精神藥品處

方管理規(guī)定》要求；

(21)藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與

用法不準確(與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、給藥間隔時間不

合理等)；

(22)有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

(23)有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

(24)選藥不合理，存在用藥禁忌；

(25)抗感染藥物的使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求

的。

4.其它

(26)非本院醫(yī)師開具的處方；

(27)不具備麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具麻醉藥品

及第一類精神藥品；不具備使用限制使用或特殊使用品種抗菌藥物資格的

醫(yī)師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物品種處方(緊急情況除外)。

(28)醫(yī)師簽名未在藥學(xué)部門備案。

四'點評方法：

(一)依據(jù)處方評價標準的各個項目，制成EXCEL表格；

(二)采用隨機抽檢的方式，由專職人員負責(zé)登記，對處方情況進行

數(shù)據(jù)分析，匯總各類不合格處方的頻次，并上報至醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組;

(三)醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組定期對處方用藥不合理的情況進行點

評；以各種方式進行通告或公示，對違反《處方管理辦法》者按照規(guī)定進

行處罰：批評、限期整改、暫停甚至吊銷處方權(quán)等處理，同時給予相應(yīng)的

經(jīng)濟處罰。對違反麻醉藥品、第一類精神藥品使用規(guī)定的，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)

師法》第37條有關(guān)規(guī)定予以處罰。

處方動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度

為加強對醫(yī)院處方（含醫(yī)囑單）開具和調(diào)劑的管理，建立良性干預(yù)機

制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量，對不合理過度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成

惡劣影響的處方進行干預(yù)和處罰，特制訂本制度。

一'建立處方點評制度：

每月抽查、評價處方，填寫處方評價表，做好記錄工作，并將評價結(jié)

果上報。每季度進行一次常規(guī)點評，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登

記并通報不合理處方，對不合理用藥及時進行干預(yù)。

二、超常處方范圍：

（一）無正當(dāng)理由大處方：藥品品種多、數(shù)量大；

（二）無正當(dāng)理由用高價藥；

（三）無適應(yīng)證用藥；

（四）根據(jù)患者點藥名開方而無治療需要；

（五）其他人情處方；

（六）與個人或科室經(jīng)濟相聯(lián)系的處方用藥。

三.具體干預(yù)措施：

（一）對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并限

制其處方權(quán)，在一定時間內(nèi)不準其開具三線藥甚至二線藥。

（二）在限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由

的，取消其處方權(quán)，院內(nèi)通報并公示名單。

（三）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)亦予以取消，院內(nèi)通報并公

示名單：

1.不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；

2.不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；

3.因開具處方牟取私利的。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度

根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實

施條例》、《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（以下簡稱《辦法》），結(jié)

合醫(yī)院實際制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度。

一'建立醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，由主管業(yè)務(wù)的院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，小組

成員由醫(yī)務(wù)處、藥劑科、護理部的負責(zé)人和高職人員組成；指定專（兼）

職人員負責(zé)本單位的藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作：各臨床科室設(shè)立藥品

不良反應(yīng)監(jiān)測員。

二、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組職責(zé)：

（一）負責(zé)組織本單位藥品不艮反應(yīng)的教育和培訓(xùn)I;

（二）負責(zé)組織疑難病例關(guān)聯(lián)性評價的研究和討論工作，組織本單位

的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的學(xué)術(shù)活動和相關(guān)科研工作；

（三）配合國家和省級藥品監(jiān)督管理部門對本單位新的、嚴重、突發(fā)、

群發(fā)、影響較大并造成嚴重后果的藥品不良反應(yīng)的調(diào)查，并執(zhí)行處理決定;

（四）密切關(guān)注藥品不良反應(yīng)和安全性的相關(guān)信息，負責(zé)制定本單位

預(yù)防或控制藥品不良反應(yīng)的相關(guān)制度并監(jiān)督實施，同時向有關(guān)部門報告。

（五）將經(jīng)過調(diào)查核實的藥品不良反應(yīng)按照規(guī)定及時上報藥品不良反

應(yīng)監(jiān)測中心。

三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員職責(zé)

（-）主動收集本部門/科室的藥品不良反應(yīng)信息；

（二）獲知可疑的藥品不良反應(yīng)信息后，與發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)/事件患

者的經(jīng)治醫(yī)生以及藥劑科或相關(guān)藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)有關(guān)人員聯(lián)系，獲

取該不良反應(yīng)/事件的詳細臨床資料和相關(guān)藥品的藥學(xué)資料，調(diào)查、分析和

評價藥品不良反應(yīng)/事件；

（三）協(xié)助發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件的相關(guān)工作人員填寫《藥品不良反

應(yīng)/事件報告表》，按規(guī)定上報；

（四）密切關(guān)注藥品不良反應(yīng)和安全性的相關(guān)信息，向藥品不良反應(yīng)

監(jiān)測小組的負責(zé)人匯報并向各部門/科室的工作人員通報。

四、對患者開展藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測制度的宣傳并提供相關(guān)服

務(wù)。

（-）住院治療的患者出院時，主管醫(yī)生必須在其病歷等相關(guān)材料上

記錄患者住院期間所使用的藥品發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

（二）擬給患者使用可能導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)的藥品前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)給

患者做客觀的介紹，并根據(jù)患者的要求提供藥品說明書。

五'發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件后處理程序：

（一）發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件的有關(guān)人員應(yīng)作好相應(yīng)記錄，匯報給本

部門/科室的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員；

（二）各科室的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員收集、調(diào)查、分析和評價藥品不

良反應(yīng)/事件，并協(xié)助發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件的有關(guān)工作人員填寫《藥品

不良反應(yīng)/事件報告表》，按規(guī)定上報醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組的負責(zé)人;

（三）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組負責(zé)人應(yīng)核實并統(tǒng)計上報的藥品不良反

應(yīng)/事件，作出報告單位的關(guān)聯(lián)性評價，疑難病例可提交醫(yī)院藥品不良監(jiān)測

工作小組，組織本單位有關(guān)專家討論后再作出報告單位的關(guān)聯(lián)性評價，按

規(guī)定上報；

（四）應(yīng)配合各級藥品監(jiān)督管理部門以及衛(wèi)生主管部門對新的、嚴重、

突發(fā)、群發(fā)、影響較大并造成嚴重后果的藥品不良反應(yīng)/事件的調(diào)查、分

析和評價。

1.提供病歷和藥品說明書等相關(guān)的資料；

2.提供相關(guān)藥品的留樣；

3.說明藥品的進貨渠道、貯存狀況，并接受檢查。

六'總結(jié)、獎勵和處罰

（一）每年年終對當(dāng)年藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測報告工作進行總結(jié)。

（二）對在當(dāng)年工作中表現(xiàn)好的科室及監(jiān)測人員給予表揚，并給予一

定的物質(zhì)獎勵。

（三）未按規(guī)定報告藥品不良反應(yīng)/事件的醫(yī)師由醫(yī)院主管部門按照有

關(guān)規(guī)定處理。故意隱瞞不報，造成嚴重后果的將給予經(jīng)濟處罰。

突發(fā)群體藥品不良反應(yīng)（事件）藥事管理應(yīng)急預(yù)案

為應(yīng)對可能的突發(fā)群體藥品不良反應(yīng)（事件），貫徹以病人為中心的

基本原則，對有關(guān)科室人員正確處置該類事件提供指導(dǎo)，提高快速反應(yīng)和

應(yīng)急處理能力，切實做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早評價、早控制”，最大可

能降低危害，結(jié)合本院工作實際，制訂本預(yù)案。

一、醫(yī)院成立突發(fā)群體藥品不良反應(yīng)（事件）藥事管理應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)

小組（以下簡稱''領(lǐng)導(dǎo)小組”），統(tǒng)一處理全院突發(fā)群體藥品不良反應(yīng)（事

件）應(yīng)急管理工作。

二、領(lǐng)導(dǎo)小組在接到藥品不良反應(yīng)（事件）報告后，應(yīng)立即組織人員

搶救，召集全院大會診，確定治療方案，必要時請院外專家會診。

三、當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《藥品群體不良反應(yīng)（事件）

報告表》（見附件），對每一病例還應(yīng)及時在院網(wǎng)上填寫《藥品不良反應(yīng)（事

件）報告表》。臨床藥理科ADR監(jiān)測人員應(yīng)及時通過電話或傳真等方式報

ADR監(jiān)測中心，同時通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告。

四、由領(lǐng)導(dǎo)小組確定是否暫停引起不良反應(yīng)藥品在臨床的使用和調(diào)

劑，已使用的要求相關(guān)科室密切觀察并隨時報告。

五、藥劑科應(yīng)及時與藥品生產(chǎn)企業(yè)取得聯(lián)系，要求其盡可能提供相關(guān)

信息；并迅速會同專家展開臨床調(diào)查，分析、判斷、評價不良反應(yīng)的原因、

性質(zhì)、嚴重程度，判定其是否屬于突發(fā)群體藥品不良反應(yīng)；擬定處理意見,

進行責(zé)任認定。若懷疑藥品來源時，須及時將可疑藥品送省藥品檢驗所檢

驗。

六、醫(yī)務(wù)處應(yīng)迅速通知患者家屬，并指派專人做好安撫工作。

七、院務(wù)處負責(zé)維持救治現(xiàn)場秩序，阻止無關(guān)人員進入。

八、領(lǐng)導(dǎo)小組秘書負責(zé)密切跟蹤每一起事件發(fā)展，將病例報告、既往

數(shù)據(jù)資料、文獻資料等其它相關(guān)檢索資料匯總，撰寫調(diào)查報告并進行總結(jié)

評價，提出改進建議，報領(lǐng)導(dǎo)小組審批。

九、配合、協(xié)助國家有關(guān)部門可能開展的藥品群體不良事件調(diào)查。

十、本預(yù)案自2012年9月1日起施行。

預(yù)防藥源性疾病管理制度

為加強合理用藥，預(yù)防藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病的發(fā)生，保障臨床

用藥安全，特制訂此制度。

一、加強合理用藥及藥品不良反應(yīng)的宣傳教育，不定期舉辦各類醫(yī)務(wù)

人員學(xué)習(xí)班，提高對預(yù)防藥源性疾病重要性的認識。

二、做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告工作，及時發(fā)現(xiàn)、處理和上報不良反

應(yīng)，盡量避免發(fā)生嚴重后果而導(dǎo)致藥源性疾病。

三、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強工作責(zé)任心，提高臨床診斷、合理用藥及藥

療服務(wù)水平。

四、要合理使用抗菌藥物，認真執(zhí)行抗菌藥物分級管理的有關(guān)規(guī)定，

開展對細菌耐藥性的監(jiān)測和趨勢分析。

五、醫(yī)生開處方時，應(yīng)首先了解患者的家族史、用藥史、食物及藥物

過敏史。用藥要有明確指征，對癥用藥。選擇藥品要根據(jù)合理用藥原則，

盡量做到個體化給藥，盡量減少和避免聯(lián)合用藥，盡量減少和避免使用針

劑。特殊人群用藥時應(yīng)特別謹慎，要權(quán)衡利弊，注意劑量調(diào)整，注意不良

反應(yīng)。

六、應(yīng)用對器官功能有損害的藥物時，應(yīng)按規(guī)定定期檢查器官功能。

七、藥學(xué)人員在調(diào)配處方時，要嚴格執(zhí)行“四查十對”，做好用藥指

導(dǎo)，發(fā)藥交待詳盡。

八、護理人員進行藥物治療時，嚴格按規(guī)定操作，注意特殊藥品的使

用方法，密切觀察患者用藥反應(yīng)。

九、加強藥物安全信息的收集、交流和反饋工作。發(fā)現(xiàn)藥源性疾病的

苗頭時及時處理，防止擴散。

突發(fā)性緊急事件管理制度

一、藥劑科應(yīng)加強應(yīng)對突發(fā)事件的培訓(xùn)和教育，藥學(xué)人員要掌握并嚴

格執(zhí)行《突發(fā)性緊急事件藥事管理應(yīng)急體系》的有關(guān)規(guī)定。

二、認真落實醫(yī)院緊急事件管理的相關(guān)規(guī)定，參加擬定緊急事件應(yīng)急

預(yù)案的藥品保障方案，針對不同性質(zhì)的突發(fā)事件制定不同的應(yīng)急方案。

三、健全應(yīng)急藥品供給系統(tǒng)，做好應(yīng)急藥品儲備，設(shè)專人負責(zé)應(yīng)急藥

品的管理，做好應(yīng)急藥品的保管、養(yǎng)護和調(diào)換工作。

四、藥學(xué)人員應(yīng)積極參加各類應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練，熟悉應(yīng)急程序、

處置方法和防護措施。

五、藥學(xué)人員能夠?qū)ΤＲ姷膫魅静?、急性中毒的藥物急救和治療提?/p>

藥學(xué)信息咨詢服務(wù)。

六、突發(fā)事件發(fā)生時，藥學(xué)值班人員應(yīng)將事件的內(nèi)容性質(zhì)、嚴重程度、

采取的緊急控制措施等及時報告科室負責(zé)人并做好記錄。

突發(fā)性緊急事件藥事管理應(yīng)急體系

一、突發(fā)性緊急事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成嚴重損害的事件。

包括外部事件和內(nèi)部事件。外部事件包括：大規(guī)模傳染病、地震、水災(zāi)等

自然災(zāi)害，集體食物中毒，藥品群體不良反應(yīng)事件。內(nèi)部事件包括：藥品

質(zhì)量事件、藥品失竊、特殊藥品流失、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)故障、藥品調(diào)劑

事故、消防安全事件等。

二、突發(fā)性緊急事件的藥事管理應(yīng)急體系指在事件突發(fā)時用來有效處

理和控制事態(tài)的一系列計劃、組織、活動，以盡快恢復(fù)藥事管理體系。包

括計劃與準備、組織指揮、物資儲備、培訓(xùn)演練等。

三、藥劑科設(shè)“突發(fā)事件應(yīng)對工作組“，負責(zé)突發(fā)事件處置中的藥事

相關(guān)工作，制訂突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急方案。

四、藥劑科定期召開會議，研究評議應(yīng)急體系及其運行狀況，總結(jié)經(jīng)

驗，發(fā)現(xiàn)問題并提出改進意見。

五、藥劑科在突發(fā)事件中行使相應(yīng)職責(zé)：制訂、審核治療及預(yù)防用藥

方案；審核緊急備藥品種的劑型、數(shù)量等，審核一般性搶救用藥目錄；制

訂、審核藥品安全性檢測方案；宣傳合理用藥等。

六、藥劑科按照應(yīng)急方案的要求負責(zé)相關(guān)藥品的儲備工作，制訂應(yīng)對

突發(fā)事件藥品目錄。目錄應(yīng)按事件發(fā)生頻率分為常備藥品目錄和非常備藥

品目錄，常備目錄中的藥品應(yīng)在急診藥房常備。目錄應(yīng)作為應(yīng)急方案的一

部分每年進行評審、更新。

七、在突發(fā)事件發(fā)生后，通過登錄相關(guān)網(wǎng)站、軟件查詢系統(tǒng)、報刊雜

志等渠道，收集關(guān)于突發(fā)事件的官方信息及合理用藥信息，組織相關(guān)人員

對所獲得的信息進行分析、整理，并通過網(wǎng)絡(luò)、電話、參考手冊等傳遞給

醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員、藥師、公眾等，以提高疾病治愈率和合理用藥

水平。

八、藥劑科工作人員應(yīng)了解應(yīng)急方案的內(nèi)容，熟悉處理程序，不定期

組織重點人員進行演練，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

九、根據(jù)應(yīng)對突發(fā)性緊急事件準備情況及突發(fā)性緊急事件發(fā)生后處理

情況，可按《藥劑科獎懲辦法》對相應(yīng)班組或藥學(xué)人員個人給予獎懲。

抗菌新藥遴選和定期評估制度

一、遴選原則

（一）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇安全、有效、經(jīng)濟、臨床需要的抗菌

藥物品種。

（二）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》

和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的品種。

二、遴選程序

（一）根據(jù)臨床需要，需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、

品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者，由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報

醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同

意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)

委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。但要保持采購供

應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。

（二）因臨床特殊需要，需長期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院

抗菌藥物采購供應(yīng)目錄者，由抗菌藥物管理工作組進行論證、報藥事管理

與藥物治療學(xué)委員會審核同意，并向上級部門提出申請，經(jīng)核準同意后，

按遴選程序引進。

（三）因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥

物的，啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入

抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥劑科、

醫(yī)務(wù)處和分管院領(lǐng)導(dǎo)同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名

抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數(shù)不超過5次。如果超過5次，要討論

是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄內(nèi)。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物

總品種數(shù)不變。

三、監(jiān)測與評估

（一）充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥

監(jiān)測網(wǎng)，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。

（二）結(jié)合處方點評，每季度分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使

用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)

下列情況之一時，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與

藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見：

1.使用量異常增長且存在不合理使用的品種；

2.使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用的品種；

3.企業(yè)違規(guī)銷售的品種；

4.頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)的品種；

5.對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物；

6.存在安全隱患、療效不確定、性價比差或其他抗菌藥物管理工作組

認定需要清退的品種。

（三）清退或者更換抗菌藥物品種、品規(guī)、生產(chǎn)企業(yè)，需經(jīng)抗菌藥物

管理組1/2以上成員審核同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

備案。清退或者更換的抗菌藥物6個月內(nèi)不得進入我院基本用藥供應(yīng)目錄。

抗菌藥物臨床合理使用管理制度

為促進醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范、合理使用，避免和減少藥物不良反應(yīng)與細

菌耐藥性的產(chǎn)生，依據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等制定本制度。

一、臨床合理使用抗菌藥物是指本院醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、診斷、治療疾

病的過程中，選用適宜的抗菌藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r

間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于患者，達到有效預(yù)防、診斷和治療疾病的目

的，避免和減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

二、醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副院長任組長,

負責(zé)抗菌藥物臨床使用的相關(guān)工作。各臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)

用責(zé)任狀，并根據(jù)本科室本專業(yè)的特點制訂年度抗菌藥物應(yīng)用控制指標。

三、醫(yī)院將合理使用抗菌藥物作為醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標管理考核

的重要內(nèi)容，按照《臨床診療規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗

菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，制定具體的管理辦法，完善工作制度

和監(jiān)管機制，每月分析院、科兩級抗菌藥物臨床使用情況，對科室和個人

存在的問題限期進行整改，結(jié)果與績效考評掛鉤。

四、根據(jù)本院用藥情況，制訂抗菌藥物分級管理制度和藥品分級目錄。

醫(yī)生應(yīng)嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病

菌種類、細菌耐藥情況、患者病理生理特點及藥物價格等因素加以綜合分

析考慮，合理選用抗菌藥物。特殊級抗菌藥物的使用一定要按規(guī)定履行程

序，專家會診意見必須在病歷中記錄。對不執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度的

科室和個人按規(guī)定進行相應(yīng)處罰。

五、檢驗科加強對病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和細菌藥物敏感試

驗工作，并及時將結(jié)果通報臨床。感染控制科定期對細菌耐藥趨勢進行分

析，公布感染監(jiān)測報告，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)的處理措施。

各臨床科室要提高用藥前微生物的送檢率，接受限制使用級的必須e

50%；特殊使用級的必須280%,不達標者按規(guī)定處罰。

六、藥劑科要加強臨床藥師的培養(yǎng)，為臨床藥師開展工作提供必要的

條件。臨床藥師要對所下的臨床科室抗菌藥物使用情況進行分析評價，提

出合理使用抗菌藥物的建議，糾正不合理用藥的行為，同時應(yīng)做好工作日

記和重點藥歷的書面資料整理工作。

七、藥劑科每月對全院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)過度使

用抗菌藥物的行為時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處報告，嚴重問題及時在院內(nèi)網(wǎng)上公

布。同時做好抗菌藥物的遴選和輪休工作。

八、醫(yī)院每年至少2次組織醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)培

訓(xùn)I,并組織考試，考試的結(jié)果與績效考評掛鉤，不及格者應(yīng)取消抗菌藥物

的處方權(quán)和調(diào)劑資格。

九、醫(yī)院制訂并落實具體的抗菌藥物使用的獎懲措施，量化檢查指標,

加大對各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標的監(jiān)控力度。醫(yī)務(wù)處組織質(zhì)量控

制科、感染控制科及藥劑科等，對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

進行調(diào)查，檢查相關(guān)指標的落實情況，對期限內(nèi)無特殊理由不能完成指標

的科室和個人，院內(nèi)網(wǎng)公示、警告，并通報處理情況。

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度

為了加強抗菌藥物合理使用和抗菌藥物分級使用管理，促進合理用

藥，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦

醫(yī)發(fā)（2009〕38號）精神，抗菌藥物的臨床應(yīng)用實行分級管理，結(jié)合本院

實際，制定本制度。

一'分級原則

根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級:

（一）非限制使用級：安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相

對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用級：安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格

相對較高的抗菌藥物。

（三）特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)的；需要嚴格控制使

用避免過快產(chǎn)生耐藥性的；療效或安全性方面的臨床資料較少的；價格昂

貴的抗菌藥物。

本院《抗菌藥物分級管理目錄》參照《廣東省抗菌藥物分級管理目錄

（試行）》制定。新藥引進時藥物級別也參照《廣東省抗菌藥物分級管理

目錄（試行）》執(zhí)行。

二、分級使用原則

臨床使用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染

部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥

物價格等因素加以綜合分析考慮，可參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

中“各類細菌性感染的治療原則”選擇抗菌藥物。

（一）預(yù)防感染、治療輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級

抗菌藥物。

（二）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級

抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。

（三）特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。

三、處方權(quán)限

（一）非限制使用級抗菌藥物處方可由具有抗菌藥物處方權(quán)的臨床醫(yī)

師根據(jù)診斷和患者病情開具。

（二）限制使用級抗菌藥物處方應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格且獲得限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師同意并簽名。

（三）特殊使用級抗菌藥物使用應(yīng)：具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依

據(jù)；經(jīng)非限制使用級和限制使用級抗菌藥物治療無效；醫(yī)院抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組認定的有關(guān)專家會診同意；處方和醫(yī)囑單經(jīng)具有高級專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且獲得特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師同意并簽

名，方可使用。

（四）特殊使用級抗菌藥物會診人員應(yīng)由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗

的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

（五）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物，

但僅限于1天用量。除做好病歷記錄外，必須填寫“抗菌藥物越權(quán)使用申

請表”備查。如要繼續(xù)使用，必須由具備處方權(quán)限的醫(yī)師確認或會診后處

o

（六）門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的，原則上選擇非限制使

用級抗菌藥物；如因病情需要使用限制使用級抗菌藥物治療的，應(yīng)經(jīng)具有

主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師確認并簽名；特殊使用級抗菌

藥物不得在門診使用。

四'監(jiān)督管理

（一）醫(yī)院應(yīng)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)制定抗菌藥

物臨床應(yīng)用管理各項制度及本院抗菌藥物分級管理目錄；開展抗菌藥物分

級管理的培訓(xùn)與考核；定期對院、科兩級使用和管理的情況進行監(jiān)督檢查,

分析講評。

（二）醫(yī)院應(yīng)將抗菌藥物分級使用管理納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理

考核體系，定期通報各科室執(zhí)行情況，加強監(jiān)督管理，切實保證本制度的

執(zhí)行，對未執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度的科室和個人給予批評和處罰。

（三）各臨床科室認真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用

管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）等，以及本院制訂的各項相關(guān)制度，

醫(yī)院不定期組織考核，考試成績與科室和個人的績效考評掛鉤，不及格者

取消抗菌藥物處方權(quán)。

附件1：《廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012）》

附件2：《抗菌藥物分級管理目錄》

附件1

廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄

（2012年版）

分類非限制使用級限制使用級特殊使用級

四環(huán)素米諾環(huán)素*替加環(huán)素

四環(huán)素類土霉素

多西環(huán)素

氯霉素

氯霉素類

甲颯霉素（甘氨酸酯）

阿莫西林阿洛西林

氨茉西林美洛西林

廣譜青霉素

哌拉西林替卡西林

竣葦西林磺茉西林

青霉素

對青霉素酶

青霉素V

不穩(wěn)定的青

茉星青霉素

霉素類

普魯卡因青霉素

對青霉素酶苯喋西林氟氯西林

穩(wěn)定的青霉氯嘎西林

素類蔡夫西林

B-內(nèi)酰胺酶

*舒巴坦

抑制劑

阿莫西林/克拉維酸阿莫西林/雙氯西林

阿莫西林/氟氯西林

氨芳西林/氯哩西林

青霉素類復(fù)

氨茉西林/舒巴坦

方制劑（B-

哌拉西林/他哇巴坦

內(nèi)酰胺酶抑

哌拉西林/舒巴坦

制劑）

替卡西林/克拉維酸

阿莫西林/舒巴坦

美洛西林/舒巴坦

頭抱氨葦頭抱替理

第一代頭抱頭抱哇林頭抱西酮

菌素類頭抱拉定頭抱硫瞇

頭抱羥氨茉

分類非限制使用級限制使用級特殊使用級

頭刑吠辛（酯）頭抱孟多（酯）

第二代頭也頭銜克洛頭抱替安

菌素類克洛己新頭抱尼西

頭抱丙烯

頭抱曲松頭抱曲松/他哇巴坦頭抱噫利

頭抱曲松/舒巴坦頭抱毗月虧

頭抱噬后頭抱匹胺

頭抱睡月虧/舒巴坦頭抱匹羅

頭抱克月虧

頭抱他咤

頭抱地尼

第三（四）代

頭抱理月虧

頭抱菌素類

頭抱哌酮

頭抱哌酮/舒巴坦

頭抱哌酮/他唾巴坦

頭抱泊的酯

頭抱地嗪

頭抱特侖新戊酯

頭抱他美酯

頭抱美嚏法羅培南（注射）

頭狗西丁氨曲南

其他B內(nèi)酰

頭抱米諾

胺類

拉氧頭銜

法羅培南（口服）

厄他培南美羅培南

碳青霉烯類

亞胺培南/西司他丁

比阿培南

碳青霉烯類

帕尼培南/倍他米隆

復(fù)方磺胺甲嗯建

甲氧茉咤

磺胺類和甲

磺胺嚓咤

氧茉咤

聯(lián)磺甲氧茉咤

磺胺甲嗯喋

紅霉素阿奇霉素（注射）

琥乙紅霉素地紅霉素

羅紅霉素

大環(huán)內(nèi)酯類

依托紅霉素

乙酰螺旋霉素

克拉霉素

分類非限制使用級限制使用級特殊使用級

麥迪霉素

交沙霉素

吉他霉素

阿奇霉素（口服）

林可霉素

林可酰胺類

克林霉素

慶大霉素妥布霉素

阿米卡星依替米星

氨基糖昔類鏈霉素奈替米星

新霉素異帕米星

大觀霉素

環(huán)丙沙星莫西沙星*洛美沙星

諾氟沙星安妥沙星*氟羅沙星

左氧氟沙星司帕沙星加替沙星

喳諾酮類

氧氟沙星培氟沙星帕珠沙星

毗哌酸吉米沙星

依諾沙星

萬古霉素

糖肽類去甲萬古霉素

*替考拉寧

粘菌素（口服）*粘菌素（注射）

多粘菌素類

*多粘菌素B

甲硝噬塞克硝嗖

替硝唾

咪喋衍生物

奧硝唾

左旋奧硝嗖

吠喃妥因

硝基吠喃衍

吠喃嗖酮

生物

硝吠太爾

磷霉素利福平*達托霉素

其它抗菌藥利福昔明*利奈哇胺

物利福霉素

夫西地酸

制霉菌素氟康理（注射）*伊曲康睫（注射）

氟康嗖（口服）伊曲康哩（口服液）*伏立康哇（注射）

氟胞喀咤酮康建兩性霉素B

抗真菌藥

伊曲康嗖（口服膠囊）伏立康哩（口服）*卡泊芬凈

特比秦芬*米卡芬凈

咪康晚

分類非限制使用級限制使用級特殊使用級

克霉唾

附件2

醫(yī)院在用抗菌藥物一覽表（50種）

分類非限制使用限制使用特殊使用

四環(huán)素類多西環(huán)素

廣譜青霉素阿莫西林美洛西林

素

對青霉素酶不穩(wěn)定的氧哌加青霉素

青霉素類

節(jié)星青霉素

阿莫西林/克拉維酸美洛西林/舒巴坦鈉

青霉素類復(fù)方制劑哌拉西林/他理巴坦鈉

哌拉西林/舒巴坦鈉

頭抱拉定頭抱硫瞇

一代

頭頭抱口坐咻

抱頭抱吠辛頭抱替安

菌二代頭抱克洛頭抱孟多（酯）

素

類頭抱丙烯

頭抱曲松頭抱克后

頭抱他咤

頭抱嚏的

三代頭抱地尼

頭抱哌酮/他喋巴坦

頭抱曲松/他哇巴坦鈉

頭抱泊后酯

頭抱美口坐

其他。內(nèi)酰胺類頭抱米諾

拉氧頭抱

亞胺培南/西司他汀

碳青霉稀類

美羅培南

磺胺類和甲氧茉呢復(fù)方磺胺甲惡喋

阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）

琥乙紅霉素

大環(huán)內(nèi)酯類

羅紅霉素

克拉霉素

林可酰胺類克林霉素

阿米卡星依替米星

氨基昔類

慶大霉素

環(huán)丙沙星洛美沙星

喳諾酮類

左氧氟沙星

萬古霉素

糖肽類