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認(rèn)證信息

認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：吳**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：江西

IP屬地：江西 上傳時(shí)間：2024-05-18 格式：PPTX 頁(yè)數(shù)：36 大小：5.01MB 積分：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

----規(guī)范診療與收費(fèi)行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?shí)事求是,規(guī)范管理4321醫(yī)保發(fā)展簡(jiǎn)況醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)存在的主要現(xiàn)象下一步工作重點(diǎn)5建議和意見(jiàn)主要內(nèi)容6醫(yī)保發(fā)展簡(jiǎn)況1999 20002003 2007湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法（湘政發(fā)[2000]15號(hào)）關(guān)于實(shí)施國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)的通知（湘政發(fā)[2000]90號(hào)）2007年湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》的通知標(biāo)志著我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)（湘政發(fā)[1999]15號(hào)）國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào)）,決定在全國(guó)建立新農(nóng)合制度，湖南省同年試點(diǎn)”《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政發(fā)〔2016〕14號(hào)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展2016 20182018年10月，根據(jù)《湖南省機(jī)構(gòu)改革方案》(

簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》)，我省正式組建湖南省醫(yī)療保障局?；緦?shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋截至2018年末，全國(guó)參保人數(shù)13.44億人。其中職工醫(yī)保3.17億人；在職職工2.33億人，退休人員8373萬(wàn)人截至2018年末，湖南省參保人數(shù)6838萬(wàn)人,其中職工醫(yī)保898萬(wàn)人；醫(yī)保參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。國(guó)家醫(yī)保局辦公室規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司待遇保障司醫(yī)藥服務(wù)管理司醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司基金監(jiān)管司機(jī)關(guān)黨委（人事司）負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)日常運(yùn)轉(zhuǎn)，承擔(dān)安全、保密、信訪(fǎng)、政務(wù)公開(kāi)和國(guó)際合作交流等工作。組織擬訂醫(yī)療保障工作規(guī)劃。承擔(dān)機(jī)關(guān)和直屬單位預(yù)決算、機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)、資產(chǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)工作，推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。組織起草法律法規(guī)草案、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，承擔(dān)規(guī)范性文件的合法性審查工作，承擔(dān)行政復(fù)議、行政應(yīng)訴等工作。擬訂醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則并組織實(shí)施。擬訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議和支付管理、異地就醫(yī)管理辦法和結(jié)算政策。組織推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。組織開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。擬訂藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策并組織實(shí)施，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。擬訂藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)、配送及結(jié)算管理政策并監(jiān)督實(shí)施，推進(jìn)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。擬訂醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法并組織實(shí)施。建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)和在京直屬單位的黨群工作。承擔(dān)機(jī)關(guān)和直屬單位的人事管理、機(jī)構(gòu)編制、教育培訓(xùn)、隊(duì)伍建設(shè)等工作。擬訂醫(yī)療保障籌資和待遇政策，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。建立健全醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。組織擬訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革方案并組織實(shí)施。人社部國(guó)家衛(wèi)計(jì)委國(guó)家發(fā)改委民政部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)醫(yī)療救助職責(zé)國(guó)家和省醫(yī)療保障局的組建，帶來(lái)全新的改觀醫(yī)療救助長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)生育保險(xiǎn)將職能切分、集中、整合、重構(gòu)，統(tǒng)一由國(guó)家醫(yī)保局管理醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)醫(yī)療保障局從“保險(xiǎn)”到“保障”，不僅僅是一字之差醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)打擊欺詐騙保是當(dāng)前醫(yī)保工作的重點(diǎn)之一國(guó)家醫(yī)療保障局正式成立后，召開(kāi)的第一個(gè)全國(guó)性會(huì)議，就是打擊欺詐騙保聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及參保人員為主要檢查對(duì)象，以住院和門(mén)診服務(wù)、藥店購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容。（二）檢查定點(diǎn)零售藥店。檢查藥店要覆蓋轄區(qū)定點(diǎn)零售藥店總數(shù)的5%-10%。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)?；鸬男袨椤?月11日國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕13號(hào)），本次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)由國(guó)家醫(yī)療保障局牽頭，衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門(mén)參加，成立專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)部際領(lǐng)導(dǎo)小組沈陽(yáng)醫(yī)保騙保事件，使得專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)入新階段：目前，兩家涉案醫(yī)院院長(zhǎng)及主要犯罪嫌疑人已被抓獲，警方依法傳喚相關(guān)人員242名，刑事拘留37名；兩名工作人員被移送市紀(jì)委監(jiān)委；市醫(yī)保中心分管副主任、中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)部?jī)擅?fù)責(zé)人等3人被追責(zé)。胡靜林局長(zhǎng)亮相“部長(zhǎng)通道”2018年我省全面加強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)管十二條舉措、2018年強(qiáng)化監(jiān)管年、百日攻堅(jiān)戰(zhàn)、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)等。截止2018年12月底，全省共實(shí)地檢查協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)3654家、協(xié)議藥店4314家、參保人員8萬(wàn)余人。共約談?wù)尼t(yī)藥機(jī)構(gòu)1914家，通報(bào)批評(píng)912家，暫停醫(yī)保服務(wù)669家，解除服務(wù)協(xié)議84家，行政處罰300家；處理個(gè)人286人；追回基金損失8520萬(wàn)元；共計(jì)移交司法機(jī)關(guān)處理的案件23件。存在的主要現(xiàn)象“天價(jià)帳單”案例事件發(fā)生在2016年10月，2017年底媒體曝光，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)分別批示嚴(yán)查，在業(yè)內(nèi)引起較大風(fēng)波。。。?！皝y收費(fèi)、多收費(fèi)”問(wèn)題，引起社會(huì)關(guān)注熱議。1、81歲高齡患者，在重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）搶救治療303天，住院總費(fèi)用為60.44萬(wàn)元，平均1994元/天。2、確有需長(zhǎng)時(shí)間在嚴(yán)密醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)和照護(hù)下施治的指征，符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》收治指征第二條要求。調(diào)查的主要情況1、違規(guī)收費(fèi)：“棉簽、紗布一天就用了84包”實(shí)際是一個(gè)半月用量在其中一天的一次性補(bǔ)記；按照《湖南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)用手冊(cè)》，棉簽和紗布不屬于收費(fèi)項(xiàng)目。2、計(jì)費(fèi)不規(guī)范：“小換藥一天換了50次”，系負(fù)責(zé)記賬的工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家“一日一清單”制度，平時(shí)沒(méi)按時(shí)計(jì)費(fèi)，在2016年3月13日一次性補(bǔ)計(jì)前面一個(gè)半月的小換藥50次。3、收費(fèi)不規(guī)范：80天內(nèi)有1100次冰敷記錄，醫(yī)囑予以“冰敷、QH”持續(xù)治療。時(shí)間為2016年1月29日15時(shí)開(kāi)始，2016年3月14日16時(shí)49分結(jié)束，共計(jì)1081小時(shí)。存在的主要現(xiàn)象4、多收費(fèi)：家屬自帶護(hù)墊仍收取相關(guān)費(fèi)用，系科室醫(yī)護(hù)溝通不到位，醫(yī)囑未停一次性護(hù)墊導(dǎo)致計(jì)費(fèi)；多收取一次性耗材氧氣管（濕化瓶）費(fèi)用958.8元；另經(jīng)查實(shí)，醫(yī)院為該患者按醫(yī)囑實(shí)施了康復(fù)推拿治療，但沒(méi)有治療記錄單、沒(méi)有康復(fù)計(jì)劃及病志記錄，且將本應(yīng)計(jì)入執(zhí)行科室（中西醫(yī)結(jié)合科、康復(fù)科）的5275元計(jì)入了外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU），醫(yī)保局認(rèn)定“其它推拿治療費(fèi)”5275元為違規(guī)收費(fèi)。收費(fèi)不規(guī)范，是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的現(xiàn)象。存在的主要現(xiàn)象多收費(fèi)：超出實(shí)際，收取并未發(fā)生的費(fèi)用有醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)，但沒(méi)有檢查報(bào)告：兩類(lèi)：未執(zhí)行，但沒(méi)有及時(shí)退費(fèi)；有意作假。多收費(fèi)：超出實(shí)際，收取并未發(fā)生的費(fèi)用患者主要診斷為頸椎病，共住院12天，普通針刺每次五穴位，Qd，理療記錄單顯示部位為頸部，無(wú)穴位明細(xì)。電腦計(jì)費(fèi)普通針刺60次，多計(jì)48次。多收費(fèi)：超出實(shí)際，收取并未發(fā)生的費(fèi)用患者住院3天，計(jì)費(fèi)真空采血管410個(gè)，經(jīng)查，實(shí)際使用10個(gè)。多收費(fèi)：超出實(shí)際，收取并未發(fā)生的費(fèi)用患者住院3天，氣管切開(kāi)、重癥監(jiān)護(hù)，還能步態(tài)平衡功能訓(xùn)練。例：岳陽(yáng)市參保職工許XX，因主動(dòng)脈夾層于2017年11月29日至12月6日在某三級(jí)醫(yī)院住院治療，12月1日行支架置入手術(shù)，實(shí)際使用分支型胸主動(dòng)脈覆膜支架一枚。醫(yī)療總費(fèi)用16.96萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付4.37萬(wàn)元。經(jīng)查，該患者實(shí)際使用耗材條形碼、醫(yī)囑單、出庫(kù)單、記賬單上記載的耗材名稱(chēng)均不一致。其醫(yī)囑單為分叉型大動(dòng)脈覆膜支架2套、鎳鈦支架系統(tǒng)2根；其出庫(kù)單為直管型覆膜支架HBB

1套、分叉型覆膜支架HBB1套、分叉型覆膜支架HBL

2套；其記賬單為分叉型大動(dòng)脈覆膜支架2套、血管支架1套。套收費(fèi)：將收費(fèi)的項(xiàng)目、耗材、藥品等套用其他內(nèi)容收費(fèi)。套收費(fèi)：將收費(fèi)的項(xiàng)目、耗材、藥品等套用其他內(nèi)容收費(fèi)。沒(méi)有動(dòng)靜脈置管術(shù)，卻有動(dòng)靜脈置管護(hù)理收費(fèi)，實(shí)際基本上都是留置針套收費(fèi)：將收費(fèi)的項(xiàng)目、耗材、藥品等套用其他內(nèi)容收費(fèi)。深部熱療重復(fù)收費(fèi)：將已包含的收費(fèi)內(nèi)容再收費(fèi)。呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)收取吸氧費(fèi)。例：

經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種不同疾病的手術(shù)，主要手術(shù)按全價(jià)收，第二及以后手術(shù)按規(guī)定價(jià)格的50%收取；除項(xiàng)目說(shuō)明中另有規(guī)定外，同一手術(shù)時(shí)間進(jìn)行兩個(gè)切口的兩種不同疾病手術(shù)，其中第二個(gè)切口按規(guī)定價(jià)格的70%收??；同一開(kāi)放性手術(shù)項(xiàng)目中有兩個(gè)以上切口的手術(shù)，加收20%；雙側(cè)器官同時(shí)實(shí)行的手術(shù)，且計(jì)費(fèi)單位為“單側(cè)”的，在相應(yīng)單側(cè)手術(shù)收費(fèi)基礎(chǔ)上加收70%（在說(shuō)明中已注明的，仍按原規(guī)定執(zhí)行）。以上幾種情況，麻醉費(fèi)不再另外加收。還有其他很多不合理的現(xiàn)象，尤其是ICU、手術(shù)室、理療....超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：超出物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（或者分解）收費(fèi)。下一步工作重點(diǎn)醫(yī)保監(jiān)管沒(méi)有最嚴(yán)，只有更嚴(yán)全國(guó)飛行檢查