輸液不良事件課件

輸液不良事件案例分析

消化科常歡輸液不良事件護(hù)理不良事件

因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。輸液不良事件護(hù)理不良事件分級（香港醫(yī)管局）0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。輸液不良事件與靜療相關(guān)的護(hù)理不良事件及討論輸液不良事件案例一某日，實(shí)習(xí)生×××根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位）執(zhí)行加藥操作時(shí)，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單位）當(dāng)成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。輸液不良事件原因分析1、該實(shí)習(xí)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識不扎實(shí)：未認(rèn)識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。

輸液不良事件·

2、護(hù)理安全意識差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會了胰島素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識淡薄、當(dāng)時(shí)思想開小差所致（據(jù)該同學(xué)事后回憶，當(dāng)時(shí)她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）

輸液不良事件案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護(hù)士執(zhí)行準(zhǔn)備藥物操作時(shí)取出了4支西地蘭（西地蘭劑量0.4mg/支）欲加藥，所幸當(dāng)時(shí)旁邊有一老護(hù)士正在擺藥（準(zhǔn)備第二天藥物），看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護(hù)士醫(yī)囑劑量多少，該護(hù)士經(jīng)仔細(xì)查對后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。輸液不良事件原因分析1、未認(rèn)真執(zhí)行查對制度，憑主觀臆想行事（據(jù)該護(hù)士事后回憶她當(dāng)時(shí)腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足：雖然認(rèn)識到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物，故對該藥劑量不熟悉。3、該護(hù)士一貫工作麻利，習(xí)慣追求工作速度，故不能做到耐心查對。輸液不良事件案例三某日上午來一急診病人，醫(yī)生匆忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)（因手術(shù)室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資護(hù)士檢查治療臺及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無液體即準(zhǔn)備拔針，正好被一高年資護(hù)士瞧見，該護(hù)士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當(dāng)即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過少，即時(shí)通知醫(yī)生，補(bǔ)開了醫(yī)囑。避免了該病人可能因補(bǔ)液量不足導(dǎo)致脫水現(xiàn)象的發(fā)生。輸液不良事件原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。

2、對病人的病情不了解，只顧機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑輸液不良事件案例四病人李某，女，乳癌。入院化療行鎖骨穿刺，未縫線。當(dāng)日輸液完畢后，請假回家，晚上洗澡時(shí)不慎拽到鎖穿導(dǎo)管，未在意。晨起返院輸液治療，護(hù)士為病人連接液體約十分鐘后，家屬前來呼叫說頸部有液體滲出。護(hù)士立即為病人停止輸液，查看導(dǎo)管已脫出10CM，連接注射器回抽無回血，為病人解釋后拔除導(dǎo)管，行手臂靜脈穿刺輸液。輸液不良事件護(hù)士缺乏責(zé)任心，只為盡快完成治療而機(jī)械性的工作。輸液前未評估鎖穿及導(dǎo)管固定情況，沒有觀察導(dǎo)管長度。違反輸液程序，只是一味的將沖管液推入導(dǎo)管，沒有查看回血。輸液不良事件·連接液體后，護(hù)士也沒有再仔細(xì)觀察液體輸注是否通暢。護(hù)士對帶管回家的病人宣教不到位。病人缺乏自我保護(hù)意識。輸液不良事件案例五張護(hù)士夜間一人值班時(shí)，同時(shí)來了兩位新病人，馮寶寶和王寶寶。寶寶哭鬧，家屬比較焦急，催促張護(hù)士趕緊給寶寶掛水。張護(hù)士核對完醫(yī)囑，同時(shí)加兩位寶寶的鹽水，同為5%GS加西力欣。在加藥的過程中，不慎將兩支西力欣加入了同一瓶藥中。輸液不良事件原因分析查對制度不嚴(yán)格責(zé)任心不強(qiáng)人力資源不足，護(hù)士工作強(qiáng)度大未及時(shí)簽名，做標(biāo)記輸液不良事件案例六+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有3ML余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。輸液不良事件原因分析實(shí)習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)時(shí)是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時(shí)向帶教老師匯報(bào)。帶教老師帶教是否到位；沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行評估；對學(xué)生獨(dú)立完成的事沒有及時(shí)進(jìn)行再檢查。輸液不良事件案例七

2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。輸液不良事件原因分析未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度對藥物作用不知道缺乏責(zé)任心輸液不良事件案例八

某紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡輸液不良事件23451制定對策護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對制度加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。加強(qiáng)工作中評估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識輸液不良事件海恩法則德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技