2024美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會痔病診療臨床實踐指南（附圖表）

2024美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會痔病診療臨床實踐指南(附圖表)Surgeons,ASCRS)致力于促進結(jié)直腸肛門疾病的科學(xué)化預(yù)防和管理，管公開的發(fā)病率數(shù)據(jù)差異很大1,但痔病美國是最常見的需要藥物和手術(shù)干預(yù)的疾病，每年有超過220萬的門診量2。大量多樣的癥狀，被患門直腸主訴的癥狀性的痔，并對痔病過程的評估和管理有清晰認(rèn)識。本指南指南建立在2018年出版的ASCRS“痔病診療臨床實踐指南”(Wiley)中進行了全面檢索，以尋找2017年1月1日至2023年8月1日發(fā)表的包括成年受試者的英文研究。檢索策略是與健康科學(xué)研究文獻。請參見附錄1了解完整的檢索策略。初步檢索產(chǎn)生了2546項合格研究，在刪除649篇重復(fù)文獻后，篩選出1897篇研究作為初始納入。篩選摘要的相關(guān)性，留下320篇研究由5位合著者進行全文審查，所有沖突由第一作者解決。經(jīng)全文審查后，168篇研究被排除；152項研究被納入最終文章(圖1)。使用Covidence系統(tǒng)綜述軟件進行摘估(GRADE)系統(tǒng)的等級確定5。證據(jù)的確定性反映了我們對效果評價的信任程度。來自RCT的證據(jù)一開始是高確定性的，而來自觀察性研究的證據(jù)一開始是低確定性的。對于每個結(jié)果，證據(jù)被分為高、中、低或非常低(表1)。推薦可能受到偏倚風(fēng)險、不一致、間接性、不精“條件性”(表2)。當(dāng)證據(jù)基礎(chǔ)或治療指南未達成一致時，由委員會主席、副主席和2位指定審閱者的一致評價確定結(jié)果。整個臨床實踐指南委員會對小組委員會提出的指南初稿進行審查。最終建議已由ASCRS執(zhí)行理事會批準(zhǔn)，并通過Diseaseofthe雜志的同行評議。通常，ASCRS臨床實踐指南大概每5年更新一次。指南符合研究與評估指南鑒定(AppraisalofGuidelinesfor史開始，隨后進行專科檢查?。內(nèi)痔的主要癥狀是無痛便血；患者可能2.對有癥狀的痔瘡和直腸出血的患者進行完整的結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。推薦畸形也可能導(dǎo)致直腸出血?。盡管大部分便血不因結(jié)直腸癌而發(fā)，但直族史，進行充分的體格檢查，有助于需進一步檢查的高危便秘和不良排便習(xí)慣(如用力、久坐和頻繁排便)可能在有癥狀痔患者發(fā)病中起重要作用6,7。對17項病例對照和兩項隊列研究的系統(tǒng)性綜述表明，痔瘡患者的便秘患病率顯著高于對照組(OR=2.09,95%CI:1.27~3.44)12。增加纖維素和液體攝入量，可改善輕中度痔脫垂和出血癥狀13-15。一項納入7項隨機研究，共378例患者的Cochrane綜出現(xiàn)持續(xù)性癥狀的風(fēng)險降低了53%(RR=0.47,95%CI:0.32~0.68)。4.痔瘡的藥物治療雖然存在異質(zhì)性，但副作用小，有助于緩解癥狀。一項針對88名孕婦的小型前瞻性觀察研究顯示，1%氫化可的松醋酸酯和1%普拉莫辛鹽酸鹽泡沫復(fù)合物能有效控制晚期妊娠相關(guān)的痔瘡疼痛、提取物(如黃酮)和合成化合物(如多巴酚丁胺)的異質(zhì)藥物，可用于的Cochrane系統(tǒng)綜述描述了對瘙癢(OR=0.23,95%CI:0.07~0.79)、95%CI:0.04~0.42)以及總體癥狀改善(OR=15.99,95%CI:5.97~42.84)的有益效果。鑒于痔瘡?fù)ǔo痛，同預(yù)期一樣未觀察到性膠圈，阻斷痔柱(hemorrhoidalcol于黏膜下層，以緩解黏膜脫垂。2005年的一項納入三項RCT的Cochrane綜述(n=202)顯示，與RBL相比，外科痔切除術(shù)與疼痛(相對風(fēng)險度1.94,95%CI:1.62~2.33)和并發(fā)癥(相對風(fēng)險度6.32,薈萃分析發(fā)現(xiàn)，RBL在治療效果方面顯著優(yōu)于硬化療法，而在P<0.0001對比紅外凝固)。23在對2635名患者進行的一項單中心回顧性研究中，評估了RBL治療I至IV級痔瘡的效果。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后8周隨訪時，86.7%的患者無任何癥狀；22.5%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中16.1%經(jīng)歷了疼痛，2.8%并接受再次RBL治療(66.9%)或外科痔切除術(shù)(33.1%)。24此外，用廣譜抗生素并緊急進行麻醉下的檢查。另一個罕見(約1%)的主要并發(fā)癥是嚴(yán)重出血。27膠圈在大約10~14天后會從痔瘡黏膜脫落，留下一個可能導(dǎo)致出血的潰瘍。2017年的系統(tǒng)綜述建議，抗凝和抗血小照隊列研究觀察了在服用氯吡格雷的情況下，進行了153次結(jié)扎術(shù)的出血事件數(shù)量沒有顯著差異(3.7%vs.2.7%,P=0.73)。29但是其局固定。最常用的硬化劑是5%苯酚溶液，用杏仁或植物油作為溶劑，其卡醇和硫酸鋁鉀與丹寧酸。根據(jù)2017年的一項系統(tǒng)綜述，對I級痔瘡患者進行注射硬化療法后，69%~88%的患者出血癥狀得到緩解，而Ⅱ級痔瘡脫垂的解決率達到了90%~100%。術(shù)后24%~49%的患者會經(jīng)歷疼痛，0.90%~6%的患者會出現(xiàn)出血。出血復(fù)發(fā)的比例為1.5%~29%,而脫垂復(fù)發(fā)的比例為16%。28P=0.14)。PFS組的復(fù)發(fā)率顯著低于RBL組(16.1%vs.41.2%,P=0.004),無論RBL還是PFS復(fù)發(fā)后的治療選擇包括相應(yīng)的另一種的10%,P=0.01),且多為輕微。30另一項針對2000名接受PFS治療患者的前瞻性單中心研究報告稱，4周隨訪時癥狀緩解率達98%。其中10.5%的患者在硬化療法時正在接受抗凝或雙重抗血小板治療，其還有0.5%的患者因術(shù)后并發(fā)癥(血栓形成0.4%和肛周膿腫0.1%)需要手術(shù)。31一項包括10個三級轉(zhuǎn)診中心183名患者的多中心、開放標(biāo)簽、單臂二期臨床試驗報告了類似結(jié)果。32PFS治療1年后的癥狀(如出血)總體改善成功率為95.6%。紅外線凝固(infraredcoagulation,IRC線能量以誘導(dǎo)組織壞死及固定來治療出血和組織脫垂的方法。2017年的一項系統(tǒng)綜述分析了四項隨機對照試驗(共339名受試者),旨在評估IRC的療效，其中一項RCT顯示，在I級、Ⅱ級和III級痔瘡患者中，分別有78%、52%和22%的患者出血癥狀得到緩解。術(shù)后疼痛的發(fā)生率介于16%至100%之間，術(shù)后出血的發(fā)生率為15%至44%。28另一項對比IRC與膠圈套扎術(shù)(RBL)的RCT(納入133名患者)顯為嚴(yán)重(視覺模擬評分[VAS]為5.5±3.7vs.3.3±3.3,P=0.018)。效、術(shù)后脫垂、復(fù)發(fā)及術(shù)后尿潴留方面兩者之間無顯著差異，但RBL6.特定的血栓性外痔患者可從早期手術(shù)切除中獲益。推薦強度：基于0.2%硝酸甘油、血栓切除術(shù)和痔切除術(shù)，結(jié)果表明與局部應(yīng)用0.2%硝酸甘油(P<0.001)和血栓切除術(shù)(P<0.01)相比，第4天時痔切除術(shù)后的疼痛明顯減輕。1個月隨訪時，各治療組之間的癥狀緩解沒有差異。1年隨訪時，與局部應(yīng)用0.2%硝酸甘油(P<0.05)和血栓切除術(shù)回顧性研究納入231例EHT患者，結(jié)果表明48.5%的患者接受了手術(shù)治療，其中97.3%接受了血栓性外痔切除術(shù)或血栓切除術(shù)。其余51.5%的患者接受了飲食調(diào)整、軟化大便、口服/局部鎮(zhèn)痛以及坐浴治療，手術(shù)組患者的癥狀緩解時間明顯縮短(3.9天vs.24天，P<0.001)37。另一項研究對504例接受非手術(shù)治療的EHT患者進行了回顧性分析，結(jié)果表明癥狀改善的中位時間為5天(范圍，1~23天),癥狀完全緩解的中位時間為8天(范圍，1~45天)38。7.痔切除術(shù)通常適用于有癥狀的外痔或混合痔患者(III-IV級)。推薦是一種有效的方法?？捎枚喾N手術(shù)器械進行開放式或閉合一項系統(tǒng)薈萃分析納入11項比較開放式和閉合式痔切除術(shù)的隨機對照似。一項納入5項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)(n=318),閉合式痔切除術(shù)中進行閉合式痔切除術(shù)相比，超聲刀能夠更早恢復(fù)工作、術(shù)后疼痛更輕、痔切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥很少見，最常見的是術(shù)后出血(大多數(shù)研究為1%-2%)39。據(jù)報道，急性尿潴留的發(fā)病率為1%-15%,并且是延遲出院的最常見原因43。減少急性尿潴留風(fēng)險的措施有減少補液量(低于優(yōu)點是無需切除組織和減輕疼痛。HAL結(jié)果表明復(fù)發(fā)率為3%~60%(總體復(fù)發(fā)率為17.5%,IV期痔復(fù)發(fā)率最高)。0~38%的患者術(shù)后需要口服鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，總出血率為5%,再干預(yù)率為6.4%,手術(shù)時間為19~35分鐘46。另一項回顧性研究納入了1000例在同一機構(gòu)接受HAL治療的患者，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.8%,包括里急后重(3.1%)、尿潴留(3.1%)和出血(1.4%)。中位隨訪36月后，復(fù)發(fā)率為9.5%,其中7%接受了痔組的1年復(fù)發(fā)率為49%,HAL組的1年復(fù)發(fā)率為30%(OR=2.23,95%CI:1.42~3.51)。RBL組一項系統(tǒng)綜述納入16例隨機對照試驗(n=554),這些研究將HAL(2.0vs.3.3;P=0.002)。然而，與SH組(6.9%)相比，HAL組(13.2%)的復(fù)發(fā)率顯著增高(OR=1.93,95%CI:1.07~3.51)49。隨機對照試驗比較了法國22家醫(yī)院應(yīng)用HAL術(shù)和SH術(shù)治療的393例II/IIⅡ期痔患者，結(jié)果表明雖然兩組的鎮(zhèn)痛需求沒有差異(37%vs44%,P=0.17),但HAL組術(shù)后第二周疼痛評分低于SH組(1.3vsvs.13.8%,P=0.049)。術(shù)后12個月兩組在疼痛、鎮(zhèn)痛需求、生活質(zhì)在一項對80名患者進行的多中心隨機對照試驗中，將用于治療II/IV期痔的HAL與痔切除術(shù)(excisionalhemorrhoidectomy,EH)比要口服NSAID止痛藥(87.8%vs.53.8%;P=0.002)50。兩組在術(shù)后并發(fā)癥、重返工作時間或患者滿意度方面沒有差異。術(shù)后2年，兩組入98名患者的單獨隨機對照試驗，通過比較HAL和EH發(fā)現(xiàn)各組之間1年隨訪時的癥狀評分沒有差異，但HAL組術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)率顯著增高(59%vs.31%;P=0.008)52。吻合器痔固定術(shù)(SH)使用環(huán)形管狀吻合器裝置，通過切除齒狀線近相比，SH可減輕患者術(shù)后疼痛并加快康復(fù)。在一項由777名患者隨機24個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀的患者明顯更少(OR=2.96;95%CI:2.02~4.32),患者在隨訪中更有可能無主訴癥狀(12項試驗，1097名患者，OR=0.59;95%CI:0.40~0.88)54。在另一項對98項研究共7827示接受SH手術(shù)后患者痔癥狀復(fù)發(fā)的幾率明顯高于接受痔切除術(shù)患者(OR=2.62;95%CI:1.83~3.75)55。痔脫垂接受SH術(shù)的患者進行10年隨訪的回顧性系研究顯示，39%的患者復(fù)發(fā)痔脫垂，8%的患者主訴有肛門氣體漏出(輕度失禁),68%的患者表示療效滿意56。另一