膽管癌幻燈片

LOGO膽管癌護(hù)理八病區(qū)2014年1月查房膽管癌了解膽管癌疾病知識掌握膽管癌術(shù)前術(shù)后護(hù)理了解胰島素泵使用注意事項(xiàng)查房目的膽管癌概念膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。我國膽管癌的發(fā)病年齡分布在20～89歲，平均59歲，發(fā)病的高峰年齡為50～60歲，男性多于女性。95%以上的為腺癌。2024/5/19膽管癌病因1.膽道慢性炎癥，感染因素2.膽管、膽囊結(jié)石3.潰瘍性結(jié)腸炎：可能與慢性門靜脈菌血癥有關(guān)4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴(kuò)張癥)5.肝吸蟲(中華分支睪吸蟲)感染6.其他：硬化性膽管炎、膽管良性腫瘤惡變等2024/5/19膽管癌癥狀黃疸：無痛性進(jìn)行性。腹痛：系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)。發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致。其他：食欲不振、厭油、乏力、貧血、體重減輕、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。2024/5/19膽管癌體征肝臟腫大：多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。膽囊腫大腹水：晚期侵犯門靜脈，致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。2024/5/19膽管癌病理生理膽道感染膽道感染、結(jié)石潰結(jié)膽管囊性畸形硬化性膽管炎肝外膽管惡性腫瘤黃疸腹痛厭食、乏力感染征膽囊增大肝臟腫大腹水病理分型乳頭狀癌彌漫浸潤型癌硬化型癌結(jié)節(jié)型癌2024/5/19膽管癌轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：較常見。常轉(zhuǎn)移至肝門部和胰周淋巴結(jié)。浸潤轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移是上部膽管癌的主要轉(zhuǎn)移方式，腹膜播散較少見。血行轉(zhuǎn)移：可達(dá)全身，最常見為肺。神經(jīng)蔓延：神經(jīng)侵犯發(fā)生率可達(dá)33.3%～83.4%，故臨床上以黃疸和疼痛為多見癥狀。2024/5/19膽管癌實(shí)驗(yàn)室檢查直接膽紅素增高ALP、γ-GT增高血清和膽汁中癌胚抗原（CEA）和CA-199、CA-50、CA-242陽性2024/5/19膽管癌影像學(xué)檢查B超為首選診斷方法管腔內(nèi)超聲（IDUS）能探查到膽管微小癌CT磁共振胰膽管造影（MRCP）PTC、ERCP2024/5/19膽管癌治療姑息性治療：膽腸內(nèi)引流、PTCD、膽道支架手術(shù)治療：手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。如腫瘤切除+肝葉切除、胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）等放療和化療2024/5/19膽管癌預(yù)后膽管癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈的唯一方法。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-43%。2024/5/19膽管癌病例介紹姓名：方某某婚姻狀況：已婚性別：男年齡：65歲職業(yè)：醫(yī)務(wù)人員民族：漢族出生地：金華既往史：高血壓、2型糖尿病家族史：無過敏史：無煙酒史：無2024/5/19膽管癌現(xiàn)病史因“納差1月”入院。入院前1月無明顯誘因下出現(xiàn)納差，無其他不良癥狀，未予重視，10余天前自覺鞏膜黃染，畏寒、發(fā)熱，無腹痛，伴尿色加深，大便正常，體重?zé)o明顯改變。MRI:1、膽總管下段結(jié)節(jié)異常強(qiáng)化信號繼發(fā)膽系擴(kuò)張，考慮膽總管下段占位性病變可能大，進(jìn)一步檢查。2、胰頸后上方小結(jié)節(jié)影，考慮腫大淋巴結(jié)。3、膽囊炎。4、左腎小囊腫。11月30日由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。2024/5/19膽管癌輔助檢查12月3號肝腎功能：白蛋白39.9g/L，總膽紅素167.4umol/L，直接膽紅素125.4umol/L，間接膽紅素42umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶492U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶312U/L，空腹血糖9.64mmol/LCT增強(qiáng)1、膽總管下端不全梗阻。2、膽囊炎。3、左腎小囊腫。12月10號肝腎功能：白蛋白32.9g/L，總膽紅素272umol/L,直接膽紅素217.1umol/L，間接膽紅素54.9umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶969U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶747U/L，空腹血糖7.17mmol/L2小時血糖13.81mmol/L2024/5/19膽管癌輔助檢查12月12號肝功能：白蛋白30.6g/L，總膽紅素297.3umol/L,直接膽紅素236.9umol/L，間接膽紅素60.4umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶881U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶516U/L，空腹血糖5.5mmol/L2024/5/19膽管癌治療經(jīng)過2013-12-15全麻下行胰十二指腸切除術(shù)（PPPD術(shù)），帶回胃腸減壓管、空腸營養(yǎng)管、胰管引流管、左、右肝下引流管、留置導(dǎo)尿管、頸內(nèi)靜脈置管、硬膜外止痛泵各一根。術(shù)后予去枕平臥，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液、止血、抗炎及營養(yǎng)支持，生長抑素(思他寧）抑制胰腺分泌。2013-12-18胰島素泵應(yīng)用，血糖5.0-23.6mmol/L。2013-12-19肛門排氣，停胃腸減壓，予糖鹽水營養(yǎng)管內(nèi)滴注，停吸氧。2024/5/19膽管癌治療經(jīng)過2013-12-20予百普力胃腸高營養(yǎng)支持治療。2013-12-21停心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管，已排便。2013-12-23予少量流質(zhì)飲食。2013-12-27予半流質(zhì)飲食，切口拆線。2013-12-28停用胰島素泵改用諾和銳針控制血糖。2013-12-30停生長抑素。2014-01-07?？漳c營養(yǎng)管。2014-01-08停右肝下引流管。2024/5/19膽管癌術(shù)前護(hù)理疼痛:與腫瘤神經(jīng)侵犯有關(guān)。焦慮與恐懼:與環(huán)境不適應(yīng)、病情預(yù)后不清有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與腫瘤慢性消耗有關(guān)。知識缺乏:缺乏對疾病的相關(guān)知識。皮膚完整性受損:與梗阻引起膽色素沉著刺激皮膚有關(guān)。自我形象紊亂：與黃疸影響外表及自信心有關(guān)。2024/5/19膽管癌護(hù)理措施心理護(hù)理：了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，給予解釋，說明手術(shù)的重要性及必要性，消除患者的思想顧慮，使其配合手術(shù)治療。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食低脂、高蛋白、易消化飲食，必要時可靜脈補(bǔ)充。皮膚護(hù)理：向病人宣教勿搔抓皮膚，可用溫水擦浴，減輕瘙癢。術(shù)前宣教：術(shù)前禁食禁飲8小時，指導(dǎo)深呼吸及有效咳痰，告知術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)及需要準(zhǔn)備的物品。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前早晚常規(guī)清潔灌腸，術(shù)日晨插胃腸營養(yǎng)管。2024/5/19膽管癌術(shù)后護(hù)理潛在并發(fā)癥：出血、肝功能衰竭、膽瘺、腸瘺、胰瘺、腸梗阻、低血糖昏迷、酮癥酸中毒、安全性問題等。疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。體溫過高：與感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與大手術(shù)消耗大、禁食有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)：與術(shù)后臥床、活動量少、麻醉有關(guān)。清理呼吸道低效：與切口疼痛、呼吸運(yùn)動受限有關(guān)活動無耐力:與手術(shù)創(chuàng)傷所致乏力、倦怠有關(guān)。2024/5/19膽管癌護(hù)理措施麻醉后護(hù)理：術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后可取低坡半臥位。心電監(jiān)護(hù)。病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、尿量、CVP、神志等并記錄，觀察切口敷料有無滲血滲液。定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)等。呼吸道管理：持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)深呼吸有效咳嗽，協(xié)助翻身、排痰。疼痛護(hù)理：予心理安慰，分散注意力，必要時使用藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。引流管護(hù)理：標(biāo)記、通暢、有效、固定、無菌、引流液觀察。胰管引流管：術(shù)后當(dāng)天引流出清亮胰液30~60ml，以后每日量增多，禁食期間約為300~500ml/d，進(jìn)食后800~1300ml/d，術(shù)后2周左右拔除胰管，若行胰腸吻合者須延長至6-8周。管路較細(xì)，應(yīng)防止堵塞。觀察胰管引出處皮膚情況。2024/5/19膽管癌護(hù)理措施營養(yǎng)支持：早期靜脈補(bǔ)充，輸全血、血漿、白蛋白，胃腸功能恢復(fù)后可行腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食，少量多餐，觀察食欲情況、攝入量、大便性狀、次數(shù),監(jiān)測血糖，保持穩(wěn)定的血糖值。胰瘺的觀察：胰瘺多發(fā)生在術(shù)后5~7天，如出現(xiàn)突發(fā)性上腹部劇痛,繼而發(fā)熱、黃疸加重,胰管無胰液流出,腹腔引流管引出胰液，說明胰瘺。2024/5/19膽管癌健康教育有膽管囊性擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎等與膽管癌關(guān)系密切的疾病患者，應(yīng)定期隨訪復(fù)查。生活有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。進(jìn)食低脂清淡易消化食物，多食新鮮蔬菜水果，禁酒戒煙，多吃富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物有助于清膽利濕、溶解結(jié)石。若出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、大便發(fā)白、尿色深黃，應(yīng)及時至有相關(guān)診治條件的醫(yī)療單位就診。2024/5/19膽管癌新進(jìn)展光動力療法（PDT）：指在光敏劑參與下，在光的作用下，使有機(jī)體細(xì)胞或生物分子發(fā)生機(jī)能或形態(tài)變化，嚴(yán)重時導(dǎo)致細(xì)胞損傷和壞死作用，而這種作用必須有氧的參與，所以又稱光敏化-氧化作用。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、毒性低微、選擇性好、可協(xié)同手術(shù)提高療效。2024/5/19膽管癌延伸學(xué)習(xí)當(dāng)糖尿病患者在使用微泵注射胰島素時，輸液總量盡量維持24h，補(bǔ)液時注意穩(wěn)定，避免過多、過快、不均勻而引起血糖波動。安全有效的血糖范圍在8-10mmol/L。微泵速度應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平隨時調(diào)整。當(dāng)血糖>10.0mmol/L時，將胰島素泵入速度增快；當(dāng)血糖<7.0mmol/L時，將胰島素泵入速度減慢或暫停，增快或減慢速度均為0.5-1.0mmol/L。同時密切觀察血糖變化，血糖測定改為30min1次，至血糖濃度恢復(fù)至8-10mmol/L。2024/5/19膽管癌延伸學(xué)習(xí)使用微泵注射胰島素時，病人隨時有發(fā)生低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，必須每1-2h查血糖一次并做好記錄。當(dāng)監(jiān)測末梢血糖＜4.5mmol/L時，必須抽血檢測靜脈血糖對比。當(dāng)末梢血糖＜4.0mmol/L時，必須停止微泵泵入胰島素。當(dāng)監(jiān)測靜脈血糖＜2.8mmol/L時即為低血糖癥，患者可表現(xiàn)為顫抖、出汗、饑餓、頭疼、四肢冰冷、視力改變、心率加快、麻木/口周麻刺感、重者昏迷。2024/5/19膽管癌延伸學(xué)習(xí)低血糖的處理：應(yīng)立即暫停微泵泵入胰島素，輕者給與口服甜食類食物及飲料，重癥患者在通知醫(yī)生的同時，迅速立即為患者靜注50%葡萄糖注射液40ml，并密切觀察患者的病情變化，如果復(fù)查靜脈血糖仍＜2.8mmol/L，再重復(fù)上述處理直至靜脈血糖達(dá)5mmol/L以上為止。2024/5/19膽管癌延伸學(xué)習(xí)低血糖昏迷急救流程：立即停止泵入胰島素通知醫(yī)生靜脈注射50%GS40ml抽血測定靜脈血糖保持呼吸道通暢保暖、吸氧監(jiān)測血糖、監(jiān)護(hù)觀察生命體征告知家屬記錄搶救過程繼續(xù)觀察2024/5/19膽管癌延伸學(xué)習(xí)胰頭十二指腸切除后消化道重建方法主要有：A.Whippie法：順序?yàn)槟懩c、胰腸、胃腸吻合，胰腸吻合方法可采取端側(cè)方法，胰管與空腸黏膜吻合，但在胰管不擴(kuò)張時，難度較大，并容易發(fā)生胰瘺。B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whippie法，該法一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出，只要引流通暢，尚有愈合的機(jī)會。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經(jīng)過胃腸吻合口酸堿得以中和，有助于減少吻合口潰瘍的發(fā)生。C.Cattell法：以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。2024/5/19膽管癌延伸學(xué)習(xí)2024/5/19膽管癌延伸學(xué)習(xí)保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）保留全胃、幽門及十二指腸球部，在幽