心絞痛的護(hù)理

心絞痛的護(hù)理心絞痛的護(hù)理心絞痛的護(hù)理病例導(dǎo)入患者，女性，65歲，主訴間斷胸痛五年余，加重三天?，F(xiàn)病史：患者于5余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，無(wú)放射、無(wú)出汗、無(wú)惡心嘔吐等，持續(xù)約5分鐘可自行緩解，未予重視。此后5余年間上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)部位同前。近三天來(lái)因情緒激動(dòng)，心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作頻繁，每日2~3次，向左肩背部放射，持續(xù)15分鐘漸緩解，為求進(jìn)一步治療入院。既往史：高血壓病史10余年，最高達(dá)180／100mmHg，未規(guī)律服藥治療。2病例導(dǎo)入患者，女性，65歲，主訴間斷胸痛五年余，加重三天?，F(xiàn)病史：患者于5余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，無(wú)放射、無(wú)出汗、無(wú)惡心嘔吐等，持續(xù)約5分鐘可自行緩解，未予重視。此后5余年間上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)部位同前。近三天來(lái)因情緒激動(dòng)，心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作頻繁，每日2~3次，向左肩背部放射，持續(xù)15分鐘漸緩解，為求進(jìn)一步治療入院。既往史：高血壓病史10余年，最高達(dá)180／100mmHg，未規(guī)律服藥治療。2病例導(dǎo)入3心絞痛疾病概述心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。冠心病目前在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人民群眾的健康和生活。冠心病一般包括五種類(lèi)型，危害最嚴(yán)重的是急性心肌梗塞，常需要緊急救治，否則危險(xiǎn)性極高；發(fā)生率最多的是心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛，其中穩(wěn)定性心絞痛屬于最輕型的冠心??；此外還有心臟驟停、無(wú)痛性心肌缺血和缺血性心肌病。這五種情況臨床上可以互相轉(zhuǎn)換，取決于病變是否進(jìn)展、治療是否有效。4發(fā)病原因冠心病的病因不十分清楚，一般認(rèn)為是多因素綜合引起的結(jié)果。心絞痛的主要病理改變是不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。目前認(rèn)為引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有血脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、遺傳因素等等。此外男性、老年、不愛(ài)運(yùn)動(dòng)者多發(fā)。其中前五項(xiàng)在我國(guó)發(fā)病率高、影響嚴(yán)重，是我們主要控制的對(duì)象。5疾病分類(lèi)臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類(lèi)型。穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時(shí)間內(nèi)的心絞痛的發(fā)病保持相對(duì)穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點(diǎn)無(wú)明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點(diǎn)是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、自發(fā)性發(fā)作危險(xiǎn)性大易演變成心肌梗塞。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定性心絞痛不同，屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，常常需要緊急處理，與非ST段抬高性心肌梗死非常接近，所以目前一般二者一并論述。6病理生理穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛常常是由于人活動(dòng)、激動(dòng)后，心肌耗氧量增加，而狹窄的冠狀動(dòng)脈不能滿(mǎn)足足夠的供血而發(fā)生心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂形成非阻塞性冠狀動(dòng)脈血栓是不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理機(jī)制，其它病理機(jī)制還有血管痙攣，進(jìn)行性的脈粥樣硬化病變加重阻塞。另外還有一些繼發(fā)性因素，包括心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓等，均可導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生和加重。78臨床表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛

以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，部位：主要在心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，有時(shí)也可發(fā)生頸、咽或下頜部不適特點(diǎn)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解誘發(fā)因素：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速等亦可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下，早晨多發(fā)持續(xù)時(shí)間：疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會(huì)逐漸緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)發(fā)作多次。9臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的共同表現(xiàn)特點(diǎn)為心前區(qū)痛，但是疼痛表現(xiàn)形式多樣，發(fā)作誘因可有可無(wú)，可以勞力性誘發(fā)，也可以自發(fā)性疼痛。發(fā)作時(shí)間一般比穩(wěn)定性心絞痛長(zhǎng)，可達(dá)到30分鐘，疼痛部位和放射部位與穩(wěn)定性心絞痛類(lèi)似，應(yīng)用硝酸甘油后多數(shù)能緩解。但是也經(jīng)常有發(fā)作不典型者，表現(xiàn)為胸悶、氣短、周身乏力、惡心、嘔吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。10實(shí)驗(yàn)室檢查（一）心電學(xué)檢查：是診斷冠心病最有價(jià)值的檢查手段。其中常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最方便、最經(jīng)濟(jì)的檢查方法（二）超聲心動(dòng)圖：穩(wěn)定型心絞痛病人的靜息超聲心動(dòng)圖大部分無(wú)異常表現(xiàn)，進(jìn)行該項(xiàng)檢查的主要目的在于評(píng)價(jià)心臟功能和發(fā)現(xiàn)其他類(lèi)型心臟病，有助于鑒別診斷。（三）放射性核素檢查：這種檢查主要有201Tl-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)，在冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，可顯示灌注缺損。（四）冠狀動(dòng)脈CT檢查：這項(xiàng)檢查是近幾年剛剛廣泛用于診斷冠心病的方法，屬于無(wú)創(chuàng)性，也需要應(yīng)用對(duì)比劑顯像。可以直接顯示冠狀動(dòng)脈血管壁和腔內(nèi)的情況，準(zhǔn)確性稍差于冠狀動(dòng)脈造影。（五）冠狀動(dòng)脈造影：目前仍然是診斷冠心病冠脈病變最準(zhǔn)確的方法，因?yàn)樗怯袆?chuàng)性檢查方法，通常在上述方法不能確診時(shí)或者是對(duì)于診斷明確者需要介入治療時(shí)才進(jìn)行。（六）化驗(yàn)檢查：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、高敏感CRP等有助于對(duì)患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估和指導(dǎo)下一步的處理11心電圖12治療措施（一）一般治療發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。平時(shí)應(yīng)盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素（二）藥物治療用于穩(wěn)定型心絞痛的藥物包括調(diào)脂藥物、抗血小板制劑、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)和鈣拮抗劑等。能夠控制和改善心絞痛發(fā)作的藥物主要是硝酸酯類(lèi)（包括硝酸甘油、消心痛等）、β阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（合貝爽）。另外高血壓的降壓治療、調(diào)血脂的他汀類(lèi)藥物治療以及抗血小板的阿司匹林治療對(duì)于降低穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率和致殘率的證據(jù)充分，也作為心絞痛的主要藥物治療措施。13治療措施（三）介入治療主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的支架植入術(shù)，尤其是新型支架的應(yīng)用，介入治療不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。冠脈內(nèi)介入治療的適應(yīng)證：①單支冠脈嚴(yán)重狹窄，有心肌缺血的客觀(guān)依據(jù)，病變血管供血面積較大者；②多支冠脈病變，但病變較局限者；③近期內(nèi)完全閉塞的血管，血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)有存活心肌，遠(yuǎn)端可見(jiàn)側(cè)枝循環(huán)者；④左心室功能?chē)?yán)重減退（左心室射血分?jǐn)?shù)<30%）者，冠狀動(dòng)脈病變適合的情況；⑤冠脈搭橋術(shù)后心絞痛；⑥PTCA術(shù)后再狹窄。14治療措施（四）外科治療：主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料。手術(shù)適應(yīng)證：①冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動(dòng)脈左主干病變；③不適合于行介入治療的病人；④心肌梗死合并室壁瘤，需要進(jìn)行室壁瘤切除的病人；⑤狹窄段的遠(yuǎn)斷管腔要通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。15治療措施不穩(wěn)定性心絞痛中、高?；颊叩奶幚?。應(yīng)該住院按急性心肌梗死進(jìn)行處理，這類(lèi)病人癥狀發(fā)作頻繁，一般可有心衰、血壓低，心電圖改變明顯，心臟生化標(biāo)記物升高。1.一般處理：臥床休息、鎮(zhèn)靜，CCU監(jiān)護(hù)，對(duì)高危者應(yīng)該至少監(jiān)護(hù)24小時(shí)。2.抗心肌缺血治療硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑是常用的治療藥物，都可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀。3.抗血栓治療目前主要有抗血小板和抗凝兩種治療方法，抗血小板的常用藥物有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑?？鼓闹饕幬镉懈嗡睾偷头肿痈嗡?，戊糖和水蛭素也已用于臨床。16治療措施4.其它藥物治療：硝酸甘油不能緩解胸痛或出現(xiàn)肺瘀血或躁動(dòng)時(shí)，可靜脈應(yīng)用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)靜藥。ACEI類(lèi)用于有左心收縮功能障礙、血壓仍偏高，以及合并糖尿病的患者。他汀類(lèi)適用于各種類(lèi)型冠心病的1級(jí)和2級(jí)預(yù)防及穩(wěn)定斑塊，也越來(lái)越更廣泛的應(yīng)用于冠心病的治療。5.冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療目前總的趨勢(shì)傾向于采取早期介入治療方案，特別是對(duì)于24h內(nèi)有心肌缺血發(fā)作的患者，早期行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變，進(jìn)行早期血管重建治療包括心臟支架植入術(shù)和外科手術(shù)搭橋術(shù)，都是積極有效地措施。17常用藥物18疾病預(yù)防ABCDE：A就是應(yīng)用阿司匹林和抗心絞痛治療；B為控制血壓和應(yīng)用β受體阻滯劑；C是控制膽固醇和戒煙；D是控制飲食和治療糖尿?。籈是運(yùn)動(dòng)鍛煉和宣傳教育。19常見(jiàn)護(hù)理診斷1、疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死4、焦慮與心絞痛反復(fù)頻繁發(fā)作有關(guān)5、知識(shí)缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)20護(hù)理措施（一）常規(guī)護(hù)理。1、心理護(hù)理指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張，過(guò)分悲傷或高興。2、飲食應(yīng)給低熱量、低膽固醇飲食，進(jìn)食不宜過(guò)飽。保持排便通暢。3、戒煙酒。4、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量以不引起心絞痛為準(zhǔn)，必要時(shí)可事先含服消心痛類(lèi)藥物。21護(hù)理措施（二）疼痛的護(hù)理1、心絞痛發(fā)作時(shí)，立即協(xié)助病人臥床休息。2、持續(xù)低流量吸氧，2L／分。3、指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油，觀(guān)察用藥效果．心絞痛發(fā)作頻繁和病情嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑肌注度冷丁50一100毫克或靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，但應(yīng)控制滴速，以防低血壓發(fā)生（三）病情觀(guān)察密切觀(guān)察病情變化，注意病人面色，有無(wú)大汗或惡心嘔吐．嚴(yán)重而頻發(fā)心絞痛者，尤其注意心率、心律、血壓、心電圖變化，避免發(fā)展為心肌梗死。22健康教育（一）環(huán)境舒適溫度適宜保持舒適、安靜的休息環(huán)境避免寒冷刺激，注意保暖，保證足夠睡眠。（二）合理選擇食譜應(yīng)少量多餐，避免暴飲暴食，限制高脂食物，肥胖病人應(yīng)控制熱量，多食粗纖維食物以保持大便通暢，禁食辛辣刺激性食物。（三）合理安排日?；顒?dòng)避免過(guò)度勞累．節(jié)制生活中不適當(dāng)活動(dòng)，如登樓、快步