病歷書寫制度(范本10篇)

《病歷書寫制度》病歷書寫制度（一）：病歷書寫制度（一）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。（二）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。（三）門診病歷的書寫要求：1．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。2．每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3．間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明初診字樣。4．被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5．請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。6．門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。7．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（四）住院病歷的書寫要求：1．新入院病員務必填寫一份完整病歷，資料包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。2．病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。3．書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。4．再次入院者應寫再次入院病歷。5．病員入院后，務必于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。6．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每一天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。7．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。8．手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。9．科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。10．凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師務必書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。11．中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療資料。12．出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結資料包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。13．各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。病歷書寫制度（二）：病歷書寫制度病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化、癥狀體征、治療效果、檢查結果等；病歷的記錄與病人疾病的整個診療過程是同步進行的，因此病歷是伴隨著疾病診療過程而構成的。同時病歷還是詳實的教學、科研資料，是醫(yī)學信息統(tǒng)計的原始資料、是衡量醫(yī)院技術和管理水平的標志，是收費的依據，是法律文書。因此，也就要求病歷書寫務必嚴格按照《浙江省醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。一、基本要求1、病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，門（急）診病歷需要復寫的資料可用藍或黑色墨水的園珠筆書寫。2、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀體征，疾病名稱等能夠使用外文。1、病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。在書寫過程中，若出現錯字，應在錯字上用雙線標識，并簽全名，原字跡應可辨認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。2、病歷書寫資料要求客觀真實、重點突出，記錄應當規(guī)范、準確、完整、及時，以充分體現病歷的客觀性、科學性和法律性等特點。3、病歷應當按照規(guī)定的資料書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際狀況認定后書寫病歷。4、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的職責。修改時，應注明修改日期，修改人員簽名，并持續(xù)原記錄清楚、可辨。5、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。6、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療手術、實驗性臨床醫(yī)學等），應當由患者本人或書面委托人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨闈摿r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應當將有關狀況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二、門、急診病歷書寫要求1、門（急）診病歷資料包括門診病歷首頁（門診手冊封面病歷記錄、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等）。2、門（急）診病歷首頁按要求各項目填寫清楚、完整、不得空白，年齡不能寫成。門（急）診病歷首頁資料應包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過敏史等項目。1、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫資料應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果。診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫資料，應當包括就診時間、科別、主訴、病史必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療、處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。3、搶救危重患者，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的，應當書寫留觀期間的觀察記錄。三、住院病歷應注意的問題1、患者告知書、選取書及授權書的簽署。2、首次病程錄中的入院病史、體檢及輔助檢查的歸納要求重點突出、邏輯性強、診斷、鑒別診斷、診療計劃明確。并應于患者入院的8小時內完成。3、病歷書寫力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成?；颊呷朐翰蛔?4小時即出院的，能夠書寫24小時內入出院錄；不足24小時即死亡的，能夠書寫24小時內入院死亡記錄。再次或多次入院錄亦應在患者入院后24小時內完成。4、病程錄按規(guī)定要求及時記錄。上級醫(yī)師查房錄應于患者入院后48小時內完成，記錄時首先標明記錄的日期、時間、查房醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術職稱，再另起一行記錄查房的具體資料。對于下級醫(yī)師記錄的資料，查房上級醫(yī)師應及時審核、修改、簽署全名，并注明修改日期。5、非手術病人在入院72小時內進行主要病情、重要體檢、檢驗及影像檢查結果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，擬進行的診療措施、醫(yī)療風險，重要或主要藥物的嚴重不良反應，患者及家屬應注意的事宜，并發(fā)癥及預后的談話告知記錄。記錄時要注明日期、時分、并單獨以書面形式記錄在病程錄中。對擬進行手術，有創(chuàng)檢查或風險較大的診療活動，除進行上述告知外，尚須增加有創(chuàng)檢查談話，麻醉、手術知情同意書，并對可能出現的可預料或意外的狀況，已采取或擬采取的防范措施，進行說明和記錄。6、不斷強化知情同意談話，若診斷、診療方案有較大修改，患者病情明顯變化、特殊檢查或治療、出現嚴重的藥物毒副作用等，都務必及時進行知情談話、記錄、并需醫(yī)患雙方簽字。7、手術記錄及術后首次病程錄應由術者術后即時記錄，并對術中所見（如病灶的部位、大小、對相鄰器官的影響、淋巴結的狀況等），病人回病房時的一般狀況、術后處理、術后注意事項、術后可能出現的并發(fā)癥等進行告知、記錄，并要求醫(yī)患雙方簽字。8、術中置入內置材料（如骨科的內固定、人工關節(jié)、心臟起搏器及導管、其它腔內支架等），術前談話中應說明患者選取的類型，手術記錄中應記錄植入材料的廠家、類別、類型數目，產品合格證及編碼識別應貼于統(tǒng)一表格內。9、強調治療的合理性，整個診療過程是否貼合醫(yī)療原則和規(guī)范，藥物調整是否及時；檢查項目是否合理，藥物的使用是否貼合指征，選藥、劑量是否適合，嚴重的毒副作用，均須記錄，個性對使用抗生素前的標本采樣，使用或更改抗生素要有理由和記錄。10、出院錄及死亡錄需緊接病程錄書寫，不另設專頁，并按規(guī)定格式書寫，死亡病例討論應在患者死亡后一周內完成，并及時書寫死亡病例討論記錄。死亡病例討論記錄緊接死亡記錄書寫，不必另設專頁。病歷書寫制度（三）：留觀病歷書寫制度1、留觀病人由急診科接診經治醫(yī)師書寫留觀病歷。2、一般項目：姓名、性別、年齡、床號、職業(yè)、住址、工作單位、婚姻狀況。以上各項均需詳細填寫。年齡以周歲計，一歲以內月計，一月以內以日計。職業(yè)應注明工種。3、留觀病歷：包括留觀記錄和留觀病程錄兩部分。留觀記錄包括入院觀察日期時間（時間到分），留觀記錄格式為主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻、月經生育史、家族史、體檢、初步診斷，記錄要重點突出、簡明扼要、醫(yī)師要簽全名，并注明記錄時間。留觀病程錄接留觀記錄后書寫，資料和基本要求同住院病歷病程錄，但應盡量簡明扼要。4、病人出院，要書寫出院錄，要明確病人去向及出院醫(yī)囑，留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理、保存。病歷書寫制度（四）：住院病歷書寫制度1、病歷書寫按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關《病歷書寫規(guī)范》要求進行書寫。2、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求層次分明，資料完善，語句簡練、通順，表達準確，字跡端正，書面整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應簽全名。3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名可例外，診斷結論，手術名稱應按《全國疾病和手術分類標準》名稱填寫。4、進修生、實習生書寫的病歷，需經帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員查審修改并簽名。5、要以實事求是的科學態(tài)度書寫病歷，使病歷記錄資料貼合實際，能充分反映病情變化的過程及診治狀況，為今后總結臨床工作經驗，提高診治水平，搞好科研和教學帶給依據。6、住院病歷的資料要求：（1）凡新入院病人務必書寫一份入院病歷或一份入院記錄，其資料按四川省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》各項要求書寫。（2）新入院病人病歷，要求在24小時內完成，危重病人應立即書寫病歷，首次病程記錄在8小時內完成。（3）新入院病人，應連續(xù)書寫3天病程記錄，手術病人術后應連續(xù)書寫3天病程記錄；一般病人，每2-3天記錄一次；慢性病人或病情穩(wěn)定者每周記錄一至兩次；危重病人及病情有變化時，應隨時記錄。病程記錄資料包括病情變化。檢查所見、病情分析、上級醫(yī)師查房意見、治療經過及效果、會診結論、轉出或轉入等，各種討論應詳細記錄。（4）凡屬中西結合的病歷，應用中醫(yī)術語，并應加中醫(yī)辯證施治的討論。（5）會診及疑難病例討論，應作詳細記錄，需他科會診，由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。（6）手術病人的術前討論、手術通知單，應在術前完成，麻醉記錄、術后首次病程記錄在術后及時完成；手術記錄應在術后24小時內完成，危重病人應于術后及時完成。7、住院醫(yī)師要加強病歷書寫的訓練，并逐漸提高病歷書寫的潛力和水平；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師要經常抽查本科下級醫(yī)師病歷書寫狀況，并把病歷質量檢查作為科主任（副主任）及主治醫(yī)師查房的資料之一。8、病人出院時主管醫(yī)師應將病歷逐項填寫，并按規(guī)定整理總結，各種記錄不得遺失，經主治醫(yī)師、（副主任）醫(yī)師檢查簽名后住院處辦理出院手續(xù)。9、病歷于病人出院五天內由病案室歸檔。病歷書寫制度（五）：病歷書寫制度一、病歷書寫記錄應使用用鋼筆，力求通順完整、簡練準確、字跡清晰工整、篇幅整潔，不得進行涂抹刪改、挖擦倒填、接補剪貼等，醫(yī)師應用全名簽字。二、除無正式譯名的病名以及藥品外，病歷一律用中文書寫。診斷、手術應按衛(wèi)生部疾病分類和手術名稱分類的要求進行填寫。病員出院、轉院或死亡后，病歷交病案室保存。三、住院病歷書寫要求1．病員新入院后，要求醫(yī)師在24小時以內完成一份完整病歷，急診應立即檢查填寫；在院病員的病歷半天內完成；書寫時力求詳盡、整齊、準確。2．醫(yī)師書寫病歷資料包括：病員姓名、性別、年齡、民族、文化程度、籍貫、職業(yè)、工作單位或住址、主訴、現病史、家庭史、個人生活史、婚姻史、生育史、女病人月經史、體格檢查、化驗檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等。再次入院的病員，醫(yī)師應書寫再次入院病歷。3．病員入院后務必於24小時內進行擬診分析，分析中務必具備兩個以上的鑒別診斷，提出診療措施，并記于病程記錄(病程日志)內。4．病案首頁，務必由經治醫(yī)師嚴格按標準填寫。經治醫(yī)師的每一天病程記錄包括：病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析和診斷意見、治療過程和效果。5．凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄；主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。6．科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。邀請其他醫(yī)師會診，由其他醫(yī)師填寫記錄并簽字。中醫(yī)或中西醫(yī)結合病歷，應包括中醫(yī)或中西醫(yī)結合診斷和治療資料。7．手術病員的術前準備、術前討論、麻醉記錄、手術記錄、術后記錄均應詳細填入病程記錄內，同時附麻醉記錄單和手術記錄單。有順序地粘貼各種檢查報告單，各種病情介紹單和診斷證明書亦附於病歷后。8．凡移交病員均由交班醫(yī)師作出交班小結填入記錄內，階段小結同經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。凡轉診轉院的病員，經治醫(yī)師務必書寫較為詳細的轉診轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。9．由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，當日完成出院總結和死亡記錄。（1）出院總結資料包括：病歷摘要和各項檢查要點，住期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時狀況，出院后處理方針和隨診計劃。（2）死亡記錄資料：除記錄病歷簡要和治療經過以外，應記載搶救措施，死亡時間，死亡原因，凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄和病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。病歷書寫制度（六）：病歷書寫制度（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例1989、7、30、4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診務必系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上同上或同前。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診資料及今后診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫成字。（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要資料，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）務必記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等資料。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者務必寫一份住院病歷，資料包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。（五）住院病歷務必由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但資料要重點突出，簡明扼要。病歷書寫制度（七）：病歷書寫制度一、病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當貼合病歷保存的要求。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。4.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。6.病歷應當按照規(guī)定的資料書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。最后應經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。7.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。8.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。9.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為潛力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。二、門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷首頁資料應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.初診病歷記錄書寫資料應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫資料應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。3.急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。4.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。三、住院病歷書寫資料及要求1.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。2.入院記錄的資料包括：患者一般狀況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者）、主訴、現病史、既往史、個人史，婚育史、月經史、家族史、體格檢查、專科狀況、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽全名。3.再次或多次入院記錄的資料基本同入院記錄。但現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。4.患者入院不足24小時出院的，能夠書寫24小時內入出院記錄。患者入院不足24小時死亡的，能夠書寫24小時內入院死亡記錄。5.首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。6.日常病程記錄應首先標明記錄時間，另起一行記錄具體資料。對病情危重的患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每一天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄應有經治醫(yī)師簽名。7.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療狀況確定。8.交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急狀況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。9.搶救記錄應即時書寫。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。10.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。11.常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行狀況。12.手術記錄應當由手術者在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。13.手術安全核查記錄應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。14.出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。15.死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄應在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論，有分析的記錄。16.病危（重）通知書由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并有患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。17.醫(yī)囑資料應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個資料，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注取消字樣并簽名。18.一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。四、打印病歷的要求1.打印病歷應當按照規(guī)定的資料錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2.打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。3.打印病歷修改過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫制度（八）：一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診務必系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上同上或同前。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診資料及今后診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫成字。（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要資料，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）務必記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等資料。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者務必寫一份住院病歷，資料包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。（五）住院病歷務必由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但資料要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料務必具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新狀況，應加以補充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫資料及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷務必包內含住院病歷要求的全部資料。（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的資料同入院記錄的資料。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和決定，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，一般病人每l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師務必書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄資料包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的資料除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。病歷書寫制度（九）：（一）新入院的病員務必在24小時內完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習進修醫(yī)師書寫，應經本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。（三）科內或全院性會診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。（四）手術病員術前準備、術前討論，均應詳細地填入病程記錄內，另附手術記錄單。各種告知書、診療通知書、術后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。（六）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師務必書寫轉為詳細的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（七）各科檢查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應附于病歷上。（八）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時狀況、出院醫(yī)囑應包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應簽全名。病歷書寫制度（十）：病歷書寫規(guī)范與管理制度1、病歷書寫的一般要求（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生應簽全名。（2）各種癥狀、體征的均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（4）簡化字應按國務院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫。（5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號。（6）日期和時間寫作舉例：2002.1.26.4/20/am或5pm。（7）病歷的每頁均應填寫患者姓名、性別、住院號及日期。（8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。2、門診病歷書寫要求（1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（2）初診務必系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月以上復診，應作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（3）重要檢查化驗結果應記入病歷。（4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上同上或同前。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診資料及今后診斷計劃，以便復診時參考。（5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫成字。（6）根據病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要資料，醫(yī)師簽全名，未經診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。（7）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（8）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（1）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（2）務必記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。（3）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等資料。（4）對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。4、住院病歷（完整病歷）書寫要求（1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。（2）對新入院患者務必寫一份住院病歷，資料包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（3）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，入院后6小時內完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（4）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。