重醫(yī)大內(nèi)科學(xué)教案05泌尿系統(tǒng)疾病

授課教案

授課題目：泌尿系統(tǒng)總論

授課教師：

授課對象：20級預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗(yàn)系

學(xué)時：1學(xué)時一

目的要求：

1、掌握腎臟的生理功能

2、掌握泌尿系統(tǒng)疾?。好谀蛳到y(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制

3、掌握泌尿系統(tǒng)疾病的診治原則

重點(diǎn)：

1、泌尿系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制

2、泌尿系統(tǒng)疾病的診治原則

難點(diǎn)：泌尿系統(tǒng)疾病的診治原則一

采用教具及電化器材：多媒體教學(xué)

教學(xué)內(nèi)容、方法及時間分配：

1、腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)（5分鐘）

方?。家荒I小球

、腎小囊（臟層、囊腔、壁層）

端腎小管

腎小管二髓伴（Henle氏伴）

遠(yuǎn)端腎小管

腎小球?yàn)V過＜膜:由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞組成。

1、內(nèi)皮細(xì)胞層：細(xì)胞布滿直徑70-lOOnm的小孔，內(nèi)皮細(xì)胞表面被覆有唾液酸

蛋白的多陰離子表面蛋白，其負(fù)電荷是構(gòu)成腎小球細(xì)毛血管壁電荷屏障的重要部

分。

2、基底膜：由內(nèi)疏松層、致密層和外疏松層組成。構(gòu)成成份有膠原、糖蛋白、

蛋白聚糖。內(nèi)內(nèi)疏松層和外疏松層有豐富的負(fù)電荷（硫酸類肝素的硫酸根）。

3、上皮細(xì)胞層：細(xì)胞體呈多突狀，形成許多足突。細(xì)胞體及中突表面有一層帶

負(fù)電荷的物質(zhì)，主要是唾液酸蛋白。

濾過膜的孔徑屏障：內(nèi)皮細(xì)胞的窗孔、基底膜的可變凝膠、上皮細(xì)胞足突間的裂

孔。

濾過膜的電荷屏障：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)。

系膜：由系膜細(xì)胞和系膜基底質(zhì)組成，位于腎小球毛細(xì)血管間，有多種生理功能。

腎小球旁器：位于入球小動脈、出球小動脈與遠(yuǎn)端腎小管之間的區(qū)域，由球旁細(xì)

胞、致密斑、球外系膜細(xì)胞和極周細(xì)胞組成。可以感受壓力、容量及鈉濃度的改

變，調(diào)節(jié)腎素的分泌。

二、腎臟的生理功能：（10-15分鐘）

1、排泄代謝產(chǎn)物

2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡

3、調(diào)節(jié)酸堿平衡

4、內(nèi)分泌功能

（1）腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）：包括腎素、血管緊張素I、II、

IIL血管緊張素轉(zhuǎn)換酶。血管緊張素II要作用是收縮血管，增加腎臟

鈉的重吸收，促使腎小球細(xì)胞肥大、系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生等。

（2）前列腺素：腎皮、髓質(zhì)可以合成多種前列腺素，如PCE2、PGA2、PGI2、

PGF23O

（3）激肽釋放素——激肽系統(tǒng)（KKS）：包括激肽釋放酶、激肽原、激肽、

激肽酶。具有降壓、抑制交感活性及利尿利鈉作用，參與腎血流量、

水鹽代謝和血壓的調(diào)節(jié)。

（4）la-羥化酶：la-羥化酶位于近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)，它使肝臟

合成的25-羥維生素D3轉(zhuǎn)化為活性的1,25-二羥維生素D3,促進(jìn)腸道

和腎小管鈣磷吸收，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，動員骨鈣。

（5）促紅細(xì)胞生成素（EPO）：90%的EPO是在腎臟產(chǎn)生的，產(chǎn)生部位在

腎遠(yuǎn)曲小管、腎皮質(zhì)和外髓部分小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。刺激骨

髓紅系增殖、分化，促進(jìn)紅細(xì)胞增生和血紅蛋白合成。

三、泌尿系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)（10分）

1、水腫：腎臟排泄水鈉功能異常，導(dǎo)致水鈉潴留。

⑴腎小球?yàn)V過率下降致水鈉濾過減少。

⑵神經(jīng)內(nèi)分泌因素致球管反饋失衡：

a、腎交感神經(jīng)興奮一腎血流量I-腎小球?yàn)V過率I，同時使近端腎小管

和髓神重吸收鈉增加。

b、RAA系統(tǒng)激活，促使腎小管重吸收水鈉增多。c、血管加壓素（AVP）

分泌增多，使血管平滑肌收縮，腎小管重吸收水、鈉及尿素增多。

2、高血壓：

⑴腎血管性高血壓單側(cè)或雙側(cè)腎動脈的主干或其分支狹窄性病變，使受累及

的腎臟缺血導(dǎo)致的高血壓。常見病因：大動脈炎、動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育

異常。

⑵腎實(shí)質(zhì)性高血壓按發(fā)生機(jī)制分容量依賴型和腎素依賴型。病因繁多。

3、腎區(qū)疼痛及腎絞痛：腎實(shí)質(zhì)無感覺神經(jīng)分布，腎包膜、輸尿管和腎盂有來自

胸10至腰1段的感覺神經(jīng)分布，當(dāng)腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時可

產(chǎn)生疼痛。疼痛性質(zhì)分腎絞痛（結(jié)石、血塊或壞死組織阻塞輸尿管）、腎區(qū)鈍痛

及脹痛（腎臟疾病及腎周圍疾病）。

4、尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡。

5、尿量異常：正常人每日尿量約1000~2000ml。

⑴少尿與無尿少尿指尿量少于400ml/24h或少于17ml/h；無尿指尿量少于

50~100ml/24ho病因分腎前性、腎性、腎后性。

⑵多尿每日尿量超過2500ml稱為多尿。分腎源性和非腎源性。

⑶夜尿正常人白天尿量/夜間尿量為2：1（老年人為1：1）,如夜尿量超過

全天總尿量的一半即為夜尿增多。

四、泌尿系統(tǒng)疾病的診斷（10分）

㈠實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查

1.蛋白尿每日尿蛋白排出量超過150mg稱為蛋白尿。

腎小球性蛋白尿——腎小球?yàn)V過膜的孔徑屏障或電荷屏障受損，導(dǎo)致大量蛋白

漏出超過腎小管重吸收能力。有選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。腎血流動力

學(xué)改變也可導(dǎo)致蛋白尿。

腎小管性蛋白尿——腎小管對正常濾過的蛋白的回吸收障礙所致。主要成分為

微蛋白、球蛋白片段、溶菌酶等。

溢出性蛋白尿一一血中異常蛋白增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過而不能全部被腎小管重吸

收引起的蛋白尿。如免疫球蛋白輕鏈、肌球蛋白等。

組織蛋白尿一一腎組織分泌的蛋白或是腎組織、尿路組織破壞后釋放出的酶及

蛋白質(zhì)。Tamm-Horsfall蛋白、分泌型IgA、各種酶等。

2.血尿新鮮尿離心沉渣每高倍視野RBC超過3個，或lh尿RBC計(jì)數(shù)超過10

萬，12h計(jì)數(shù)超過50萬，即為鏡下血尿。肉眼可見尿液呈洗肉水樣、血樣

或有血凝塊稱肉眼血尿。

原因：泌尿系統(tǒng)疾病一一腎炎、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、損傷、血管病變、畸形、

藥物過敏。

鄰近器官疾病波及

全身性疾病一一血液系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等。

功能性血尿

部位的判斷：尿三杯試驗(yàn)

3.管型尿12小時尿沉渣記數(shù)管型超過5000個透明管型，或鏡檢時發(fā)現(xiàn)大量

或出現(xiàn)其他類型管型時稱為管型尿。有紅細(xì)胞管型尿、白細(xì)胞管型顆粒管型、

上皮細(xì)胞管型、蠟樣管型。

4.白細(xì)胞尿新鮮離心尿液每高倍視野白細(xì)胞超過5個，或lh超過40萬個，

12h超過100萬個稱白細(xì)胞尿。

病因：泌尿生殖系統(tǒng)疾病一一腎臟疾?。蚵犯腥?、某些腎小球疾病、小管間

質(zhì)疾病。泌尿生殖系鄰近組織和器官疾病（感染性疾?。?/p>

菌尿：清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過IO'個/ml時，稱為菌尿。

㈡腎功能檢查

腎血漿流量一一對氨馬尿酸鹽清除率（鄰近、⑶I碘馬尿酸鈉）

腎小球?yàn)V過功能——血BUN、Cr、B2內(nèi)生肌酎清除率

近端小管功能一一尿糖、氨基酸、微球蛋白、溶菌酶

遠(yuǎn)端小管功能一一尿比重、濃縮稀釋試驗(yàn)、尿滲透壓、自由水清除率

㈢特殊檢查

X線（平片、IVP）

放射性核素一一腎圖、腎掃描

超聲

CT、MRI

腎活檢

授課教案

課程名稱內(nèi)科學(xué)年級20級授課專業(yè)醫(yī)學(xué)系

教師職稱授課方式大課示教學(xué)時2

題目章節(jié)慢性腎小球腎炎

教材名稱《內(nèi)科學(xué)》作者葉任高

出版社人民衛(wèi)生出版社版次臨床醫(yī)學(xué)用書（第六版）

教

1.掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷及治療原則。

學(xué)

目2.熟悉慢性腎小球腎炎的定義，病因，發(fā)病機(jī)制

的

3.了解慢性腎小球腎炎的病理類型。

要

求

1.慢性腎小球腎炎的診斷要點(diǎn)。

教

學(xué)2.慢性腎小球腎炎的鑒別診斷：尤其與急性腎小球腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害、紫瘢性腎

難

炎、糖尿病腎病、骨髓瘤性腎病及狼瘡性腎炎的鑒別

點(diǎn)

1.慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。

教2.慢性腎小球腎炎的診斷。

學(xué)

重3.慢性腎小球腎炎的鑒別診斷。

點(diǎn)4.慢性腎小球腎炎的治療原則。

外語

否

要求

教學(xué)

方法多媒體

手段

參考

資料

《腎臟病學(xué)》第二版、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第十二版

教研

同意

室意

見

教學(xué)組長：教研室主任：

20年月日

輔助手段

教學(xué)內(nèi)容

時間分配

慢性腎小球腎炎5分鐘

一、定義2分鐘

二、病因

1、大多數(shù)病因不明。

2、少數(shù)為急性腎炎發(fā)展所致。

3、病原微生物性腎炎

三、發(fā)病機(jī)制8分鐘

1、免疫介導(dǎo)的炎癥損傷。

由炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與的免疫性反應(yīng)：

2、非免疫非炎癥性損傷

（1）腎小球血流動力學(xué)改變（健存腎單位學(xué)說）

（2）在疾病過程中出現(xiàn)的病理生理變化，可加速腎小球的破壞。

高血壓、高磷血癥-

（3）高脂血癥（尤其是低密度脂蛋白）

（4）腎小球系膜細(xì)胞負(fù)荷過重

（5）RAAS作用：

（6）腎小管間質(zhì)損傷

（7）飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷過重：

（8）蛋白尿?qū)W說尿蛋白作為一個獨(dú)立的因素直接同腎功能損害程度正相關(guān)

四、病理5分鐘

主要病理類型有：

（1）系膜增生性腎小球炎（包括IgA腎病及非IgA腎?。?。

（2）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。

（3）膜性腎病。

（4）局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

（5）硬化性腎小球腎炎。

五、臨床表現(xiàn)（注意與其它系統(tǒng)類似癥狀鑒別）15分鐘

1、蛋白尿

2、血尿

3,水腫

4、高血壓

5、腎功能損害2分鐘

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

2、尿常規(guī)

3、腎功能

4、內(nèi)生肌醉清除率3分鐘

七、診斷

1、有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓有或無腎功能損害，病程持續(xù)達(dá)1年以上；

2、病程不足1年者，若有以下特點(diǎn)，也應(yīng)考慮慢性腎炎：

(1)起病呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但潛伏期短，血補(bǔ)體C?始終正常或持續(xù)

降低超過8周以上者；

(2)起病隱慝，無血尿，僅表現(xiàn)為中度蛋白尿及輕、中度水腫者。

3、除外繼發(fā)性和遺傳性腎炎。20分鐘

八、鑒別診斷(理論聯(lián)系實(shí)際、舉例)

1、急性腎小球腎炎

2、原發(fā)性高血壓腎損害

3、隱慝型腎小球腎炎

4、糖尿病腎病

5、狼瘡性腎炎

6、過敏性紫瘢性腎炎

7、骨髓瘤性腎病

8、遺傳性腎炎

9、肝炎相關(guān)性腎炎：

10、慢性腎盂腎炎20分鐘

九、治療

目的：

1、飲食療法

(1)控制蛋白質(zhì)的攝入。

(2)控制磷的攝入

(3)限鈉

2、補(bǔ)充腎必需氨基酸或a—酮酸(開同)，在低蛋白飲食時，可防止負(fù)氮平衡。

3、積極控制高血壓

治療原則：

(1)利尿劑：

(2)ACEI：

(3)ARB

(4)CCB

(5)B-受體阻滯劑

4、抗凝和血小板解聚藥物

5.避免或糾正加重腎損害的因素

(1)避免感染、勞累、妊娠等加重病情的因素；

(2)避免使用腎毒性藥物，

(3)積極處理高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥。

6.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：

了解慢性腎小球腎炎的定義，病因，發(fā)病機(jī)制及病理類型。通過掌握其臨床表現(xiàn)對該疾

病作出診斷及鑒別診斷。掌握慢性腎小球腎炎的治療原則。

小結(jié)

1.慢性腎小球腎炎的定義

2.慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)

3.慢性腎小球腎炎的鑒別診斷

4.慢性腎小球腎炎的治療原則

思考

題及

預(yù)習(xí)

教案質(zhì)量評價(jià)表

AD

BC

好差

權(quán)重評估內(nèi)容較好一般

權(quán)重1.0-0.0.59-

0.89-0.79-

90

1001.編寫認(rèn)真、教學(xué)態(tài)度端正10

2.教學(xué)目的明確、概念清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確20

3.教學(xué)注意系統(tǒng)性及先進(jìn)性15

4.重點(diǎn)突出、難點(diǎn)清楚15

5.教學(xué)方法、手段適當(dāng)10

6.運(yùn)用專業(yè)外語適當(dāng)、準(zhǔn)確10

7.理論聯(lián)系實(shí)際、舉例恰當(dāng)10

8.知識容量密度適宜、時間分配合理10

評價(jià)得分=（A級=100-90分；B級=89-80分；C級=79-60分；D級=59-0分）

意見

評價(jià)者：評價(jià)時間：

授課教案

課程名稱內(nèi)科學(xué)年級20級授課專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)

教師職稱授課方式大課示教學(xué)時1

題目章節(jié)尿路感染

教材名稱《內(nèi)科學(xué)》作者葉任高

出版社人民衛(wèi)生出版社版次臨床醫(yī)學(xué)用書（第六版）

教

學(xué)

目4.掌握尿路感染的感染途徑、臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷及治療原則。

的5.熟悉尿路感染的常見致病微生物，細(xì)菌的致病力，機(jī)體的防御機(jī)制及并發(fā)癥

要

求6.了解尿路感染的病理改變。

教一、尿路感染的病因和發(fā)病機(jī)制

學(xué)二、上、下尿路感染的臨床表現(xiàn)

難三、尿細(xì)菌學(xué)檢查、尿常規(guī)檢查

點(diǎn)四、尿路感染的并發(fā)癥

一、尿路感染的定義

教二、尿路感染的病因和發(fā)病機(jī)制

學(xué)三、上、下尿路感染的臨床表現(xiàn)及無癥狀性菌尿的概念

重四、尿路感染的實(shí)驗(yàn)室檢查

點(diǎn)五、尿路感染的診斷流程及鑒別診斷

六、尿路感染的治療原則

外語否

要求

教學(xué)

方法大課多媒體教學(xué)

手段

參考

《腎臟病學(xué)》第二版、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第十二版

資料

教研

室意

見

同意通過

教學(xué)組長：教研室主任：

20年月日

輔助手段

教學(xué)內(nèi)容

時間分配

一、尿路感染的定義1分鐘

尿路感染（urinarytraclinfection,UTI簡稱尿感）由各種致病微生物（細(xì)菌、真菌、結(jié)

核菌、衣原體、支原體等）在泌尿系統(tǒng)生長生長繁殖所致尿路急、慢性炎癥反應(yīng)，臨床

可分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。

二、病因和發(fā)病機(jī)制6分鐘

（-）病原微生物：

種類：以腸道細(xì)菌為最多，其中大腸埃希菌占60~80%。此外，副大腸桿菌、變

形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌、厭氧菌、真菌、病毒、寄生蟲也可引起本病。

綠膿桿菌、葡萄球菌感染多見于以往有尿路器械檢查史或長期留置導(dǎo)尿管的患者。糖尿

病和免疫功能低下時常伴發(fā)尿路真菌感染。致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上的混合

感染。衣原體、支原體、滴蟲較少。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、感染途徑

（1）上行感染：

（2）血行感染:

（3）淋巴管感染：

（4）直接感染：

2.細(xì)菌的致病力：

能在尿路上皮固定、繁殖的細(xì)菌才能引起尿路感染（1）有莢膜抗原、細(xì)胞壁抗原;

（2）附著于尿路上皮細(xì)胞的能力（粘付素）更強(qiáng)；（3）細(xì)菌表面有纖毛，粘付于尿路

上皮細(xì)胞的受體上，不易被尿沖走。

3、機(jī)體防御能力

正常人的尿路對外來細(xì)菌入侵有自衛(wèi)能力：（1）尿道口、外陰分布的正常菌抵制病

原菌的生長；（2）經(jīng)常排尿?qū)⒓?xì)菌排出體外；（3）尿中有高濃度的尿素和酸性環(huán)境不利

于細(xì)菌的生長；（4）尿路上皮分泌粘蛋白、膀胱表面的粘多糖構(gòu)成保護(hù)層防止細(xì)菌的侵

入。（5）尿路粘膜分泌IgA、IgG抵御細(xì)菌的入侵；（6）男性的前列腺液又殺菌作用。

4、尿路的易感因素/基礎(chǔ)疾病

單純性尿路感染：無易感因素/基礎(chǔ)疾病

復(fù)雜性尿路感染：有易感因素/基礎(chǔ)疾病

a）尿路有梗阻：尿路有器質(zhì)性梗阻

b）尿路畸形或功能缺陷：

c）機(jī)體免疫功能低下：

d）尿路器械檢查

e）尿道口及尿道內(nèi)有感染性病變?nèi)缜傲邢傺?、陰道炎、包皮炎等?/p>

f）尿路粘膜防御能力缺陷

二、病理

1、急性期：膀胱粘膜、腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下有細(xì)小

膿腫，腎間質(zhì)有白細(xì)胞的侵潤。

2、慢性腎盂腎炎時,腎外形縮小，表面凹凸不平，腎盂腎盞變形、狹窄。腎盂腎盞粘膜

和腎間質(zhì)纖維化、瘢痕形成。

三、臨床表現(xiàn)1分鐘

（-）急性腎盂腎炎：

1、全身感染中毒癥狀：起病急，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適、疲乏無力、惡心嘔吐、

納差。

2、泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；腰痛或腎區(qū)不適。

3、體征：體溫升高，腎區(qū)壓痛和叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、膀胱區(qū)壓10分鐘

痛。

4、尿液變化：尿外觀混濁，可見膿尿、血尿或白細(xì)胞管型。

（-）急性膀胱炎

占尿感的60%,主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，一般無全身感染癥狀，30%有血尿，尿后

尿道滴血是較為特征性癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)壓痛。

（三）尿道炎：

發(fā)作性尿痛、膿尿，中段尿培養(yǎng)陰性或有少量細(xì)菌生長。起病慢、無血尿。應(yīng)與性

傳播疾病相鑒別。

（四）無癥狀性菌尿?yàn)殡[匿性尿感，有菌尿而無癥狀

（五）慢性腎盂腎炎

表現(xiàn)可不典型，有的表現(xiàn)為急性腎盂腎炎，有的僅有尿路癥狀、尿檢異?；虻蜔?。腎

盂腎炎病程超過半年，同時伴有下列情況之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎：

1、雙腎大小不等，腎表面凹凸不平；

2、靜脈腎盂造影（IVP）可見腎盂腎盞變形、縮窄；

3、腎小管功能有持續(xù)性損害。

四、并發(fā)癥

常見于嚴(yán)重的急性腎盂腎炎患者，尤其是伴有糖尿病和尿路梗阻者。

（-）腎周圍膿腫：

（-）腎乳頭壞死：

（三）敗血癥

（四）腎結(jié)石和尿路梗阻：

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)：3分鐘

（二）尿常規(guī)：鏡檢白細(xì)胞增多（白細(xì)胞＞5個/HP為陽性），可見白細(xì)胞管型，白

細(xì)胞管型提示上尿路感染。肉眼或/和鏡下血尿，紅細(xì)胞呈均一正常形態(tài)；

尿蛋白陰性或輕度蛋白尿V2g/d.

（三）尿白細(xì)胞排泄率：艾迪斯計(jì)數(shù)白細(xì)胞＞30萬/h,因存在假陽性和假陰性，

不能作為獨(dú)立診斷依據(jù)。

（四）尿細(xì)菌學(xué)檢查：

1、新鮮中段非離心尿革蘭氏染色后油鏡觀察，＞1個細(xì)菌/視野（包括動或5分鐘

不動的），尿感診斷的陽性率為90%,＞5個細(xì)菌/視野，則可達(dá)99%,（即

為有意義的細(xì)菌尿）。

2、清潔中段尿培養(yǎng)，桿菌細(xì)菌數(shù)＞1（）5/mi,球菌膀胱穿剌

尿標(biāo)本出現(xiàn)任何程度的細(xì)菌或從導(dǎo)尿管獲取的尿液標(biāo)本細(xì)菌含量

/mb均提示尿路感染。

①細(xì)菌學(xué)檢查假陽性：

中段尿收集不規(guī)范，尿標(biāo)本被白帶污染；尿標(biāo)本在室溫下放置超過1小時；

檢驗(yàn)的技術(shù)錯誤。

②細(xì)菌學(xué)檢查假陰性：

患者在7天內(nèi)用過抗菌藥物；尿在膀胱停留不足6小時，細(xì)菌沒用足夠的

時間繁殖；收集中段尿時消毒劑不慎混入尿標(biāo)本中，尿中排菌為間歇性。

3、細(xì)菌定位檢查：

下列檢查陽性提示上尿路感染：（1）尿抗體包裹細(xì)胞；（2）尿NAG酶升高；（3）尿

視黃醇結(jié)合蛋白；（4）Tamm-Horsfall蛋白；（5）輸尿管插管獲取的尿液標(biāo)本細(xì)菌陽性

可直接診斷腎盂腎炎。

六、輔助檢查用于復(fù)雜性尿感；尿感反復(fù)發(fā)作；尿感治療效果欠佳時

（一）B超了解有無兩腎大小不等、表面凹凸不平等。了解有無尿路梗阻、結(jié)石、輸

尿管擴(kuò)張、腎結(jié)核、腎膿腫及腎周膿腫，畸形、前列腺增生。

（二）X線檢查（膀胱炎不做X線檢查）腹部平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）,

一般不用CT、MRI

（1）了解有無尿路梗阻、尿路畸形、尿流不暢等易感因素；

（2）有無腎盂腎盞變形、縮窄；有無兩腎大小不等、表面凹凸不平等慢性改變。（3）

作排尿期膀胱輸尿管造影，以明確有無膀胱輸尿管返流。

（三）腎圖了解雙側(cè)尿流曲線是否對稱、通暢。

七、診斷標(biāo)準(zhǔn)

以真性菌尿準(zhǔn)繩，符以下指標(biāo)之一者，則診斷尿路感染：（1）清潔中段尿培養(yǎng)桿菌細(xì)2分鐘

菌數(shù)＞1（）5岫球菌（2）新鮮中段非離心尿革蘭氏染色后油鏡觀察,

＞1個細(xì)菌/視野，（3）膀胱穿剌尿培養(yǎng)陽性

（-）急性腎盂腎炎

1、有全身感染中毒癥狀和泌尿系統(tǒng)局部癥狀和體征；

2、尿常規(guī)：白細(xì)胞尿（＞5個/HP）；

3、尿培養(yǎng)：桿菌細(xì)菌數(shù)＞1。5/ml,球菌＞1（）3-培'/ml

（二）膀胱炎泌尿系統(tǒng)局部癥狀；白細(xì)胞尿（＞5個/HP）；桿菌細(xì)菌數(shù)＞1（）5加1,球

4分鐘

（三）慢性腎盂腎炎常為復(fù)雜性尿路感染，有基礎(chǔ)疾病/易感因素存在。

腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈、病程達(dá)半年以上，同時伴有下列情況之一

者，可診斷為慢性腎盂腎炎：

3、雙腎大小不等，腎表面凹凸不平；

4、靜脈腎盂造影（IVP）可見腎盂腎盞變形、縮窄；

5、腎小管功能有持續(xù)性損害。

（四）無癥狀性菌尿無癥狀，尿培養(yǎng)陽性

八、鑒別診斷

（-）腎結(jié)核

（二）尿道綜合征

（三）無菌性膿尿：

九、治療

原則：多飲水、增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌和炎性分泌物從尿中排出；盡可能糾正梗阻、

結(jié)石等易感因素；治療前做細(xì)菌定量培養(yǎng)；下尿路感染短期治療有效，上尿路感染需長

期治療；臨床癥狀緩解并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈；治療后應(yīng)隨訪；普通抗生素?zé)o效應(yīng)考慮

厭氧菌、結(jié)核桿菌或支原體、衣原體所致尿路感染。

（-）急性腎盂腎炎

1、一般治療

1)癥狀明顯時應(yīng)臥床休息；2分鐘

2)多飲水。

3)易消化和富含維生素飲食。

2、抗感染治療

①抗菌藥物的選用原則選擇腎毒性小，副作用少抗菌藥物

②單藥治療為主，治療48小時無效或病情重，應(yīng)換藥或聯(lián)合用藥。同時可6分鐘

參考藥敏試驗(yàn)。

③輕癥可口服，重癥應(yīng)肌肉注射或靜脈給藥。

④特殊情況如孕婦應(yīng)首選氨革西林，綠膿桿菌感染者宜用卡比西林。

⑤療程10~14天，或用藥至癥狀完全消失、尿檢陰性后3~5天。

3、停藥后第1周，第2周，第3周，第6周隨訪；

隨訪內(nèi)容：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)。

(-)慢性腎盂腎炎

1、一般治療

1)尋找并去除易感因素，如尿路梗阻、尿路結(jié)石、腫瘤等；盡量避免導(dǎo)尿

或尿路器械檢查；提高機(jī)體抵抗力。

2)多飲水、勤排尿、增強(qiáng)營養(yǎng)。

2、抗菌藥物治療

1)抗菌藥物與急性腎盂腎炎相似。

2)抗菌治療原則

①聯(lián)合用藥；

②療程要長，通常4~8周或更長；小劑量抑菌療法

③抗菌治療的同時，要積極尋找并去除易感因素。

(三)急性膀胱炎

初診用藥：3天療法約90%尿感可治愈，療程完后一周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。但在

男性患者、妊娠期婦女、復(fù)雜性尿感、或懷疑腎盂腎炎患者均不宜用3天療法，按急性

腎盂腎炎治療。

復(fù)診時處理：復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果是＞1()5則按急性腎盂腎炎處理。

(四)無癥狀性菌尿一般不抗感染治療，易出現(xiàn)耐藥菌。如為妊娠婦女、中性粒細(xì)胞

減少、腎移植、梗阻或其它易患因素則需要治療。

熟悉尿路感染的常見致病微生物，感染途徑、細(xì)菌的致病力，機(jī)體的防御機(jī)制及并發(fā)

癥，掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查并對尿路感染作出診斷與鑒別診斷，掌握尿路

感染的治療原則

小結(jié)

1、尿路感染的定義

2、尿路感染的病因和發(fā)病機(jī)制

3、尿路感染的臨床表現(xiàn)

4尿細(xì)菌學(xué)檢查

5、尿路感染的鑒別診斷

6、尿路感染的治療原則

思考

題及

預(yù)習(xí)

教案質(zhì)量評價(jià)表

ABCD

權(quán)重評估內(nèi)容好較好一般差

權(quán)重

1.0-0.90.89-0.79-0.59-0

1009.編寫認(rèn)真、教學(xué)態(tài)度端正10

10.教學(xué)目的明確、概念清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確20

11.教學(xué)注意系統(tǒng)性及先進(jìn)性15

12.重點(diǎn)突出、難點(diǎn)清楚15

13.教學(xué)方法、手段適當(dāng)10

14.運(yùn)用專業(yè)外語適當(dāng)、準(zhǔn)確10

15.理論聯(lián)系實(shí)際、舉例恰當(dāng)10

16.知識容量密度適宜、時間分配合理10

評價(jià)得分=（A級=100-90分；B級=89-80分；C級=79-60分；D級=59-0分）

意見

評價(jià)者：評價(jià)時間：

授課教案

課程名稱內(nèi)科學(xué)年級20級授課專業(yè)醫(yī)學(xué)系

教師職稱授課方式大課示教學(xué)時3

題目章節(jié)慢性腎衰竭

教材名稱《內(nèi)科學(xué)》作者葉任高

出版社人民衛(wèi)生出版社版次臨床醫(yī)學(xué)用書（第六版）

教

7.掌握慢性腎衰竭的臨床分期，臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。

學(xué)

目8.熟悉慢性腎衰竭的病因及慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查。

的

9.了解慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制。

要

求

1.慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制。

教2.慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)，尤其是各系統(tǒng)癥狀及慢性腎衰竭的并發(fā)癥如高鉀血癥；貧血、酸中

學(xué)

毒；腎性骨病的原因。

難

點(diǎn)3.慢性腎衰竭的治療原則：尤其是高鉀血癥、貧血、酸中毒及心衰的治療原則。

5.慢性腎衰竭的臨床分期。

教

學(xué)6.慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。

重7.慢性腎衰竭的治療原則。

點(diǎn)

外語

否

要求

教學(xué)

方法多媒體

手段

參考

資料《腎臟病學(xué)》第二版、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第十二版

教研

室意同意

見

教學(xué)組長：教研室主任：

20年月日

輔助手段

教學(xué)內(nèi)容

時間分配

慢性腎衰竭

一、定義12分鐘

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）:它發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基

礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿

平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)以及全身各系統(tǒng)癥狀為特征的臨床綜合征，常常進(jìn)展為終末期腎

衰竭（end-stagerenaldisease,ESRD）,慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒癥（uremia）。

根據(jù)腎功能損害的程度（腎功能正常時，GFR為100ml/min）,國內(nèi)慢性腎功能不全

可分為：

1、慢性腎功能不全代償期

2、慢性腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）

3、腎衰竭期

4、腎衰竭終末期（尿毒癥期）；當(dāng)GFR<10ml/min時，

腎臟病臨床指南（K/DOQI）分期

分期GFR(min/1.73m2)描述

1290腎功能正常

260~89腎功能輕度下降

330~59腎功能中度下降

415~29腎功能重度下降

5<15或透析腎衰竭

計(jì)算公式：Ccr(ml/min)=[(140-歲數(shù))*體重(kg)]/[0.814*血肌酎],

女性乘以0.85。

二、病因5分鐘

（-）原發(fā)性腎臟疾病

（二）繼發(fā)性腎臟疾病

三、發(fā)病機(jī)制8分鐘

（-）慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

參見慢性腎炎發(fā)病機(jī)制

（二）尿毒癥的發(fā)病機(jī)制

1、毒尿毒癥素

a、小分子毒性物質(zhì)

b、中分子毒性物質(zhì)

c、大分子毒性物質(zhì)

2、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

a、水過多；

b、電解質(zhì)紊亂；

C、代謝性酸中毒

3、腎臟內(nèi)分泌功能障礙

a、紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少，

b、1,25-(OH)2-D3合成減少，。

C、低鈣高磷血癥

d、胰島素、胰高血糖素代謝矢調(diào)

e、RASS活化與腎性高血壓發(fā)生密切相關(guān)。

4、營養(yǎng)不良

5、矯枉失衡學(xué)說

四、臨床表現(xiàn)25分鐘

(-)各系統(tǒng)癥狀：

1.胃腸道表現(xiàn)

是本病最早和最常見的癥狀，如惡心、嘔吐、消化道出血等。

2心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：

(1)高血壓和左心室肥大

發(fā)生機(jī)制水鈉潴留一一即容量依賴型，占多數(shù)；

腎素分泌增多一一腎素依賴型。

大部分患者有不同程度高血壓，

如無高血壓，應(yīng)注意有無①失鹽性腎病

②體液丟失

③過度使用降壓藥

(2)心力衰竭

①原因：鈉水潴留

高血壓；

尿毒癥性心肌病

貧血

②臨床表現(xiàn)與一般心衰相同。

(3)尿毒癥心包炎：

分為尿毒癥性或透析相關(guān)性心包炎

臨床表現(xiàn)：同一般心包炎。

(4)冠狀動脈動脈粥樣硬化和周圍血管病：

原因：高脂血癥，高血壓，PTH增高

(5)呼吸系統(tǒng)癥狀

①嚴(yán)重酸中毒時，出現(xiàn)呼吸深而長。

②尿毒癥性肺炎

原因：肺泡毛細(xì)血管滲透性增加

X線：“蝴蝶翼”

③肺水腫：體液過多

3.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：

(1)貧血

發(fā)生機(jī)制：

①紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少

②鐵的攝入減少

③失血

④毒素使紅細(xì)胞生存時間縮短

⑤葉酸缺乏

⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)

⑦毒素對骨髓的抑制

(2)出血傾向

病因可能是可以透析出的某些尿毒癥毒素引起。也與血小板減少、血小板功能異常有關(guān)。

透析能迅速緩解出血傾向。

(3)白細(xì)胞異常：易感染。

4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

(1)精神癥狀

(2)神經(jīng)肌肉興奮增加的表現(xiàn)

(3)周圍神經(jīng)病變

5.皮膚癥狀

皮膚瘙癢、尿毒癥面容。

6.腎性骨病

包括纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥

7.內(nèi)分泌失調(diào)：

1,25-(OH)2-D31,EPOI,

胰島素，胰升糖素，PTH作用延長。

8.呼吸系統(tǒng)癥狀

(1)嚴(yán)重酸中毒時，出現(xiàn)酸中毒呼吸，深而大。

(2)尿毒癥性肺炎、胸膜炎，表現(xiàn)為胸痛、肺部細(xì)濕羅音，抗生素治療無效，血液透

析后消失。2分鐘

(二)易于并發(fā)感染

如肺部感染、尿路感染等。3分鐘

(三)代謝失調(diào)及其它：

(1)體溫過低：

(2)碳水化合物代謝異常：

(3)高尿酸血癥：

(4)脂代謝異常10分鐘

(四)水，電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

(1)鈉，水平衡失調(diào)：

常有鈉，水潴留。

表現(xiàn)為水腫，高血壓，心力衰竭。稀釋性低鈉血癥

(2)鉀的平衡失調(diào)：

高鉀血原因：

使用抑制腎排鉀的藥物

攝入鉀增加(包括含鉀的藥物)或輸庫存血

代謝性酸中毒

表現(xiàn)：嚴(yán)重心率失常，心臟驟停，肌無力或麻痹

心電圖：T波高尖，PR間期延長，QRS波增寬.

（3）代謝性酸中毒。

診斷需依靠動脈血?dú)夥治?。其發(fā)生原因：

（1）酸性產(chǎn)物潴留；

（2）腎小管泌氫功能受損和碳酸氫鈉重吸收障礙；

（3）腎小管生成氨的能力下降，與尿中肘結(jié)合成NH：減少；

（4）嚴(yán)重吐瀉，堿性物質(zhì)丟失。

（4）鈣和磷的平衡：

低鈣高磷血癥

（5）高鎂血癥：5分鐘

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

（-）血常規(guī)

（二）尿常規(guī)

（三）血生化檢查

（四）CCr,6分鐘

（五）B超

六、診斷

（-）CRF的診斷

1、有導(dǎo)致慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病病史。

2、有腎功能不全所致的多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

3.BNU及Scr升高、血鈣降低、血磷血鉀升高。CCr降低。血PTH濃度升高。

4、HCO：降低。

5、中重度貧血；1分鐘

6、B超雙腎縮小、皮質(zhì)變薄。

（二）基礎(chǔ)疾病的診斷5分鐘

原發(fā)性

繼發(fā)性：

（三）尋找促使腎衰竭惡化的因素

1、血容量不足：

2、感染：

3、尿路梗阻：

4、心衰和嚴(yán)重心律失常：

5、使用了腎毒性藥物：

6、急性應(yīng)激狀態(tài)：3分鐘

7、高血壓：

8、高鈣、高磷和高尿酸血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。

（四）明確有無合并癥

無合并癥是導(dǎo)致慢性腎衰竭死亡的主要因素①感染；②心血管合并癥（心力衰竭、

心律失常）；③腎性貧血和營養(yǎng)不良；④腎性骨?。虎菽蚨景Y性腦??；⑥高鉀血癥、4分鐘

代謝性酸中毒

（五）診斷中注意的問題

CRF臨床表現(xiàn)多種多樣，而早期缺少特征性臨床表現(xiàn)，常易誤診或漏診。如出現(xiàn)

以下征象應(yīng)考慮CRF：①合并中重度貧血的高血壓；②合并夜尿增多的惡心、嘔吐等

消化道癥狀；③合并中重度貧血的皮膚瘙癢；④合并中重度貧血的高鉀、低鈣血癥。3分鐘

不能因尿常規(guī)基本正常而排出慢性腎臟病、重視尿比重分析

七、治療

（-）治療基礎(chǔ)疾?。?/p>

（1）糖尿病腎病要嚴(yán)格控制血糖；

（2）高血壓腎病要嚴(yán)格控制血壓；

（3）痛風(fēng)性腎病需降尿酸；

（4）多發(fā)性骨髓瘤腎病需化療；2分鐘

（5）狼瘡性腎炎需激素和免疫抑制劑治療；

（6）梗阻性腎病需解除梗阻。

（二）糾正使慢性腎衰竭惡化的因素：

（1）糾正失水、失鈉；

（2）控制感染；

（3）糾正心衰；

（4）積極降壓；7分鐘

（5）解除尿路梗阻；

（6）停止使用腎毒性藥物等。

（三）慢性腎衰一體化治療

目的：延緩腎功能損害的進(jìn)展；減少合并癥；提高生存率、生活質(zhì)量；促進(jìn)患者回

歸社會生活。

（1）治療原則根據(jù)慢性腎衰竭不同的階段，選擇不同的防治策略。

（2）營養(yǎng)治療其核心為低蛋白飲食：①低蛋白飲食可以減少蛋白尿排泄，

延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展；②改善蛋白質(zhì)代謝，減輕氮質(zhì)血癥；③改善代謝性酸

中毒；④減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；⑤提高脂酶活性，改善脂代謝；⑥減

輕繼發(fā)性甲旁亢。

1、飲食治療：

a非透析者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食非DN,慢性腎臟病1、2期0.8g/kg?d；第3期

0.6g/kg?d；第4期0.4g/kg-doDN一旦進(jìn)入臨床腎病期1、2期0.8g/kg?d；

GRF下降后減至0.6g/kg?d；以動物蛋白為主。透析者1.0"1.2g/kg?d

b足夠的熱量125.5kJ/kg?d?？蓽p少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解消耗。以碳水化合物為

主。

c豐富的B族維生素，維生素C,葉酸、鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)；

d控制鈉、鉀、水份的攝入。

17分鐘

2、必需氨基酸療法和a-酮酸療法5~15g/d?？蓽p少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，促進(jìn)蛋白

質(zhì)的合成，防止負(fù)氮平衡；同時降低血BUN水平，改善尿毒癥癥狀。

（四）并發(fā)癥的治療

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的治療

（1）鈉水平衡失調(diào)的治療

（2）高鉀血癥的處理

a.限制鉀的攝入；

b.增加鉀的排泄：利尿劑、吸附劑；

c.停用藥物:螺內(nèi)酯，ACEI；

d.糾正酸中毒；

e.當(dāng)血鉀大于6.5mmol/L時，需以下緊急處理：

10%葡萄糖酸鈣20ml,稀釋緩慢靜注；

5%碳酸氫鈉100ml靜滴；

50%葡萄糖溶液50T00ml+普通胰島素6T2u,靜滴。

經(jīng)上述處理，應(yīng)緊急血液透析。

(3)代謝性酸中毒的治療

輕度酸中毒者，口服小蘇打片l-2gtid；

HC03〈13.5mmol/L時，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿；同時靜

注10%葡萄糖酸鈣10ml防止發(fā)生低鈣抽搐。

(4)鈣磷平衡失調(diào)和