徐開麗血液凈化治療

連續(xù)性血液凈化及其護(hù)理

ContinuousBloodPurificationAndNursing血液凈化治療血液凈化的概念血液凈化基本原理血液凈化護(hù)理注意事項(xiàng)概述1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領(lǐng)域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用，衍生出一系列CRRT技術(shù)，提高ARF的療效。概述后擴(kuò)展至各種常見危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值。2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一。連續(xù)性血液凈化命名發(fā)展※CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈濾過

※CRRT連續(xù)性腎臟替代治療

※CBP連續(xù)性血液凈化※ECT體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)血液凈化的概念血液凈化技術(shù)是以緩慢的血液流速和（或）透析液流速，通過彌散、對(duì)流、吸附，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法。血液凈化CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)。CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。

CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”血液凈化常用模式123血液濾過血液透析濾過血液透析通過彌散的方式超濾脫水、清除尿素氮和肌酐模仿腎小球?yàn)V過原理，通過對(duì)流清除水分和有毒物質(zhì)通過彌散與對(duì)流相結(jié)合，清除中分子和小分子物質(zhì)血液凈化常用模式456血漿置換連續(xù)血液凈化

血液灌流免疫吸附通過吸附清除毒物達(dá)到凈化的目的通過分離血漿，清除血漿中毒素、炎性介質(zhì)、非可析性藥物及其他異常物質(zhì)，并補(bǔ)充等量新鮮血漿或替代品持續(xù)、緩慢清除體內(nèi)溶質(zhì)和過多水分，包括CV(A)VH、CV(A)VHD、CV(A)VHDF等CBP治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)(MW<300)尿素氮、肌酐、氨基酸彌散（CVVHD）

對(duì)流（CVVH）中分子溶質(zhì)(MW500～5000)vitB12、萬古霉素對(duì)流小分子蛋白(MW5000～50000)炎性介質(zhì)對(duì)流吸附大分子蛋白(MW>50000)白蛋白對(duì)流各種凈化技術(shù)對(duì)炎癥因子的清除范圍血液透析原理---彌散血液透析時(shí)影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：1、溶質(zhì)的濃度梯度2、透析膜的物理特性3、溶質(zhì)分子特性4、血流量和透析液流量5、血漿蛋白血液濾過原理---對(duì)流溶質(zhì)隨著水的跨膜移動(dòng)同時(shí)被帶出膜外，借助透析器膜內(nèi)血液的跨膜壓（正壓）及透析器膜外設(shè)定的相反方向的壓力（負(fù)壓），將體內(nèi)的水分通過跨膜拉出，與此同時(shí)血液內(nèi)的毒素也被帶出來。適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病腎臟疾病急慢性腎衰慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）少尿患者而又要大量補(bǔ)液時(shí)酸堿及電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒管道護(hù)理（一）：靜脈導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)格無菌操作下配合醫(yī)生置管。治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。每天換藥，防止感染。煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。管道護(hù)理（二）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機(jī)。防止管路受壓、扭曲、打折。遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血。給予患者合適的體位。給予適當(dāng)?shù)难魉?50—250ml/min，過低容易引起凝血。液體的管理置換液的配置：嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用。液體平衡管理：CBP中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著“極大的潛在危險(xiǎn)”。有報(bào)道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因?yàn)槿萘砍?fù)荷，因此液體平衡的管理是至關(guān)重要的。嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化體溫的監(jiān)測(cè)：病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器BM25儀器有加熱盤，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化血壓的監(jiān)測(cè)：在CBP治療一開始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定。

另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3—5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，5-10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。心理護(hù)理對(duì)清醒患者進(jìn)行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項(xiàng)。同時(shí)舉同樣的疾病行此項(xiàng)治療治愈的例子，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。加強(qiáng)基礎(chǔ)和生活護(hù)理每日常規(guī)給病人口腔會(huì)陰護(hù)理，床上溫水擦洗。機(jī)械通氣病人及時(shí)給予氣道濕化、拍痰，防止肺部感染。由于導(dǎo)管、血流速的因素，在治療期間翻身動(dòng)作要輕，避免管道受壓或扭曲。為防皮膚受壓，在治療前放置氣墊床，預(yù)防性使用褥瘡貼。同時(shí)加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。常見報(bào)警原因及處理空氣報(bào)警動(dòng)脈壓力報(bào)警濾器前壓力報(bào)警靜脈壓力高報(bào)警靜脈壓力低報(bào)警跨膜壓報(bào)警漏血報(bào)警平衡報(bào)警空氣報(bào)警原因和護(hù)理方法管路安裝不妥，各連接處不緊密靜脈壺液面過低，濾網(wǎng)漂浮靜脈壺內(nèi)有氣跑或雜質(zhì)血流量不足靜脈壺表面不光潔空氣報(bào)警原因和護(hù)理方法檢查管路安裝和各處連接調(diào)整液面及更換管路抽去氣泡或更換管路檢查血管通路，檢測(cè)血壓用酒精擦拭靜脈壺表面動(dòng)脈壓力報(bào)警原因和護(hù)理方法1.血流量不足2.動(dòng)脈管受壓扭曲3.患者低血容量狀態(tài)報(bào)警原因護(hù)理方法1.檢查血管通路2.解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3.監(jiān)測(cè)患者血壓靜脈壓力高報(bào)警原因和護(hù)理方法1.患者體位改變2.靜脈監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路之間管道受壓3.管路內(nèi)有血凝塊報(bào)警原因護(hù)理方法1.更換體位2.解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3.清除血凝塊或更換管路靜脈壓力低報(bào)警原因和護(hù)理方法管路斷開有裂縫濾器和靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓、扭曲血泵速度太慢或壓力報(bào)警太高壓力傳感器漏氣，保護(hù)罩堵塞靜脈壓力低報(bào)警和護(hù)理方法更換管路解除管路受壓、扭曲改變泵速，調(diào)節(jié)壓力報(bào)警限更換壓力傳感器跨膜壓報(bào)警原因和護(hù)理方法1.濾器凝血2.濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)3.設(shè)置超濾量過大4.血流量過低報(bào)警原因護(hù)理方法1.更換濾器2.解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)3.設(shè)置合適的超濾量4.提高血流流速漏血報(bào)警原因和護(hù)理方法原因：1.濾器破膜2.廢液壺光潔不夠，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液混濁護(hù)理方法：1.更換濾器2.用酒精擦拭壺面及探測(cè)器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿或更換管路平衡報(bào)警原因和護(hù)理方法1.置