急危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范

急危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范精

品PPT什么是護(hù)理文書?。護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符

號、圖表等資料的總稱。護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一

，

避免重復(fù)和矛盾?！瘛渌w溫單、

一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、

危重患者護(hù)理計劃單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點單、首次

入院評估單、住院患者自理能力評價表、入院患者風(fēng)險評估單、

住院患者健康教育實施評價表、住院患者入院告知書，還包括一

部分?？剖褂玫淖o(hù)理記錄單例如：疼痛評估護(hù)理記錄單、輸血記

錄單、血糖監(jiān)測記錄單、血液凈化護(hù)理記錄單、血運觀察記錄單

等。精

品PPT書寫要求常見問題及分析如何提高書寫質(zhì)量概述與背景目

錄ONTENTS020401精品PPT03危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患

者。指護(hù)士在護(hù)理活動中所記錄的文

字、符號等資料的總和。是護(hù)士根

據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)

理過程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，

是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重

要依據(jù)。

新護(hù)理文書書寫衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號文件《其于加3、

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]關(guān)于確定“優(yōu)質(zhì)護(hù)理那點聯(lián)系醫(yī)院及有關(guān)工竹

化護(hù)理文書書寫，推行4、

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]

關(guān)于《病例書寫基本護(hù)理文書HUUIWENSHU/書寫基水規(guī)冠SHUXIEJIBENGUIFAN主編◎凌云霞楊順秋■反映患者病情發(fā)展的動態(tài)變化

■■病情觀察、護(hù)理措施及效果的準(zhǔn)確記錄■■在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部傳達(dá)患者的重要信息■豆療文書|范

與管理用一、概述與背景■護(hù)理文書必備指導(dǎo)用書軍通煤科登生收狀精

品PPT·《醫(yī)療事故處理條例》國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實施。·

《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實施?！ぁ吨腥A人民共和國民事訴訟法》)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》·

證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆

錄等?！?/p>

在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬

于書證。·與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)·《中華人民共和國民事訴訟法》背景國家主席公布，1991年4月9日施行。精

品PPT·第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料?！?/p>

第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！ぁ夺t(yī)療事故處理條例》·第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、

化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、

_病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！恫v書寫

基本規(guī)范》·

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整?！?第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時

內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！?/p>

第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?！?/p>

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。精

品PPT背景·《醫(yī)療事故處理條例》1

范2③4、危重患者護(hù)理記錄—適用

圍有下列情況之一：2、書寫原則：客觀性原則真實性原則我院的具體要求是一

1

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施入住監(jiān)護(hù)室的患者特級護(hù)理患者)特色性原則一致性原則二、

書寫的具體要求精品PPT1、醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭撸枳o(hù)理計劃，且護(hù)理措施落實到位：(1)護(hù)理計劃由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情制定，護(hù)士長或資深

護(hù)士需根據(jù)病情對護(hù)理計劃進(jìn)行審核，及時修改或補充，并簽字。(2)各班護(hù)士根據(jù)護(hù)理計劃嚴(yán)格落實各項護(hù)理措施。如病情發(fā)生變化時，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補充護(hù)理計劃。護(hù)理計劃單至少每周評估一次，停病危醫(yī)囑時再次評估，病情變化隨時評估。搶救患

者在搶救成功后6小時內(nèi)建立，如不成功則不建立護(hù)理計劃單。2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病?！闭?，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理等，并根據(jù)?？谱o(hù)理特點做好相關(guān)的記錄，體現(xiàn)時效性，做什么記什么。原則按照醫(yī)囑的具體

要求(病危每4小時記錄一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00,病重每班至少記錄一次，7:00-15:00-23:00),病情發(fā)生變化時隨時記錄。包括生命體征、意識狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施、特殊檢查、治療及護(hù)理。精品PPT我院要求：轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出

記錄”和“轉(zhuǎn)入記

錄”。患者轉(zhuǎn)入或

轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)根據(jù)

患者病情及轉(zhuǎn)科原

因做好病情小結(jié)記

錄在護(hù)理記錄單上。

同時一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人交接單。04死亡護(hù)理記錄必須

準(zhǔn)確記錄患者死亡

的具體時間，精確

到分鐘，并與醫(yī)療

記錄保持一致。應(yīng)

重點記錄搶救時間、

搶救經(jīng)過及死亡時

間。搶救記錄應(yīng)在搶救

結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)

實補記。手術(shù)患者的護(hù)理記

錄要求。我院要求：05

06精

品PPT03詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；

搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療(藥名、劑量)、

氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。要求：對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時間；搶救結(jié)束后，務(wù)

必準(zhǔn)確記錄停止搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作

結(jié)束后6小時內(nèi)及時書寫并補全護(hù)理記錄。精

品PPT搶救記錄的書寫內(nèi)容：我院要求：(1)術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特

殊病情變化等；(2)術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況；①局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時隨時記錄；②靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個班次病情變化，并做好相關(guān)記

錄(白班15:00、夜班23:00),病情發(fā)生變化時隨時記錄；手術(shù)患者的護(hù)理記錄：我院要求：精

品PPT③硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫：a.術(shù)后前6小時應(yīng)每小時測量并記錄生命體征一次，6小時后可改為每2小時測量并記錄生命

體征一次，直至觀察術(shù)后24小時后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征；同時注意觀察患者意識狀態(tài)。b.如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)記錄；c.觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄；d.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量e.病情發(fā)生變化時隨時記錄；注：

b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。

(7:00-15:00-23:00記錄)精

品PPT我院要求：可網(wǎng)B

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能料：上圖S正角彈：應(yīng)無一新極

血細(xì)口可壓達(dá)崗權(quán)于工或節(jié)節(jié)

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危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求?？谱o(hù)理生活護(hù)理飲食、出入液量體溫、脈搏、

呼吸、血壓、

神志、瞳孔醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況臨床表現(xiàn)和檢

查情況具體觀察要點：A體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無

發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效

果、在班時間體溫波動范圍等C呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律：

呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼

吸還是淺表呼吸，有無呼吸

急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常

規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，

并作好記錄生命體征觀察與記錄。D血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等B脈搏：記錄脈率、搏動的強弱、節(jié)律等危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求(一)精

品PPT察與記錄

飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等

疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有

睡眠：

時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等

精

品PPT

病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡

瞳孔：

應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度

神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚

精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等。癥狀和體征觀臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動

的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的

描述和數(shù)據(jù)記載危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求(二)

無放射，疼痛時的姿勢、臥位等眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與記錄)厥、譫妄等護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做

的事實記錄下來護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施

就應(yīng)有效果評價?；颊哂挟惓０Y狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼

續(xù)觀察”,觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。藥物過敏試驗陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時描述皮試陽性的程度。精品PPT醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用

藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的

記錄危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求(三)飲食、出入液量的記錄3對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃

腸道疾病、大面積燒傷、休克以及

大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：

攝入量：包

括飲水量、食物中的含水量、輸液、

輸血量以及藥物等，患者的飲水容

器固定并測定容量，以便準(zhǔn)備記

錄;排出量：包括大小便、嘔吐

物、抽出物(胸腹水)、引流液以及

痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除

大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。如口腔護(hù)理、皮

膚、頭發(fā)護(hù)理是否

定時進(jìn)行，口腔黏

膜、受壓部位皮膚

有否損傷、潰爛、

壓紅(皮膚的動態(tài)

評估)等記錄如氣管切開，各

種引流管的護(hù)理

情況，引流效果，

引流物性狀、色

澤、量等記錄危重患者護(hù)理記錄一內(nèi)容要求(四)?？谱o(hù)理12生活護(hù)理精品PPT科室應(yīng)成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，

每日，每周，每月進(jìn)行護(hù)理文書

質(zhì)量質(zhì)控檢查，同時對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析整改，并達(dá)到持續(xù)改

進(jìn)的效果。本次學(xué)習(xí)我們通過幾份典型

案例與大家一同探討護(hù)理文書書

寫過程中的常見問題及整改措施。三、常見問題及分析精

品PPT患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替

，HR60~65

次/分，血壓150/90mmHg,Sa0298%,查患者人工氣

管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml,

以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)

境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。案

例

一精

品PPT01入院記錄點評：>遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)。>入院時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時間不一致?>遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml,

以30

ml/分靜點?案

例

一精

品PPT01某男、58歲、右上中肺切除術(shù)，因病人肥胖(體重95kg)及其它疾病，術(shù)后發(fā)生肺功能代償不全等并發(fā)癥，于術(shù)后第

三天20:15行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，給純氧，動脈血

氧飽和度(SaO2)

維持在97%～98%家屬認(rèn)為是呼吸機(jī)漏氣造成病人死亡要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失23:55值班護(hù)士為避免搶救與換氧沖突，在氧氣瓶內(nèi)壓力尚余10kg

時，即提前換氧，換氧后呼吸機(jī)空壓機(jī)排氣，并不影響

供氧，并很快調(diào)整到位。00:15

SaO2降至89%,病人病情惡化，搶救無效死亡。精

品PPT案

例

二本案患者系多種并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡。家屬認(rèn)為是換氧后呼吸機(jī)故障導(dǎo)致病人死亡，值班護(hù)士說“換氧前病人病情己發(fā)生變化，

Sa02

降至93%左右，正因為如此才提前換氧”,

但是特護(hù)記錄卻無此條記錄，換氧前

的最后一次記錄為23:40,當(dāng)時Sa02為96%,00:15

SaO2降至

89%,恰恰為患方的說法提供了依據(jù)即(23:55)換氧后導(dǎo)致病

情變化。【討論分析】精

品PPT產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評分標(biāo)準(zhǔn)被定為滿分。產(chǎn)婦連

續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時30分突然發(fā)

現(xiàn)男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家屬向院方控告該院當(dāng)班護(hù)士失職致嬰兒死亡，護(hù)士否認(rèn)自己有責(zé)任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。案

例

三精

品PPT(1)

前日晚10時-次日1時，巡視新生兒一切正常。(2)

1:15:

排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見異常。(3)

3:30:

巡視病房，更換尿布，

一切正常。(4)

4:30:

巡視，該新生兒正常。(5)

5:00

巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，

一切正常。(6)

5:30:

護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認(rèn)其已死亡。護(hù)士認(rèn)為男嬰是”新生兒猝死綜合癥”案

例

三檢查：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。提交護(hù)理記錄精品PPT【討論分析】尸檢：

室息固定尸斑的出現(xiàn)時間：死亡后4小時由此可見護(hù)士的護(hù)理記錄有虛構(gòu)該護(hù)士在事故發(fā)生前后的行為應(yīng)如何認(rèn)定?案

例

三精

品PPT對于該護(hù)士在事故發(fā)生后的行為應(yīng)如何認(rèn)定呢?《條例》第七條的規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管各種原始資料，這是

因為原始資料是病情發(fā)展的真實記錄；是認(rèn)證醫(yī)療

過失的重要依據(jù)”。該護(hù)士構(gòu)成了一種故意行為應(yīng)該得到更加嚴(yán)厲處罰案

例

三精

品PPT(1)、醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書

寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對

開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開

醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致

了內(nèi)容的不一致。(

2

)、習(xí)

慣

代

替

了

合

法

性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，

停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨

床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿

管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。(

3

)、

病

情

觀

察

不

嚴(yán)

密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對

患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一

致。護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析☆

精

品PPT

護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析(5)、責(zé)任心不強(4)、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。(6)、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，

不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對

病人實施護(hù)理的情況。個別護(hù)士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)

精神和慎獨態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)

責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。精

品PPTO轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識O護(hù)士一定要清省地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重

要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。O

醫(yī)護(hù)之間多溝通O醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。

尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回

顧進(jìn)行補記。(1)

(2)

(3)護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施O

加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力精

品PPT03(4)

(5)O

加強對護(hù)理人員書寫能力的

O