急性缺血性腦卒中

急性(Xing)缺血性(Xing)腦卒中規(guī)范化診療第一頁，共七十八頁。概(Gai)述急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）：各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4）:246-257.［2］倪金迪,李響,劉梅,等.腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防指南核心內(nèi)容(2014年AHA/ASA版)[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2015,23(2):168-174.第二頁，共七十八頁。［3］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性(Xing)缺血性(Xing)腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4）:246-257.第三頁，共七十八頁。腦血管病在全球居死因第二位，在中國近年已躍升為首位死因腦卒中年發(fā)病率(Lv)

120－180/10萬年死亡率60－120/10萬殘障率75％［4］國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會，中國腦卒中防治報告（2015）[R].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.流行病學(xué)第四頁，共七十八頁。診療流(Liu)程內(nèi)容急診室處理救治原則院前處理第五頁，共七十八頁。

院前卒中識別若患者突然出現(xiàn)以下情況：①一側(cè)肢體(Ti)（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。應(yīng)盡快聯(lián)系急救中心一、院前處理《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》第六頁，共七十八頁。盡早識別疑似腦卒中患者，現(xiàn)場進行簡要評估和必要急救處理，盡快將患者送到附近有條件的醫(yī)院進一步診治（I級推薦，c級證據(jù))）《2017中國缺血性腦卒中急性期診(Zhen)療指導(dǎo)規(guī)范》第七頁，共七十八頁。一、建立腦卒中診治快速(Su)通道二、病情評估（一）病史和體征（二）腦及其血管檢查（三）實驗室檢查三、診斷和病因分型（一）診斷

（二）病因分型二、急診處理《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第八頁，共七十八頁。急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要。目前美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭取在60分鐘內(nèi)完成；我國急性缺血性腦卒中診治指南也推薦對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達(Da)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定。一、建立腦卒中診治快速通道《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第九頁，共七十八頁。診斷和評估步(Bu)驟是否適合溶栓治療？缺血性？出血性？是否為腦卒中？排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變盡快進行頭顱影像學(xué)（CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中發(fā)病時間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證《2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》第十頁，共七十八頁。（一）病史和體征1、病史采集：包括①癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；②近期患病史；③既(Ji)往病史；④近期用藥史。詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要2、體格檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3、量表評估疾病嚴重程度：二、病情評估《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第十一頁，共七十八頁。常用量表有：(1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995）(2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）—目前國際上最常用量表(3）斯堪的(De)納維亞卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第十二頁，共七十八頁。（1）中國腦卒中患(Huan)者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(1995）：評估急性缺血性卒中患者的病情嚴重度。包括8個維度，分別是意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力?？偡譃?5分,分為輕型（0~15分）、中型（16~30分）、重型（31~45分）。對預(yù)后的預(yù)測不如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）全面第十三頁，共七十八頁。（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）目前國際上最常(Chang)用量表。評估腦卒中后的主要臨床表現(xiàn)——滿分為42分

0~1分正?；蚪跽?；1~4分輕度卒中/小卒中；5~15分中度卒中；15~20分中-重度卒中；21~42分重度卒中?；€評估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢復(fù)良好；每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。

第十四頁，共七十八頁。神內(nèi)常用其他相關(guān)(Guan)量表1、Glasgow昏迷評分（GCS）：分數(shù)越低則意識障礙越重滿分為15分，表示意識清楚，預(yù)后最好；12~14分為輕度意識障礙；9~11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；8分或以上恢復(fù)機會大；3-5分潛在死亡危險

；最小得分3分，預(yù)后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射2、日常生活能力Barthel指數(shù)（BI）：得分越高，獨立性越好第十五頁，共七十八頁。（二）腦及其血管檢查1、腦部檢查（1）平掃CT：急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)(Shu)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第十六頁，共七十八頁。（3）磁共振成像MRI:識別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT；彌散加權(quán)成像DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)(Fa)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)(Fa)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準MRI更敏感。

MRI可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限?！?017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第十七頁，共七十八頁。半暗區(qū)：急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊(Bian)緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)。第十八頁，共七十八頁。2、腦血管檢查：常用檢查包括頸動脈(Mai)超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD）、磁共振腦血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和數(shù)字減影血管造影(DSA）等。其中DSA：準確性最高，是腦血管病變診斷的金標(biāo)準，但缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第十九頁，共七十八頁。（三）實驗(Yan)室檢查對疑似卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：1、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；2、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；3、全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；4、凝血酶原時間(PT）/國際標(biāo)準化比率(INR）和活化部分凝血活酶時間(APTT）；⑥氧飽和度?！?017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第二十頁，共七十八頁。三、診斷(Duan)和病因分型（一）診斷①急性起?、诰衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損③癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影象學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）④排除非血管性病因⑤腦CT/MRI排除腦出血《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》第二十一頁，共七十八頁。對急性缺血性腦卒中患者進行(Xing)病因/發(fā)病機制分型有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗(TOAST）病因/發(fā)病機制分型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型二、病因分型《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第二十二頁，共七十八頁。缺血性(Xing)卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中第二十三頁，共七十八頁。目前國際上基于病因?qū)W的其(Qi)他分型第二十四頁，共七十八頁。根據(jù)臨床表(Biao)現(xiàn)分型牛津郡社區(qū)卒中計劃（oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）分型——依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位完全前循環(huán)梗塞（TACI）部分前循環(huán)梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循環(huán)梗塞（POCI）第二十五頁，共七十八頁。治療原(Yuan)則一般處理?？铺幚砑毙云诓l(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級預(yù)防《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第二十六頁，共七十八頁。吸(Xi)氧與呼吸(Xi)支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持一般處理一、一般處理《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第二十七頁，共七十八頁。血壓(Ya)控制第二十八頁，共七十八頁。血糖控(Kong)制(1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%?20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達到正常血糖?！?017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第二十九頁，共七十八頁。(1）建議對患者進行定期營養(yǎng)風(fēng)險評估；(2）有嗆咳吞咽困難者，行飲水試驗以評估吞咽功能；(3）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進食<飲水試驗>日本(Ben)學(xué)者洼田俊夫提出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3-5級營養(yǎng)支持第三十頁，共七十八頁。洼田飲(Yin)水試驗1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(中)能1次咽下，但有嗆咳4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下第三十一頁，共七十八頁。治療(Liao)及護理干預(yù)討論評估結(jié)果：3級：給予指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練4級：給予吞咽訓(xùn)練及指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練5級：留置胃管第三十二頁，共七十八頁。二(Er)、?？铺幚恚ㄒ唬┤芩ǎǘ┭軆?nèi)介入治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴容治療（七）擴張血管（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物（一）溶栓（二）血管內(nèi)介入治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴容治療（七）擴張血管（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物（九）神經(jīng)保護（十）其他療法（十一）中醫(yī)中藥《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第三十三頁，共七十八頁。溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激(Ji)活劑（rt-PA)和尿激酶（UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h

內(nèi)溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能（包括T、P、R、BP和意識狀態(tài)），需緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。（一）溶栓《2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》第三十四頁，共七十八頁。應(yīng)用rt-PA靜脈溶(Rong)栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h

內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（表2、表3）嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA

溶栓治療。(Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者?！?016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》第三十五頁，共七十八頁。第三十六頁，共七十八頁。注：rtPA:重組組織(Zhi)型纖溶酶原激活劑,表3同；INR：國際標(biāo)準化比率；APTT：活化部分凝血酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間第三十七頁，共七十八頁。注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標(biāo)(Biao)準化比率第三十八頁，共七十八頁。應(yīng)用尿激酶靜(Jing)脈溶栓如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h

內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。給藥方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min第三十九頁，共七十八頁。

靜脈溶(Rong)栓的監(jiān)護及處理第四十頁，共七十八頁。動(Dong)脈溶栓目前尚缺乏動脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研究結(jié)果，動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，并不減少死亡率。動脈溶栓越早，效果越好；動脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進行。適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)容，發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者《2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第四十一頁，共七十八頁。藥物用法(Fa)用量：動脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑量不超過22mg，注射速度通常為1mg/min，或采用脈沖注射的方法；尿激酶的最高劑量一般不超過60萬單位?！?017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第四十二頁，共七十八頁。(二）血管內(nèi)介入(Ru)治療包括動脈溶栓(詳見前述）、機械取栓、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。近年來國際大型臨床研究證實血管內(nèi)取栓治療急性大動脈閉塞的有效性與安全性。國內(nèi)外指南仍強調(diào)靜脈溶栓的重要性，推薦靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療，血管內(nèi)介入治療需在有條件且圍手術(shù)期并發(fā)癥低的醫(yī)院進行。第四十三頁，共七十八頁。(三）抗血(Xue)小板治療1.不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150?300mg/d,急性期后可改為預(yù)防劑量(50?300mg/d）。2.發(fā)病在24小時內(nèi)的輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，但應(yīng)嚴格觀察出血風(fēng)險。(3)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后開始使用?！?017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》第四十四頁，共七十八頁。(4)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（5）對缺血性(Xing)卒中再發(fā)的或高?；颊呷鐭o高出血風(fēng)險，缺血性(Xing)卒中或TIA后的第1個月內(nèi)，阿司匹林75mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150~300mg/d，急性期后阿司匹林林

75~150mg/d?！?017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》《2013抗血小板治療中國專家共識》第四十五頁，共七十八頁。（四）抗凝(Ning)治療(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》第四十六頁，共七十八頁。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步(Bu)研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。TOST分型中《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》第四十七頁，共七十八頁。（五(Wu)）降纖治療對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。目前國內(nèi)使用的降纖藥物有降纖酶和巴曲酶，其它降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》第四十八頁，共七十八頁。巴(Ba)曲酶【用法用量】成人首次劑量通常為10BU，維持量可視病人情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點滴1小時以上。下列情況首次使用量應(yīng)為20BU，以后維持量可減為5BU：1、給藥前血纖維蛋白原濃度達400mg/dl以上時。2、急性腦梗死患者，首次劑量為10BU，另二次各為5BU，隔日一次，共三次。使用前用250ml生理鹽水稀釋，靜脈點滴1小時以上。第四十九頁，共七十八頁。此后應(yīng)(Ying)有其他治療腦梗死藥物繼續(xù)治療。通常療程為一周，必要時可增至3周；慢性治療可增至6周，但在延長期間內(nèi)每次用量減至

5BU隔日點滴。第五十頁，共七十八頁。（六）擴容(Rong)治療對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死(又稱邊緣帶梗死，指的是發(fā)生在兩個動脈供血區(qū)域交界處的梗死)可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦用擴容治療?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》第五十一頁，共七十八頁。（七(Qi)）擴張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》第五十二頁，共七十八頁。（八）其他改善腦血循環(huán)的藥(Yao)物在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗研究結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞或人尿激肽原酶一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。第五十三頁，共七十八頁。丁(Ding)苯酞軟膠囊<用法用量>空腹口服，一次兩粒（0.2g）一日三次，二十天為一療程。<禁忌>下列患者禁用：

1、對本品或芹菜過敏者禁用。

2、有嚴重出血傾向者禁用。<注意>1、餐后服用影響藥物吸收，建議餐前服用。

2、肝、腎功能嚴重受損者慎用。

3、用藥過程中需注意肝功變化。

4、因本品缺乏出血性腦卒中臨床研究數(shù)據(jù)，故不推薦出血性腦卒中患者使用。

5、有精神癥狀者慎用。第五十四頁，共七十八頁。人尿激肽(Tai)原酶<注射用尤瑞克林>本品主要成份及其化學(xué)名稱為人尿激肽原酶，系從新鮮人尿中提取精制的一種由238個氨基酸組成的糖蛋白。<用法用量>應(yīng)在起病48小時內(nèi)開始用藥。每次0.15PNA單位,溶于50ml或100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘，每日1次，3周為一療程。<注意事項>第五十五頁，共七十八頁。1.有藥物過敏史或者過敏體質(zhì)者慎用。2.有個別病例可能對尤瑞克林反應(yīng)特別敏感，發(fā)生血壓急劇下降。故在應(yīng)用本品時需密切觀察血壓，藥物滴注速度不能過快，特別在開始注射的15分鐘(Zhong)內(nèi)應(yīng)緩慢，整個滴注應(yīng)控制在30分鐘左右滴完。如果病人在用藥過程中出現(xiàn)血壓明顯下降，應(yīng)立即停止給予本品，進行升壓處理。<注意事項>第五十六頁，共七十八頁。3.本品與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(如卡托普利、賴諾普利等)藥物存在協(xié)同降壓作用，應(yīng)禁止聯(lián)合使用。

4.使用時需注意，本品溶解后應(yīng)立(Li)即使用。<注意事項>第五十七頁，共七十八頁。（九）神經(jīng)保(Bao)護隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉、胞二磷膽堿腦活素能夠改善預(yù)后，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用；他汀藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外還具有神經(jīng)保護等作用，缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者可繼續(xù)使用他汀治療。第五十八頁，共七十八頁。依達拉(La)奉<用法用量>一次30mg，每日兩次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，一個療程為14天以內(nèi)。盡可能在發(fā)病后24小時內(nèi)開始給藥。<禁忌>1、重度腎功能衰竭的患者（有致腎功能衰竭加重的可能）2、既往對本品有過敏史的患者。第五十九頁，共七十八頁。<孕婦用藥>1、孕婦或有妊娠可能的婦女禁用本品（尚不能確定關(guān)(Guan)于妊娠期給藥的安全性）。2、哺乳期的婦女禁用。必須應(yīng)用時，在給予本藥期間應(yīng)停止哺乳.<兒童用藥>兒童不應(yīng)使用本品（因沒有使用經(jīng)驗，尚不能確定兒童用藥的安全性）<老年用藥>因老年生理機能低下，出現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)時應(yīng)停止給藥并適當(dāng)處理。一般而言，高齡患者（80歲以上）應(yīng)慎用。<特殊人群>第六十頁，共七十八頁。1、與先鋒唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉等抗生素合用時，有致腎功能衰竭加重的可能，因此合并用藥時需進行多次腎功能檢測等觀察。2、本品原則上必須用生理鹽水稀釋（與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低）。3、不可和高能量輸液、氨基酸制劑混合或由同一通道靜滴（混合后可致依達拉奉的濃度降低）。4、勿與抗癲癇藥（地西泮、苯妥英鈉等）混合（產(chǎn)(Chan)生混濁）。5、勿與坎利酸鉀混合（產(chǎn)生混濁）。<相互作用>第六十一頁，共七十八頁。<注(Zhu)意事項>1、輕、中度腎功能損害的患者慎用（有致腎功能衰竭加重的可能）。2、肝功能損害患者慎用（有致肝功能損害加重的可能）3、心臟疾病患者慎用（有致心臟病加重的可能，或可能伴見腎功能不全）。4、高齡患者慎用（已有多例死亡病例的報道）。因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此在本品給藥過程中應(yīng)進行多次腎功能檢測，同時在給藥結(jié)束后繼續(xù)密切觀察，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等癥狀的情況下，立即停止給藥，進行適當(dāng)處理。第六十二頁，共七十八頁。（十）其(Qi)他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。第六十三頁，共七十八頁。（十一(Yi)）中醫(yī)中藥結(jié)合腦梗死西醫(yī)病理學(xué)改變，中西醫(yī)結(jié)合的理論提示血瘀證的存在，采用活血化瘀方藥治療腦梗死已被臨床廣泛應(yīng)用。銀杏葉制劑可清除機體內(nèi)過多的自由基抗血小板凝集改善腦循環(huán)等作用現(xiàn)代藥理證實：疏血通注射液的有效成分主要為水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促進纖溶系統(tǒng)、抗血小板聚集、改善側(cè)支循環(huán)、抗炎、腦保護等作用?！吨袊毙匀毖阅X卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》第六十四頁，共七十八頁。三、急性期(Qi)并發(fā)癥的處理(一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高(二）梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化）(三）癲癇(四）肺炎(五）排尿障礙與尿路感染(六）深靜脈血栓形成和肺栓塞第六十五頁，共七十八頁。(一）腦水腫(Zhong)與顱內(nèi)壓增高1.避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等2.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度。3.可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必要時也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意藥物副作用，使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇；使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，第六十六頁，共七十八頁。評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝(Gan)硬化等患者慎用。4.對積極藥物治療后病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，根據(jù)患者的年齡、病情，與家屬充分溝通權(quán)衡利弊后決定是否手術(shù)，可選擇去骨瓣減壓術(shù)和/或腦室引流術(shù)。第六十七頁，共七十八頁。(二）梗死后出(Chu)血(出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物。對于口服抗凝藥物(華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和/或凝血酶原復(fù)合物；對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療；對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。第六十八頁，共七十八頁。2.梗死性出血后開始抗凝和抗血小板治療的時間：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d?數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較(Jiao)低或全身情況較(Jiao)