子宮內膜癌診療規(guī)范

子宮內膜癌診療規(guī)范子宮內膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢。本病多發(fā)生于絕經后或更年期婦女，少數(shù)可發(fā)生在40歲以下年輕婦女。【診斷標準】（一）病史1．月經紊亂史，特別是子宮內膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史等。2．合并肥胖、高血壓病、糖尿病及不孕不育史。（二）臨床表現(xiàn)1．陰道流血：絕經后陰道流血，圍絕經期不規(guī)則陰道流血，4JD歲以下婦女經期延長或月經紊亂：2．陰道異常排液：呈漿液性或血水樣。3．晚期時因癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經而引起下腹及腰骶部疼痛。4．婦科檢查：早期患者可無異常發(fā)現(xiàn)，稍晚期則子宮增大，有的可捫及轉移結節(jié)或腫塊。（三）輔助檢查1．細胞學檢查：采用宮頸外口及后穹隆涂片，或宮頸內、外口涂片及后穹隆涂片作細胞學檢查，可能提高陽性率。2．B超或陰道超聲輔以彩色多普勒超聲檢查：了解子宮大小，宮腔內有無占位性病變、子宮內膜厚度、肌層浸潤深度，以協(xié)助診斷。3．分段刮宮：是確診本病的主要依據(jù)。先刮頸管，用探針探測宮腔，繼之刮宮腔，刮出物分別裝瓶固定送病理檢查。若刮取之組織量多且呈豆渣樣，內膜癌可能性極大，應立即停止搔刮，以防子宮穿孔或癌灶擴散。4．宮腔鏡檢查：直視下明確宮腔內病變部位、范圍，可疑部位作活組織檢查，有助于發(fā)現(xiàn)較小的和早期病變。5．宮腔內活體組織病理學檢查：是確診本病的依據(jù)。（四）臨床分期采用1988年FIGO子宮內膜癌的手術一病理。未手術者則采用1971年臨床分期。子宮內膜癌的臨床分期（FIGO，1971）Ⅰ期癌局限于宮體Ⅰa期宮腔長度≤8cmⅠb期宮腔長度﹥8cm根據(jù)組織學分類，Ⅰa及Ⅰb期又分為4個亞期：G1高度分化腺癌G2中度分化腺癌G3未分化癌G4未定級Ⅱ期癌已侵犯宮頸Ⅲ期癌擴散至子宮以外，但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸粘膜Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱Ⅳb期癌有遠處轉移子宮內膜癌的手術分期（FlGO，1988）Ⅰ期Ⅰa期G123癌局限在子宮內膜Ⅰb期G123侵犯肌層≤1/2Ⅰc期G123侵犯肌層﹥l/2Ⅱ期Ⅱa期G123累及宮頸粘膜腺體Ⅱb期G123侵犯宮頸間質Ⅲ期Ⅲa期G123癌侵犯漿膜和（或）附件，和（或）腹腔細胞學檢查陽性Ⅲb期G123陰道轉移Ⅲc期G123盆腔和（或）主動脈旁淋巴結轉移Ⅳ期Ⅳa期G123癌侵犯膀胱和（或）直腸粘膜Ⅳb期G123遠處轉移，包括腹腔內和（或）腹股溝淋巴結轉移有關分期的規(guī)定說明：1．由于子宮內膜癌現(xiàn)已采用手術分期，以前使用的分段診刮區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再應用。2．少數(shù)患者先選用放療，仍采用FIGO（1982）的臨床分期，應予注明。3．肌層厚度應和癌浸潤肌層深度一并測量組織病理學分級：Gl非磷狀或非桑葚狀實性生長類型≤5%。G2非磷狀或非桑葚狀實性生長類型6%~50%。G3非磷狀或非桑葚狀實性生長類型﹥50%．。病理分級的注意事項：（1）核呈明顯的不典型性，分級上應提高一級。（2）對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌核的分級更重要。（3）有鱗化的腺癌按腺體成分的核分級來定。（五）鑒別診斷1．圍絕經期功血癥狀、體征與子宮內膜癌相似，分段刮宮病理學檢查可確診。2．老年性陰道炎為血性白帶，陰道壁充血，可見粘膜下出血點。有時與子宮內膜癌并存，應予以注意。3．子宮內膜炎、宮腔積膿擴宮后可見膿液流出，B超可協(xié)助診斷，應注意內膜癌合并積膿。4．子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉分段刮宮，子宮鏡及病理檢查可鑒別。5．子宮肌瘤、子宮肉瘤、輸卵管癌B超，刮宮病理檢查協(xié)助診斷?！局委熢瓌t】根據(jù)有無侵肌、宮頸管有無累及、組織類型及分化、患者個體情況決定治療方案。可用手術、放療、化療及激素藥物等綜合治療。（一）手術治療這是首選治療方法。凡手術治療者均應送腹腔沖洗液或腹水作細胞學檢查。進入腹腔后，先注入200ml生理鹽水沖洗盆、腹腔，然后吸出沖洗液找惡性細胞。繼之再探查盆、腹腔及腹膜后淋巴結。1．筋膜外子宮切除或子宮次廣泛切除術及雙側附件切除術適合于Ⅰa、Ⅰb期，癌細胞分化程度為l級或2級者；若Ⅰa、Ⅰb期病例癌細胞分化程度3級、病理組織學類型較惡性者（漿液乳頭狀癌、透明細胞癌、鱗腺癌）、Ⅰc期病例，應同時行盆腔、腹主動脈旁淋巴結活檢或切除。2．子宮廣泛切除術及雙側附件切除和盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術適用于Ⅱ期患者。（二）放射治療1．癌細胞分化差的Ⅰ、Ⅱ期患者，宮旁有浸潤者，可先行術前放療。術前放療常用腔內放療，根據(jù)不同情況可給A點、F點劑量3000～4000Gy/3～4周，放療結束后2周手術。2．癌細胞分化差者，深肌層浸潤者，宮頸已浸潤者，盆腔有轉移灶，血管淋巴管內有癌栓，腹膜后淋巴結轉移者，術后應補充放射治療。3．不宜手術的Ⅰ～Ⅱ期病例，可單行放射治療。（三）藥物治療1．激素治療不宜手術或放療或治療后復發(fā)等的晚期患者考慮首選激素治療，另外年輕Ⅰa期患者，要求保留生育功能者，也可考慮慎重應用。常用藥物為：（1）17-羥己酸孕酮500mg，肌注，每日1次，連續(xù)用6～8周后，改為250mg，肌注，每日1次；或500rag次/周，肌注；（2）醋酸甲孕酮（progesteroneacetate）即安宮黃體酮每日100mg～